软组织分级松解治疗婴幼儿先天性马蹄内翻足的临床研究
【摘要】 目的 研究婴幼儿先天性马蹄内翻足畸形的分级与手术方法改进的疗效。 方法 采用回顾性研究方法对1990～2002年手术治疗的114例(146足)进行总结分析，将先天性马蹄内翻足畸形按严重程度分为Ⅲ级，根据不同等级的畸形制定不同范围软组织松解方案。 结果 82例106个足术后平均获得5年随访，足的形态和功能恢复优良率达90%。 结论 改进软组织松解方法，按级手术治疗，提高了疗效，减少了并发症的发生和畸形的复发。
关键词 婴幼儿 先天性 马蹄内翻足 软组织松解术
The clinical research on the cure of the grade of congenital club foot in infant and pre-school children by soft-tissue operation
Fang Songqing，Chen Zhiwei，Cao Shengjun
The Teaching Center of the Clinical Skill，Nan-hua University，Hengyang，Hunan421001.
【Abstract】 Objective To study the grade of congenital club foot in infant and pre-school children，and the curative effect of the improved operation methods.Methods adopting the reviewing research approach，we summa-rized and analyzed114cases(146feet)treated in operation from1990to2002.According to the degree of the mal-formation，we divided them into three grades，and designed soft-tissue operation in different range.Results 82cas-es(106feet)received averaged5-year's visit.The recovery rate of the foot's shape and function is90%.Conclu-sion Improving soft-tissue operation and giving different operation plan according to the grade can improve the cu-rative effect and reduce complication and malformation.
Key words infant and pre-school children congenital club foot soft-tissue operation
马蹄内翻足是婴幼儿较为多见的先天性畸形，常见的病理变化是跟腱与跖筋膜挛缩导致的马蹄、内翻、内收畸形，严重时还伴有高弓足及跟骨内翻畸形，甚至出现踝关节、跗骨间关节僵硬，临床上治疗方法颇多，由于年龄小，不宜作截骨矫形，术后易复发或仍残留部分畸形，远期疗效不一。自1990年～2002年我们将收治的114(146足)例婴幼儿先天性马蹄内翻足患儿按畸形程度分为Ⅲ级，分级采用不同的软组织松解范围，手术Ⅰ期完成。随访82例，优良率达90%。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组114例(146足)，单侧82例，双侧32例。其中男78例，女36例。年龄6个月～4岁，平均1.6岁。
1.2 畸形分级 本组病例按畸形程度分为:Ⅰ级:马蹄足畸形，前足内收、跖腱膜挛缩、跟腱挛缩，但畸形柔韧，有弹性，仅有轻微跟骨内翻，手法易矫正。Ⅱ级:上述畸形加重，并伴有跟骨内翻、跗骨高弓，仍有部分柔韧性，手法能矫正部分畸形。Ⅲ级:有上述Ⅰ、Ⅱ级畸形，并伴有踝关节、跗骨间关节僵硬，手法几乎不能矫正畸形。所有病例术前1个月行足内后侧皮肤轻柔的推移按摩，然后均按级做后内侧软组织松解，术后石膏固定2～4个月。
