从温病论治恙虫病46例临床分析
【摘要】 目的 分析及评价从温病论治恙虫病的临床疗效。 方法 对我院2000年1月～2004年6月期间46例恙虫病患者的临床症状、体征、实验室检查以及疗效进行回顾性分析。 结果 全部患者均在1～3天内热退。除1例误诊为麻疹、用四环素诊断性治疗后热退确诊外，余均未出现误诊。 结论 以温病理论为指导，中西医结合治疗恙虫病疗效良好。
关键词 恙虫病 温病理论 暑温 春温 白虎汤
恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus) [1] ，是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病，临床特征为发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大、皮疹及肝脾肿大。早在公元313年，我国晋代医学家葛洪就曾有类似本病的描述。如人行经草丛、沙地，被一种红色微小沙虱叮咬，即发生红疹，3日后发热，叮咬局部溃疡结痂。本病流行有明显的季节性与地区性。据资料统计 [2] ，北方以10、11月为高发季节;南方则以6～9月为流行高峰，11月明显减少;而广东、台湾、海南、云南因气候温暖，全年均可发病。本病多为散发，偶见局部流行。我院2000年1月～2004年6月共收治恙虫病46例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者46例，男24例，女22例，男女之比约为1∶1;年龄最大79岁，最小21岁;多数患者发病前没有在草地等野外活动史。发病月份:1月2例，2月3例，3月3例，4月0例，5月4例，6月8例，7月6例，8月5例，9月5例，10月4例，11月4例，12月2例。诊断标准 [3] :(1)有野外作业或接触草地史;(2)具有发热、皮疹、局部淋巴结肿大、焦痂或溃疡(其中2种以上);(3)变形杆菌(OXK)凝集试验阳性且随病程效价逐渐升高，和/或特异性间接免疫荧光抗体阳性，部分病例作溃疡物涂片、肿大淋巴结穿刺涂片、血涂片及骨髓穿刺涂片找到病原体而确诊。
1.2 临床表现 本组病例起病急，均有发热，体温38.5℃～40.1℃46例(100%)，焦痂9例(19.6%)，淋巴结肿大39例(84.8%)，皮疹23例(50.0%)，肝脾肿大28例(60.9%)。舌红，苔黄，脉滑数。
1.3 实验室检查 本组病例入院后均进行三大常规，肝、肾、心功能，心电图，胸片，B超及外斐反应检查。结果:白细胞升高/降低22例(47.8%)，血红蛋白<95g/L5例(10.9%)，血沉>50mm/h8例(17.4%)，尿蛋白(++)～(++++)3例(6.5%)，大便潜血阳性5例(10.9%)，ALT升高41例(89.1%)，外斐反应OXK效价在1∶160～1∶640者9例(19.6%)，胸部X线片显示肺炎3例(6.5%)，心电图显示低电压8例(17.4%)。
1.4 并发症 本组中贫血5例，肺炎3例，中毒性肝炎41例，中毒性心肌炎11例;多器官衰竭等严重并发症未出现。
1.5 治疗及结果 入院后西医未确诊前按中医辨证论治，给予中药汤剂白虎汤加味。组成及用法:石膏30g(先煎)，知母10g，黄芩10g，赤芍30g，生地15g，佩兰10g，扁豆10g，郁金15g，石菖蒲15g。每日2剂，水煎服。7天为1个疗程。再兼以针剂清开灵静滴(40ml，qd)，口服新雪颗粒(1袋，bid);在确诊或考虑为恙虫病后加用四环素(0.5g，tid)治疗，全部患者均在使用四环素1～3天内热退。
1.6 误诊 除1例误诊为麻疹，后用四环素诊断性治疗后热退确诊，余均未出现误诊。
2 病案举例
患者，女，38岁，因发热4天于2004年2月19日由门诊拟“中医:感冒(风热证);西医:上呼吸道感染”收入院。该患者入院前4天无明显诱因出现发热，周身酸困不适，乏力，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无尿痛、尿频、尿急，无咽痛，无头痛，体温最高达39.8℃，曾于门诊使用静滴青霉素、炎琥宁、复方氨基比林等后症状未见明显缓解，遂来我院住院治疗，刻下症见:发热，声嘶，肢体酸重，无恶风寒战，无头痛，无鼻塞流涕，无口干、口苦，无腹痛，纳眠一般，小便清，大便2日未解。发病前2周内未探视过传染性非典型肺炎患者或疑似患者，未接触过发热患者，未坐过飞机、火车、轮船、长途汽车、出租车，未接触过家养或野生动物(果子狸、獾、貉等)。