护士在干预抑郁症患者自杀中的作用
大多数学者认为，自杀多与个体的抑郁状态有关，因此干预抑郁症患者自杀是医务工作者应尽的责任，而护士的作用尤为重要。
1 抑郁症患者的自杀概率
欧美国家有关自杀统计中 [1] ，推测有半数以上是抑郁症患者，在住院精神病中有自杀企图的抑郁症占29.5%。在急诊抢救的自杀未遂者中，心因性抑郁患者占54.8%，抑郁症患者占33.9%。国内报道综合性医院急诊抢救的自杀患者中情绪低落者>60%。1937～1968年统计资料[2] 表明，抑郁症的自杀率介于12%～60%，长期追踪抑郁症自杀率为5.1%～11.6%，43%的抑郁症曾有自杀行为，自杀死亡率约为15%。
2 抑郁症自杀的临床特征及影响因素
一般认为，患者在躁狂时很少出现自杀行为，而自杀观念或自杀未遂见于紧接躁狂症后抑郁发作的约为13%。失眠及睡眠障碍的过度关注，往往与自杀有关，这类患者若同时伴有药物滥用，则自杀风险更大。向洲等 [3] 发现抑郁症中独身者有很高的自杀率。急性起病者较慢性起病者更易发生自杀，另外负性生活事件和躯体病变亦是导致抑郁症患者自杀的重要因素之一。也有一些学者 [4] 认为绝望是抑郁和自杀的中介，绝望与自杀的相关，较抑郁与自杀的相关更加明显。一些患者临床症状的改善是假象，目的是骗取医生的信任，以放松对他的监护，达到实现自杀的计划。沈鑫华 [5] 等对有无自杀行为的抑郁症患者临床对照观察，发现精神运动抑制者及食欲不振者自杀行为发生率高。王维驻 [6] 对223例抑郁症调查发现，单相抑郁症自杀出现率显著增高。Roos [7] 等研究认为，住院自杀的精神病患者中以妄想型抑郁症为多，约是非妄想型抑郁症的5倍。而国内夏友春 [8] 等发现，妄想型抑郁症自杀行为的相对危险性，是非妄想型抑郁症的3倍，且以女性更为常见。有资料显示 [9] ，自杀未遂者日后有5%～10%会自杀成功，而自杀成功者有10%～60%以往有自杀未遂史。抑郁症选取的自杀方式是多种多样的，院外是以服药为主，住院者以自缢为多。
3 抑郁症自杀的危险性评估
长期以来，对抑郁症自杀危险性的评估和预防是国内外学者研究的难题。抑郁症患者过去有过自杀未遂或近期有过自杀行为是危险因素之一。另外家族中有过自杀或自杀未遂者有参考价值 [10] ，近期内有亲朋、同事、邻居自杀，对抑郁症患者有启示作用，应引起高度警惕。近20年来，国外对自杀的生物学指标进行了研究，抑郁症有自杀行为的较无自杀行为的患者脑脊液、血中多巴胺、5-羟色胺含量明显偏低，尿中肾上腺素和去甲肾上腺素的比例失调[11～12]。
自杀一般包括自杀想法和观念，自杀计划和意图，自杀行为或行动实施和自杀死亡这几个阶段。但是几个阶段之间并不互等，因此用一些量表和问卷，可以综合评估和判断其自杀的危险性。目前国外常用的有绝望量表和自杀危险性评定量(评分>10分有自杀危险) [13] 。总之，对自杀危险的评估应多方搜集资料综合评价，不应过分地依赖工作人员的直觉或某一项测查工作就简单地判断自杀的危险性。
4 护士在干预抑郁症自杀中的作用
抑郁症患者在住院期间的自杀行为，给医院和家庭带来非常棘手的问题，将自杀企图制止在萌芽状态是非常重要的，临床一线的护士24小时工作在病人身边，与患者接触时间最长，因此护士在干预抑郁症患者自杀中起着非常重要的作用。
4.1 建立良好的护患关系，鼓励病人表达自己的感受 接触病人时应保持温和、稳定、接受、同情的态度，但要避免过分的认同，尊重患者的人格，不向外人泄露患者病情，加强与自杀患者内心世界的交流，使患者在心理上得到宣泄，缓解消极情绪，淡化其自杀的意念[14]。