1.3 手术方法 全麻，上气囊止血带，于内踝上方5cm沿跟腱内侧缘向下作直切口，绕过内踝下方，呈弧形向前止于第一楔骨。切开分裂韧带，游离胫后肌、趾长屈肌、长屈肌及胫后神经血管束，切断跖腱膜，“Z”字切断延长长屈肌、趾长屈肌及胫后肌肌腱，沿其远端找到舟骨。Ⅰ级畸形者再切开增厚的距舟关节的背内侧，充分打开关节囊使舟骨复位，矫正前足的下垂内收畸形;Ⅱ级畸形者在上述基础上再切开舟楔关节;Ⅲ级畸形加做外侧切口，松解跟骰关节，使舟骨和骰骨同时外移方能使舟骨复位。在载距突上切开距下关节，同时用力外翻跟骨，使三角韧带的胫跟部分充分张开，切断松解。此时Ⅰ级畸形病例的跟骨内翻即能完全矫正，Ⅱ级畸形者必须同时切开跟距韧带的骨间部分及距跟关节囊的后侧。Ⅱ、Ⅲ级畸形严重者，可作动态肌力平衡，将胫前肌或胫后肌止点外移，“Z”字切断延长跟腱及长屈肌、趾长屈肌腱。用可吸收缝线缝合皮肤，长腿管型石膏固定于屈膝100度，足背伸90度，前足轻度外展、足跟轻度外翻位，2个月拆除或更换一次石膏，拆除石膏后下地锻炼。
1.4 疗效评定标准 参照Garcean标准，结合本院制定的疗效评定标准如下:优:足形正常，能踏平，行走不痛，踝关节功能好，步态正常，鞋底磨损与正常儿童一样。良:畸形基本矫正或遗留前足轻微内收，足能踏平，行走不痛，踝关节活动轻度受限，步态基本正常，鞋外侧磨损明显。可:畸形较术前明显改善，遗留勿需再手术矫正的前足内收或轻度跟骨内翻，踝关节活动受限。差:畸形仍明显存在，影响穿鞋，足跟不能着地，仍跛行，需再手术矫正。
1.5 治疗结果 本组114例，获得随访的82例(106足)，随访时间6个月～10年，平均随访5年。经评定，优:46例(见图1～3:1例右侧马蹄内翻足术前、术中、术后3个月照片)，良:28例，可:6例，差:2例，优良率90%。
2 讨论
2.1 手术年龄 先天性马蹄内翻足畸形出生即有，随年龄增长而加重，并由柔软变为僵硬，行走后骨的排列和形态改变进展更快，可出现足内侧挛缩，舟骨向内向下移位，骰骨内移，足下垂，距骨体从踝穴脱出并向内下方倾斜，距骨头关节面指向内侧，跟骨随之内倾加重。显然在这些病理改变之前手术矫治，以简单的软组织手术便能纠正跖屈、内翻、前足内收畸形，并能通过建立动态肌力平衡维持纠正的畸形，收到满意效果。本组年龄3个月～4岁，无大龄少年儿童，优良率达90%，优良病例中以2岁以下儿童多见，占优良病例的85%本组不满意病例以3～4岁儿童为主，说明低龄婴幼儿疗效更为优越。陈秋等 [1] 通过对先天性马蹄内翻足软组织手术后跗骨骨骼形态变化的病理研究也说明年龄越低，骨骼病理变化越少，远期疗效更稳定，效果更好，并认为1岁以下是手术的最佳年龄。本组病例的观察也说明低龄手术在疗效上更具优越性。
2.2 手术方法的选择和改进 先天性马蹄内翻足保守治疗效果不佳，严格应用系列手法和石膏矫形方案的成功率也只介于5%～15%之间 [2] ，因此绝大多数病例必须早期手术治疗 [3，4] 。而文献报道 [5] Turco手术的二次手术率高达33.3%。因此，我们对婴幼儿病例选用Turco氏后内侧松解手术加以改良，在跟腱前内侧向近端作垂直段延长切口，这样手术野宽，有利于解剖分裂韧带，找到胫后神经血管束，避免意外损伤，还有利于作长屈肌、趾长屈肌的延长。对畸形较重的Ⅱ级病例仅加舟楔关节的切开即能矫正前足内收畸形，严重时加做跟骰关节切开，足形态矫正更稳定。对于畸形僵硬的Ⅲ级病例必须常规加上跟骰关节的松解才能使舟骨复位，并加作后外侧更广泛的松解。手术中，每个病例的载距突、舟骨结节和内踝间覆盖着厚厚的瘢痕样组织，韧带解剖标志不清，手术中极易损伤关节面软骨，影响骨的发育和远期疗效，须通过被动活动张开各跗骨间关节，找到关节间隙，小心解剖切开即可，然后手法复位矫正，不需作大量韧带切除而损伤骨骼血供，经临床证实这样松解疗效 可靠，损伤少。从本组病例的临床观察发现该手术方法能:(1)恢复各跗骨间正常解剖关系。由于婴儿骨骼可塑性强，矫正后可促使骨骼较快地进入正常发育状态 [6] 。(2)Turco氏后内侧松解手术只适合于Ⅰ级病例，对于Ⅱ、Ⅲ级病例松解不完全，改良后对各级病例松解效果满意。(3)由于该术式仅作关节间隙切开，避免大量切除关节囊和韧带，可预防和减少摇椅足的发生。(4)该术式主张术前先采用足内后侧皮肤推移等手法按摩，使足内侧皮肤软组松驰，故所有病例均可一期缝合皮肤，无伤口裂开、创口不愈合的记录，疗效满意。