查体:T39.7℃，于左腋窝下见一小焦痂，咽充血(++)，扁桃体无肿大，颈软、无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心界不大，心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质红，苔黄腻，脉滑。入院诊断，中医:暑温—肺胃热盛;西医:发热待查，恙虫病?辅助检查:电解质4项、血常规+血型、肾功三项、尿常规、心电图、肝胆脾胰B超、泌尿系统B超、胸部X线片未见异常;血培养+药敏示无细菌生长;肥达反应、外斐试验第一次阴性(2004年2月19日)。查肝功示ALT215u/L，AST263u/L。入院后静脉滴清开灵注射液，口服新雪颗粒;汤药以清热化湿为法，方以白虎汤加味:石膏30g(先煎)，知母10g，黄芩10g，赤芍30g，生地15g，佩兰10g，扁豆10g，郁金15g，石菖蒲15g。每日2剂，水煎服。2004年2月21日体温已降至38.1℃，结合实验室检查，考虑恙虫病可能性大，予四环素治疗，2004年2月22日患者热退。外斐试验第二次阳性(2004年2月25日)，恙虫病诊断成立。2004年3月2日复查肝功能正常，患者症状消失出院。
3 讨论
恙虫病起病多急骤，先有畏寒或寒颤，继而发热，体温迅速上升，1～2天内可达39℃～41℃，呈稽留型、弛张型或 不规则型。伴有头痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、颜面潮红、结膜充血等，严重者出现谵语、烦躁、肌颤、听力下降，脑膜刺激征、血压下降，还可并发肺炎。发热多持续1～3周。全年可见发病，但多发于6～10月。这与我院2年来收治病例之资料统计情况基本相吻合。目前认为，恙虫病是一种自然疫源性疾病，恙螨幼虫为传播媒介，故恙虫病主要病因为外感病邪，这与温病基本病因为外感温邪相吻合。恙虫病发病热象偏盛，有一定的流行性、季节性、区域性，这又与温病发病特征相似，故恙虫病可归属中医“温病”范畴，宜从温病论治。总结本院46例患者，其发病多见5～10月，为暑热当令季节发病，夏天气候炎热，易形成暑热邪气，初秋气候炎热，仍可形成暑热邪气，引起暑温。暑热侵犯人体发病急骤，热势亢盛，初起即见气分里热证候，传变迅速，病程中极易见心营热盛证候。与恙虫病发病变化多有共同之处，可辨属暑温范畴。其余病例散见于其他月份，但总以发病急骤，热势亢盛见症，《伤寒补亡论》曰:“冬伤于寒，至春发者，谓之温病;冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温;及春有非节之气中人，为疫者，亦谓之温”，又有“春温有两种:冬受寒邪不即病，至春而伏气发热者，名曰春温;若春令太热，外受时邪而病者，此感而即发之春温也。”春温多发生于春季或冬春之交或春夏之际，初起多以发热、心烦、口渴、舌红苔黄等里热证候为主要表现，严重者可以出现神昏痉厥等症;本病发病急，变化多，与恙虫病发病变化多有共同之处，亦可辨属春温范畴。回顾分析我院近几年病例，我院2000年1月～2004年6月共收治恙虫病46例，多为持续高热4～7天，外院/门诊常规应用抗生素而效果不佳，以发热待查而收治入院，入院时表证已不明显，以里热证为主，以高热不退，汗出，四肢酸痛，疲倦乏力，便秘，口干，舌红，苔黄腻，脉滑为主症，中医四诊合参，辨证论治，辨为暑温/春温、阳明胃热炽盛证，方以白虎汤加味，结合西医治疗，收效良验。明显缩短退热时间，缩短疗程，收效良捷。现代药理研究，白虎汤中石膏有解热及促进巨噬细胞吞噬等作用，知母也有解热作用，并能延缓肝脏对糖皮质激素的分解代谢，本方以解热、止渴、止汗为特点的药理作用与白虎汤主症大热、大渴、大汗相吻合，因而能取得良好的临床疗效。
4 结语
恙虫病病情变化快，可致多器官的损害，故应做到早诊断，早治疗，从而减少严重并发症的发生。我院使用中西医结合治疗，在确诊前已辨证使用中药治疗，起到控制病情发展作用，在明确诊断前争取时间，缓解症状，减少并发症的发生，且经治患者症状缓解迅速，未出现严重并发症。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.上海:上海医科大学出版社，1997，405-407.
2 施光峰.恙虫病的诊断与防治近况.新医学，2003，34(4):205-206，258.
