开腹顺逆性胆囊切除术364例疗效分析
【摘要】 目的 探讨胆囊切除术中防止手术死亡、胆管损伤和术后并发症的最佳术式。
方法 回顾性分析1983年9月～2004年2月间共连续施行各种疾病的顺逆性胆囊切除术364例。
结果 全组无手术死亡、胆道损伤和术后并发症。
结论 该术式可能是各种胆囊切除术中手术并发症发生率最低的术式。
【关键词】 开腹 顺逆性胆囊切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2005)02-0145-02
为防止严重胆道损伤，我院外科在未开展腹腔镜胆囊切除术之前的1983年9月～2000年2月间，开腹行顺逆性胆囊切除术364例，结果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组364例，男156例，女208例，其中单纯性胆囊切除术361例，胆囊癌根治切除术3例。年龄18～84岁，平均43.5岁。全组病例均施行传统顺逆结合法胆囊切除术。
1.2 手术方式 全组病例均施行传统胆囊切除术顺逆结合法，与杨甲梅报道相似 [1] ，步骤如下:(1)手术床头抬高15°，床身左倾斜5°。(2)瘦者取右上腹肌切口，肥胖者取右肋缘下斜切口，长约10cm，电凝止血。(3)用3块盐水纱布垫将腹内脏器隔开;右手伸入肝与膈肌间隙探查肝脏并使空气进入膈下间隙，再在肝上外侧塞入2块盐水棉垫，以使肝脏向下移位，以利胆囊显露和手术操作。(4)探查胆囊周围，分离胆囊周围粘连，如急性胆囊炎或胆囊积液、胆囊明显增大者，在胆囊底部用15号粗针穿刺减压，再用组织钳钳夹穿刺口并作牵引。(5)剪开胆囊颈部内前方腹膜，再沿胆囊颈内前向外后剪开腹膜返折，以直角钳在紧接胆囊颈的胆囊管上缘向后向下再向前绕过胆囊管，引一7号丝线套住胆囊管打一环结作为标志并阻断胆囊管，以防手术挤压时将胆囊内小结石挤入胆总管。(6)由胆囊管上方以直角钳紧贴胆囊管向后下穿出再翻向外上前方，挑出胆囊动脉1号丝线结扎，暂不离断。(7)组织钳钳夹牵引胆囊底，距肝1.0cm处电刀切开胆囊底及胆囊体两侧之浆肌层，再用组织钳钳夹肝侧浆肌层向上牵引，钝性分离浆肌层与黏膜层间疏松组织，电刀凝切离断浆肌层直至哈德曼袋。(8)以直角钳由胆囊管上方原切开腹膜处向外向上向前仔细分离，电刀凝切离断腹膜返折及胆囊颈浆肌层，直至胆囊完全游离。(9)轻轻提起胆囊仔细辨认原定之胆囊动脉是否进入胆囊壁、胆囊管有无异常，如无误靠胆囊侧切断胆囊动脉，近端1号丝线双重结扎。剪去原胆囊管套扎线，将胆囊管周围细小血管、神经剥离。放松胆囊牵拉，助手按压十二指肠拉直胆总管、肝总管，使胆囊管和胆总管呈直角状，再次辨认解剖关系，如无误，距胆总管0.5cm处离断胆囊管，距胆总管0.3cm处残端1号丝线结扎一道，贯穿缝扎一道，间断缝合切开之腹膜完成腹膜化。查无渗、出血，胆囊床无需关闭，可不放引流，关腹。
2 结果
364例病人手术经过顺利。术中发现胆管变异87例(23.9%)，其中胆囊管与肝总管平行41例，胆囊管左侧肝总管汇合20例，右副肝管12例，右肝管汇入胆囊管8例，双胆管3例，胆囊管缺如3例。本组无胆管损伤、胆漏并发症发生，手术平均失血量45ml，切口平均长度10.0cm，手术平均时间56.2min，术后平均住院81天。术中胆囊游离后发现原单环暂时套扎之胆囊管6例为胆总管，4例为右肝管。原结扎之胆囊动脉1例为肝右动脉。由于坚持胆囊管单环套扎、胆囊动脉结扎暂不离断，故有效地避免了损伤胆管和肝动脉的危险。
3 讨论