2.3 手术并发症与畸形复发问题 本组病例术毕均采用可吸收缝线缝合皮肤，不需拆线，术后即行长腿管型石膏外固定2～4个月，有效错开瘢痕组织形成的高峰期，且长期的加压固定也有利于预防瘢痕形成、挛缩和畸形复发，拆石膏时部分病例虽有一时性关节僵硬，但通过随访观察发现，半年左右功能即可恢复正常。分析2例病例效果差的原因是因为一例关节囊切开不充分，软组织松解不彻底，另一例年龄稍大，畸形重，术后矫正位置不易维持，外固定不确切，出现多次石膏松脱等因素引起。我们的经验是软组织松解要彻底，跟腱、长屈肌腱和趾长屈肌腱延长要充分，术后石膏固定要确切，畸形重者应加做胫前肌或胫后肌外移的肌力平衡手术，减弱内翻肌力，从而加强背屈和外翻肌肌力，才能从根本上防止复发问题。(本文图片见附页1)
参考文献
1 陈秋，黄英，吉士俊，等.先天性马蹄内翻足软组织手术后跗骨骨骼形态变化的病理基础.中国矫形外科杂志，2001，8(7):629-631.
2 卡纳尔，卢世璧，译.坎贝尔骨科手术学.济南:山东科学技术出版社，2001，929.
3 Turco VT.Sargical correction of the Rosistant Elub Foot.J Bone Joint Surg(Am)，1971，53:477.
4 Turco VT.Resistant congenital club foot-one-stage posteromedial re-lease with snternal fixation.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:805.
5 Nimityongskul P.Anderson LD，Herbert DE.surgical treatment of club- foot.a comparison of two technigues Foot-Ankle，1992，13:116.
6 徐庆中，贾连顺，徐天河，等.Turco松解胫前肌外移治疗小儿先天性马蹄内翻足.中华小儿外科杂志，1995，16:36.
(编辑八 月)
作者单位:421001湖南衡阳南华大学临床技能教学中心
中南大学在读博士
南华大学附一医院骨科, http://www.100md.com(方松清 陈志伟 曹盛俊)
关键词 婴幼儿 先天性 马蹄内翻足 软组织松解术
The clinical research on the cure of the grade of congenital club foot in infant and pre-school children by soft-tissue operation
Fang Songqing，Chen Zhiwei，Cao Shengjun
The Teaching Center of the Clinical Skill，Nan-hua University，Hengyang，Hunan421001.
【Abstract】 Objective To study the grade of congenital club foot in infant and pre-school children，and the curative effect of the improved operation methods.Methods adopting the reviewing research approach，we summa-rized and analyzed114cases(146feet)treated in operation from1990to2002.According to the degree of the mal-formation，we divided them into three grades，and designed soft-tissue operation in different range.Results 82cas-es(106feet)received averaged5-year's visit.The recovery rate of the foot's shape and function is90%.Conclu-sion Improving soft-tissue operation and giving different operation plan according to the grade can improve the cu-rative effect and reduce complication and malformation.