3 王丹枫，林元耀.恙虫病77例临床特点及诊治体会.中国医师杂志，2001，11:848-849.
(编辑吴 莹)
作者单位:528200广东省佛山市南海区中医院, 百拇医药(郑盛杰 叶婉萍 巫祖强)
关键词 恙虫病 温病理论 暑温 春温 白虎汤
恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus) [1] ，是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病，临床特征为发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大、皮疹及肝脾肿大。早在公元313年，我国晋代医学家葛洪就曾有类似本病的描述。如人行经草丛、沙地，被一种红色微小沙虱叮咬，即发生红疹，3日后发热，叮咬局部溃疡结痂。本病流行有明显的季节性与地区性。据资料统计 [2] ，北方以10、11月为高发季节;南方则以6～9月为流行高峰，11月明显减少;而广东、台湾、海南、云南因气候温暖，全年均可发病。本病多为散发，偶见局部流行。我院2000年1月～2004年6月共收治恙虫病46例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者46例，男24例，女22例，男女之比约为1∶1;年龄最大79岁，最小21岁;多数患者发病前没有在草地等野外活动史。发病月份:1月2例，2月3例，3月3例，4月0例，5月4例，6月8例，7月6例，8月5例，9月5例，10月4例，11月4例，12月2例。诊断标准 [3] :(1)有野外作业或接触草地史;(2)具有发热、皮疹、局部淋巴结肿大、焦痂或溃疡(其中2种以上);(3)变形杆菌(OXK)凝集试验阳性且随病程效价逐渐升高，和/或特异性间接免疫荧光抗体阳性，部分病例作溃疡物涂片、肿大淋巴结穿刺涂片、血涂片及骨髓穿刺涂片找到病原体而确诊。
1.2 临床表现 本组病例起病急，均有发热，体温38.5℃～40.1℃46例(100%)，焦痂9例(19.6%)，淋巴结肿大39例(84.8%)，皮疹23例(50.0%)，肝脾肿大28例(60.9%)。舌红，苔黄，脉滑数。
1.3 实验室检查 本组病例入院后均进行三大常规，肝、肾、心功能，心电图，胸片，B超及外斐反应检查。结果:白细胞升高/降低22例(47.8%)，血红蛋白<95g/L5例(10.9%)，血沉>50mm/h8例(17.4%)，尿蛋白(++)～(++++)3例(6.5%)，大便潜血阳性5例(10.9%)，ALT升高41例(89.1%)，外斐反应OXK效价在1∶160～1∶640者9例(19.6%)，胸部X线片显示肺炎3例(6.5%)，心电图显示低电压8例(17.4%)。
1.4 并发症 本组中贫血5例，肺炎3例，中毒性肝炎41例，中毒性心肌炎11例;多器官衰竭等严重并发症未出现。
1.5 治疗及结果 入院后西医未确诊前按中医辨证论治，给予中药汤剂白虎汤加味。组成及用法:石膏30g(先煎)，知母10g，黄芩10g，赤芍30g，生地15g，佩兰10g，扁豆10g，郁金15g，石菖蒲15g。每日2剂，水煎服。7天为1个疗程。再兼以针剂清开灵静滴(40ml，qd)，口服新雪颗粒(1袋，bid);在确诊或考虑为恙虫病后加用四环素(0.5g，tid)治疗，全部患者均在使用四环素1～3天内热退。
1.6 误诊 除1例误诊为麻疹，后用四环素诊断性治疗后热退确诊，余均未出现误诊。
2 病案举例
患者，女，38岁，因发热4天于2004年2月19日由门诊拟“中医:感冒(风热证);西医:上呼吸道感染”收入院。该患者入院前4天无明显诱因出现发热，周身酸困不适，乏力，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无尿痛、尿频、尿急，无咽痛，无头痛，体温最高达39.8℃，曾于门诊使用静滴青霉素、炎琥宁、复方氨基比林等后症状未见明显缓解，遂来我院住院治疗，刻下症见:发热，声嘶，肢体酸重，无恶风寒战，无头痛，无鼻塞流涕，无口干、口苦，无腹痛，纳眠一般，小便清，大便2日未解。发病前2周内未探视过传染性非典型肺炎患者或疑似患者，未接触过发热患者，未坐过飞机、火车、轮船、长途汽车、出租车，未接触过家养或野生动物(果子狸、獾、貉等)。