自1882年langenbuch首例胆囊切除成功以来，胆囊切除成为常规治疗胆囊疾病的手术。传统的胆囊切除术又分为二种术式:(1)逆行性胆囊切除术:从胆囊底部开始分离胆囊，最后切断结扎胆囊动脉和胆囊管，损伤胆管的机会少，但出血较多;(2)顺行性胆囊切除术:先解剖显露胆囊动脉和胆囊管并将其结扎切断，然后再将胆囊从胆囊床剥离下来，出血较少，但误伤胆管的机会较大，因为失去一次验证的机会。笔者采用顺逆结合方法胆囊切除术，综合了前两种术式的优点，避免了缺点，可靠地避免了胆管和肝动脉的误伤。目前除上述胆囊切除术外，又发展了4～7cm的小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术，而后者正方兴未艾。但不可否认，由于胆管解剖变异较多，关系比较复杂，故被认为可能是手术并发症相对较高的术式，手术误伤胆管造成严重后果时有发生。传统胆囊切除手术胆管损伤为0.06%～0.2% [3，4] ，而腹腔镜胆囊切除术胆管损伤率较高，易造成极不良后果 [4] 。因此，我们认为不能单纯强调或追求某一种术式，应根据病人情况、自身技术等条件和设备，慎重地选择术式。无论是小切口胆囊切除术还是腹腔镜胆囊切除术式，传统的胆囊切除术是最基本的，它是其它术式技术的基础，还是其它术式的备用术式(如其它术式遇到困难时)。因此要求手术者必须熟练掌握，怎样强调也不过分。笔者体会胆囊切除术各式中，顺逆结合法实用可靠，可能是手术并发症发生率最低的术式。
参考文献
1 杨甲梅.胆囊切除术式与胆管损伤.实用外科杂志，1999，19(8): 454-455.
2 李荣祥，李劲，周颖，等.大小切口及腹腔镜胆囊切除术对比分析.肝胆外科杂志，1998，6(2):111.
3 Russell MD，Wslsh Se D，Muttie MPH，et al.Bile duct junies1989-
1993.Arch Surg，1996，1316(8):382.
4 Roslyn JJ，Binns GS，Hughes EFX，et al.Open choleecysrctomy，acon- temporary analysis of42472patients.Ann Surg，1992，58(5):641.
作者单位:510410广东省广州市新市医院, 百拇医药(张树全 金莉莉)
方法 回顾性分析1983年9月～2004年2月间共连续施行各种疾病的顺逆性胆囊切除术364例。
结果 全组无手术死亡、胆道损伤和术后并发症。
结论 该术式可能是各种胆囊切除术中手术并发症发生率最低的术式。
【关键词】 开腹 顺逆性胆囊切除术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2005)02-0145-02
为防止严重胆道损伤，我院外科在未开展腹腔镜胆囊切除术之前的1983年9月～2000年2月间，开腹行顺逆性胆囊切除术364例，结果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组364例，男156例，女208例，其中单纯性胆囊切除术361例，胆囊癌根治切除术3例。年龄18～84岁，平均43.5岁。全组病例均施行传统顺逆结合法胆囊切除术。
1.2 手术方式 全组病例均施行传统胆囊切除术顺逆结合法，与杨甲梅报道相似 [1] ，步骤如下:(1)手术床头抬高15°，床身左倾斜5°。(2)瘦者取右上腹肌切口，肥胖者取右肋缘下斜切口，长约10cm，电凝止血。(3)用3块盐水纱布垫将腹内脏器隔开;右手伸入肝与膈肌间隙探查肝脏并使空气进入膈下间隙，再在肝上外侧塞入2块盐水棉垫，以使肝脏向下移位，以利胆囊显露和手术操作。(4)探查胆囊周围，分离胆囊周围粘连，如急性胆囊炎或胆囊积液、胆囊明显增大者，在胆囊底部用15号粗针穿刺减压，再用组织钳钳夹穿刺口并作牵引。(5)剪开胆囊颈部内前方腹膜，再沿胆囊颈内前向外后剪开腹膜返折，以直角钳在紧接胆囊颈的胆囊管上缘向后向下再向前绕过胆囊管，引一7号丝线套住胆囊管打一环结作为标志并阻断胆囊管，以防手术挤压时将胆囊内小结石挤入胆总管。(6)由胆囊管上方以直角钳紧贴胆囊管向后下穿出再翻向外上前方，挑出胆囊动脉1号丝线结扎，暂不离断。