Key words infant and pre-school children congenital club foot soft-tissue operation
马蹄内翻足是婴幼儿较为多见的先天性畸形，常见的病理变化是跟腱与跖筋膜挛缩导致的马蹄、内翻、内收畸形，严重时还伴有高弓足及跟骨内翻畸形，甚至出现踝关节、跗骨间关节僵硬，临床上治疗方法颇多，由于年龄小，不宜作截骨矫形，术后易复发或仍残留部分畸形，远期疗效不一。自1990年～2002年我们将收治的114(146足)例婴幼儿先天性马蹄内翻足患儿按畸形程度分为Ⅲ级，分级采用不同的软组织松解范围，手术Ⅰ期完成。随访82例，优良率达90%。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组114例(146足)，单侧82例，双侧32例。其中男78例，女36例。年龄6个月～4岁，平均1.6岁。
1.2 畸形分级 本组病例按畸形程度分为:Ⅰ级:马蹄足畸形，前足内收、跖腱膜挛缩、跟腱挛缩，但畸形柔韧，有弹性，仅有轻微跟骨内翻，手法易矫正。Ⅱ级:上述畸形加重，并伴有跟骨内翻、跗骨高弓，仍有部分柔韧性，手法能矫正部分畸形。Ⅲ级:有上述Ⅰ、Ⅱ级畸形，并伴有踝关节、跗骨间关节僵硬，手法几乎不能矫正畸形。所有病例术前1个月行足内后侧皮肤轻柔的推移按摩，然后均按级做后内侧软组织松解，术后石膏固定2～4个月。
1.3 手术方法 全麻，上气囊止血带，于内踝上方5cm沿跟腱内侧缘向下作直切口，绕过内踝下方，呈弧形向前止于第一楔骨。切开分裂韧带，游离胫后肌、趾长屈肌、长屈肌及胫后神经血管束，切断跖腱膜，“Z”字切断延长长屈肌、趾长屈肌及胫后肌肌腱，沿其远端找到舟骨。Ⅰ级畸形者再切开增厚的距舟关节的背内侧，充分打开关节囊使舟骨复位，矫正前足的下垂内收畸形;Ⅱ级畸形者在上述基础上再切开舟楔关节;Ⅲ级畸形加做外侧切口，松解跟骰关节，使舟骨和骰骨同时外移方能使舟骨复位。在载距突上切开距下关节，同时用力外翻跟骨，使三角韧带的胫跟部分充分张开，切断松解。此时Ⅰ级畸形病例的跟骨内翻即能完全矫正，Ⅱ级畸形者必须同时切开跟距韧带的骨间部分及距跟关节囊的后侧。Ⅱ、Ⅲ级畸形严重者，可作动态肌力平衡，将胫前肌或胫后肌止点外移，“Z”字切断延长跟腱及长屈肌、趾长屈肌腱。用可吸收缝线缝合皮肤，长腿管型石膏固定于屈膝100度，足背伸90度，前足轻度外展、足跟轻度外翻位，2个月拆除或更换一次石膏，拆除石膏后下地锻炼。
1.4 疗效评定标准 参照Garcean标准，结合本院制定的疗效评定标准如下:优:足形正常，能踏平，行走不痛，踝关节功能好，步态正常，鞋底磨损与正常儿童一样。良:畸形基本矫正或遗留前足轻微内收，足能踏平，行走不痛，踝关节活动轻度受限，步态基本正常，鞋外侧磨损明显。可:畸形较术前明显改善，遗留勿需再手术矫正的前足内收或轻度跟骨内翻，踝关节活动受限。差:畸形仍明显存在，影响穿鞋，足跟不能着地，仍跛行，需再手术矫正。
1.5 治疗结果 本组114例，获得随访的82例(106足)，随访时间6个月～10年，平均随访5年。经评定，优:46例(见图1～3:1例右侧马蹄内翻足术前、术中、术后3个月照片)，良:28例，可:6例，差:2例，优良率90%。
2 讨论
2.1 手术年龄 先天性马蹄内翻足畸形出生即有，随年龄增长而加重，并由柔软变为僵硬，行走后骨的排列和形态改变进展更快，可出现足内侧挛缩，舟骨向内向下移位，骰骨内移，足下垂，距骨体从踝穴脱出并向内下方倾斜，距骨头关节面指向内侧，跟骨随之内倾加重。显然在这些病理改变之前手术矫治，以简单的软组织手术便能纠正跖屈、内翻、前足内收畸形，并能通过建立动态肌力平衡维持纠正的畸形，收到满意效果。本组年龄3个月～4岁，无大龄少年儿童，优良率达90%，优良病例中以2岁以下儿童多见，占优良病例的85%本组不满意病例以3～4岁儿童为主，说明低龄婴幼儿疗效更为优越。陈秋等 [1] 通过对先天性马蹄内翻足软组织手术后跗骨骨骼形态变化的病理研究也说明年龄越低，骨骼病理变化越少，远期疗效更稳定，效果更好，并认为1岁以下是手术的最佳年龄。本组病例的观察也说明低龄手术在疗效上更具优越性。