查体:T39.7℃，于左腋窝下见一小焦痂，咽充血(++)，扁桃体无肿大，颈软、无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心界不大，心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质红，苔黄腻，脉滑。入院诊断，中医:暑温—肺胃热盛;西医:发热待查，恙虫病?辅助检查:电解质4项、血常规+血型、肾功三项、尿常规、心电图、肝胆脾胰B超、泌尿系统B超、胸部X线片未见异常;血培养+药敏示无细菌生长;肥达反应、外斐试验第一次阴性(2004年2月19日)。查肝功示ALT215u/L，AST263u/L。入院后静脉滴清开灵注射液，口服新雪颗粒;汤药以清热化湿为法，方以白虎汤加味:石膏30g(先煎)，知母10g，黄芩10g，赤芍30g，生地15g，佩兰10g，扁豆10g，郁金15g，石菖蒲15g。每日2剂，水煎服。2004年2月21日体温已降至38.1℃，结合实验室检查，考虑恙虫病可能性大，予四环素治疗，2004年2月22日患者热退。外斐试验第二次阳性(2004年2月25日)，恙虫病诊断成立。2004年3月2日复查肝功能正常，患者症状消失出院。
3 讨论
恙虫病起病多急骤，先有畏寒或寒颤，继而发热，体温迅速上升，1～2天内可达39℃～41℃，呈稽留型、弛张型或 不规则型。伴有头痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、颜面潮红、结膜充血等，严重者出现谵语、烦躁、肌颤、听力下降，脑膜刺激征、血压下降，还可并发肺炎。发热多持续1～3周。全年可见发病，但多发于6～10月。这与我院2年来收治病例之资料统计情况基本相吻合。目前认为，恙虫病是一种自然疫源性疾病，恙螨幼虫为传播媒介，故恙虫病主要病因为外感病邪，这与温病基本病因为外感温邪相吻合。恙虫病发病热象偏盛，有一定的流行性、季节性、区域性，这又与温病发病特征相似，故恙虫病可归属中医“温病”范畴，宜从温病论治。总结本院46例患者，其发病多见5～10月，为暑热当令季节发病，夏天气候炎热，易形成暑热邪气，初秋气候炎热，仍可形成暑热邪气，引起暑温。暑热侵犯人体发病急骤，热势亢盛，初起即见气分里热证候，传变迅速，病程中极易见心营热盛证候。与恙虫病发病变化多有共同之处，可辨属暑温范畴。其余病例散见于其他月份，但总以发病急骤，热势亢盛见症，《伤寒补亡论》曰:“冬伤于寒，至春发者，谓之温病;冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温;及春有非节之气中人，为疫者，亦谓之温”，又有“春温有两种:冬受寒邪不即病，至春而伏气发热者，名曰春温;若春令太热，外受时邪而病者，此感而即发之春温也。”春温多发生于春季或冬春之交或春夏之际，初起多以发热、心烦、口渴、舌红苔黄等里热证候为主要表现，严重者可以出现神昏痉厥等症;本病发病急，变化多，与恙虫病发病变化多有共同之处，亦可辨属春温范畴。回顾分析我院近几年病例，我院2000年1月～2004年6月共收治恙虫病46例，多为持续高热4～7天，外院/门诊常规应用抗生素而效果不佳，以发热待查而收治入院，入院时表证已不明显，以里热证为主，以高热不退，汗出，四肢酸痛，疲倦乏力，便秘，口干，舌红，苔黄腻，脉滑为主症，中医四诊合参，辨证论治，辨为暑温/春温、阳明胃热炽盛证，方以白虎汤加味，结合西医治疗，收效良验。明显缩短退热时间，缩短疗程，收效良捷。现代药理研究，白虎汤中石膏有解热及促进巨噬细胞吞噬等作用，知母也有解热作用，并能延缓肝脏对糖皮质激素的分解代谢，本方以解热、止渴、止汗为特点的药理作用与白虎汤主症大热、大渴、大汗相吻合，因而能取得良好的临床疗效。
4 结语
恙虫病病情变化快，可致多器官的损害，故应做到早诊断，早治疗，从而减少严重并发症的发生。我院使用中西医结合治疗，在确诊前已辨证使用中药治疗，起到控制病情发展作用，在明确诊断前争取时间，缓解症状，减少并发症的发生，且经治患者症状缓解迅速，未出现严重并发症。
参考文献
1 陈灏珠.实用内科学.上海:上海医科大学出版社，1997，405-407.
2 施光峰.恙虫病的诊断与防治近况.新医学，2003，34(4):205-206，258.
3 王丹枫，林元耀.恙虫病77例临床特点及诊治体会.中国医师杂志，2001，11:848-849.
(编辑吴 莹)
作者单位:528200广东省佛山市南海区中医院, 百拇医药(郑盛杰 叶婉萍 巫祖强)
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