(7)组织钳钳夹牵引胆囊底，距肝1.0cm处电刀切开胆囊底及胆囊体两侧之浆肌层，再用组织钳钳夹肝侧浆肌层向上牵引，钝性分离浆肌层与黏膜层间疏松组织，电刀凝切离断浆肌层直至哈德曼袋。(8)以直角钳由胆囊管上方原切开腹膜处向外向上向前仔细分离，电刀凝切离断腹膜返折及胆囊颈浆肌层，直至胆囊完全游离。(9)轻轻提起胆囊仔细辨认原定之胆囊动脉是否进入胆囊壁、胆囊管有无异常，如无误靠胆囊侧切断胆囊动脉，近端1号丝线双重结扎。剪去原胆囊管套扎线，将胆囊管周围细小血管、神经剥离。放松胆囊牵拉，助手按压十二指肠拉直胆总管、肝总管，使胆囊管和胆总管呈直角状，再次辨认解剖关系，如无误，距胆总管0.5cm处离断胆囊管，距胆总管0.3cm处残端1号丝线结扎一道，贯穿缝扎一道，间断缝合切开之腹膜完成腹膜化。查无渗、出血，胆囊床无需关闭，可不放引流，关腹。
2 结果
364例病人手术经过顺利。术中发现胆管变异87例(23.9%)，其中胆囊管与肝总管平行41例，胆囊管左侧肝总管汇合20例，右副肝管12例，右肝管汇入胆囊管8例，双胆管3例，胆囊管缺如3例。本组无胆管损伤、胆漏并发症发生，手术平均失血量45ml，切口平均长度10.0cm，手术平均时间56.2min，术后平均住院81天。术中胆囊游离后发现原单环暂时套扎之胆囊管6例为胆总管，4例为右肝管。原结扎之胆囊动脉1例为肝右动脉。由于坚持胆囊管单环套扎、胆囊动脉结扎暂不离断，故有效地避免了损伤胆管和肝动脉的危险。
3 讨论
自1882年langenbuch首例胆囊切除成功以来，胆囊切除成为常规治疗胆囊疾病的手术。传统的胆囊切除术又分为二种术式:(1)逆行性胆囊切除术:从胆囊底部开始分离胆囊，最后切断结扎胆囊动脉和胆囊管，损伤胆管的机会少，但出血较多;(2)顺行性胆囊切除术:先解剖显露胆囊动脉和胆囊管并将其结扎切断，然后再将胆囊从胆囊床剥离下来，出血较少，但误伤胆管的机会较大，因为失去一次验证的机会。笔者采用顺逆结合方法胆囊切除术，综合了前两种术式的优点，避免了缺点，可靠地避免了胆管和肝动脉的误伤。目前除上述胆囊切除术外，又发展了4～7cm的小切口胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术，而后者正方兴未艾。但不可否认，由于胆管解剖变异较多，关系比较复杂，故被认为可能是手术并发症相对较高的术式，手术误伤胆管造成严重后果时有发生。传统胆囊切除手术胆管损伤为0.06%～0.2% [3，4] ，而腹腔镜胆囊切除术胆管损伤率较高，易造成极不良后果 [4] 。因此，我们认为不能单纯强调或追求某一种术式，应根据病人情况、自身技术等条件和设备，慎重地选择术式。无论是小切口胆囊切除术还是腹腔镜胆囊切除术式，传统的胆囊切除术是最基本的，它是其它术式技术的基础，还是其它术式的备用术式(如其它术式遇到困难时)。因此要求手术者必须熟练掌握，怎样强调也不过分。笔者体会胆囊切除术各式中，顺逆结合法实用可靠，可能是手术并发症发生率最低的术式。
参考文献
1 杨甲梅.胆囊切除术式与胆管损伤.实用外科杂志，1999，19(8): 454-455.
2 李荣祥，李劲，周颖，等.大小切口及腹腔镜胆囊切除术对比分析.肝胆外科杂志，1998，6(2):111.
3 Russell MD，Wslsh Se D，Muttie MPH，et al.Bile duct junies1989-
1993.Arch Surg，1996，1316(8):382.
4 Roslyn JJ，Binns GS，Hughes EFX，et al.Open choleecysrctomy，acon- temporary analysis of42472patients.Ann Surg，1992，58(5):641.
作者单位:510410广东省广州市新市医院, 百拇医药(张树全 金莉莉)