2.2 手术方法的选择和改进 先天性马蹄内翻足保守治疗效果不佳，严格应用系列手法和石膏矫形方案的成功率也只介于5%～15%之间 [2] ，因此绝大多数病例必须早期手术治疗 [3，4] 。而文献报道 [5] Turco手术的二次手术率高达33.3%。因此，我们对婴幼儿病例选用Turco氏后内侧松解手术加以改良，在跟腱前内侧向近端作垂直段延长切口，这样手术野宽，有利于解剖分裂韧带，找到胫后神经血管束，避免意外损伤，还有利于作长屈肌、趾长屈肌的延长。对畸形较重的Ⅱ级病例仅加舟楔关节的切开即能矫正前足内收畸形，严重时加做跟骰关节切开，足形态矫正更稳定。对于畸形僵硬的Ⅲ级病例必须常规加上跟骰关节的松解才能使舟骨复位，并加作后外侧更广泛的松解。手术中，每个病例的载距突、舟骨结节和内踝间覆盖着厚厚的瘢痕样组织，韧带解剖标志不清，手术中极易损伤关节面软骨，影响骨的发育和远期疗效，须通过被动活动张开各跗骨间关节，找到关节间隙，小心解剖切开即可，然后手法复位矫正，不需作大量韧带切除而损伤骨骼血供，经临床证实这样松解疗效 可靠，损伤少。从本组病例的临床观察发现该手术方法能:(1)恢复各跗骨间正常解剖关系。由于婴儿骨骼可塑性强，矫正后可促使骨骼较快地进入正常发育状态 [6] 。(2)Turco氏后内侧松解手术只适合于Ⅰ级病例，对于Ⅱ、Ⅲ级病例松解不完全，改良后对各级病例松解效果满意。(3)由于该术式仅作关节间隙切开，避免大量切除关节囊和韧带，可预防和减少摇椅足的发生。(4)该术式主张术前先采用足内后侧皮肤推移等手法按摩，使足内侧皮肤软组松驰，故所有病例均可一期缝合皮肤，无伤口裂开、创口不愈合的记录，疗效满意。
2.3 手术并发症与畸形复发问题 本组病例术毕均采用可吸收缝线缝合皮肤，不需拆线，术后即行长腿管型石膏外固定2～4个月，有效错开瘢痕组织形成的高峰期，且长期的加压固定也有利于预防瘢痕形成、挛缩和畸形复发，拆石膏时部分病例虽有一时性关节僵硬，但通过随访观察发现，半年左右功能即可恢复正常。分析2例病例效果差的原因是因为一例关节囊切开不充分，软组织松解不彻底，另一例年龄稍大，畸形重，术后矫正位置不易维持，外固定不确切，出现多次石膏松脱等因素引起。我们的经验是软组织松解要彻底，跟腱、长屈肌腱和趾长屈肌腱延长要充分，术后石膏固定要确切，畸形重者应加做胫前肌或胫后肌外移的肌力平衡手术，减弱内翻肌力，从而加强背屈和外翻肌肌力，才能从根本上防止复发问题。(本文图片见附页1)
参考文献
1 陈秋，黄英，吉士俊，等.先天性马蹄内翻足软组织手术后跗骨骨骼形态变化的病理基础.中国矫形外科杂志，2001，8(7):629-631.
2 卡纳尔，卢世璧，译.坎贝尔骨科手术学.济南:山东科学技术出版社，2001，929.
3 Turco VT.Sargical correction of the Rosistant Elub Foot.J Bone Joint Surg(Am)，1971，53:477.
4 Turco VT.Resistant congenital club foot-one-stage posteromedial re-lease with snternal fixation.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:805.
5 Nimityongskul P.Anderson LD，Herbert DE.surgical treatment of club- foot.a comparison of two technigues Foot-Ankle，1992，13:116.
6 徐庆中，贾连顺，徐天河，等.Turco松解胫前肌外移治疗小儿先天性马蹄内翻足.中华小儿外科杂志，1995，16:36.
(编辑八 月)
作者单位:421001湖南衡阳南华大学临床技能教学中心
中南大学在读博士
南华大学附一医院骨科, http://www.100md.com(方松清 陈志伟 曹盛俊)