4.2 做好安全护理，预防病人采取伤害自己的行为 将病人置于工作人员视线内，置于病人群体及安全环境中，避免单独居住、单独活动，严密观察病人的病情变化，特别是异常的言行，如流露厌世的想法、收藏危险品等，以便及早发现自杀先兆。做好病区的安全管理工作，提供安全的治疗环境，撤除所有的危险性。外出检查、洗澡或户外活动时，要有工作人员重点看护。
4.3 密切观察病情，认真交接班 护士要认真做好重点患者的病情观察，做到心中有数，对患者的每个细小反常现象追踪不放，特别应把已有防自杀医嘱和新入院患者作为严防目标;对有自杀企图的患者，做好床头交接，以便连续观察和监护;发现新的有自杀企图患者，应及时向医生汇报，同时做好心理疏导工作，对于有严重自杀企图患者，应及时调整到靠近护士站的病室，必要时24小时一对一陪伴。掌握自杀发生的规律:自杀的发生尤以交接班时间、吃饭时间、清晨、夜间或工作人员较少时，要特别注意密切观察。
4.4 提高安全护理意识，加强巡视工作，及时发现自杀企图 巡视病房时要认真仔细，不要流于形式、走过场，对于重点病人要心中有数，重点观察，一般15min巡视1次，但有时也要灵活机动，采取“杀回马枪”的做法，不让患者掌握护士的巡视规律，识别患者对自杀的伪装，对患者突然整理自己的物品、偷偷哭泣、向病友或家属交待后事或将物品赠人等现象，都应高度警惕。据文献提示 [15] ，自杀者大约有80%曾有结束自己生命意向的表达，对这类患者宁可信其有而不可信其无。
4.5 加强保护性医疗制度，严禁将危险品带入病房 加强对新入院病人的安全宣教及认真仔细地安全检查工作，同时对家属及探视人员加强安全宣教，严禁将危险品带入病房或交给患者，对带入的物品进行认真检查。严格执行安全制度，病房要定时或不定时进行安全检查工作，防止危险品遗留在病人身边。保护带要严格交接，严禁将医疗器件如针头、注射器等遗忘在病房内。
4.6 加强服药监护，严防患者积藏药物 每次服药时要求患者当场将药物服下并检查口腔，防止患者将药物藏于舌下，积少成多后一次吞服。对那些服药不见疗效的患者，尤应重点看护，必要时可建议医生检测血药浓度。
4.7 积极开展各项有意义的工娱疗活动。了解病人的兴趣爱好，鼓励病人参加其喜爱的活动，以疏泄抑郁情绪，转移对病态体检的注意力。经常深入到病人中间去，了解内心活动，及时发现悲观、消极情绪，进行心理疏导，解除心理负担，用积极向上的语言，帮助患者克服自卑、无望感，增强战胜疾病的信心。
4.8 做好恢复期患者的防范工作。临床经验告诉我们，相当一部分患者自杀行为发生在恢复期，这期间由于患者自知力恢复及社会对精神病的偏见而使患者对前途产生悲观情绪，护士应向患者家属及工作单位讲解精神疾病有关知识和防治原则，警惕患者的情绪变化，对流露出的自杀危机应及时进行处理。
4.9 专科护理技术熟练 护理人员应熟练掌握精神科基础理论知识、专科护理知识、娴熟的护理技术。既能通过对病人的接触与观察，发现病人的细致变化，给予适当的处理，防范自杀的发生，又掌握应急能力，一旦发生意外事件，实施有效的护理措施。
参考文献
1 翟书涛.危机干预与自杀预防.北京:人民卫生出版社，1997，224-225.
2 胡泽卿，刘协和，曹莉萍.抑郁症与自杀.临床精神医学杂志，1997，7(3):163.
3 向洲，王启华，董庆好.抑郁症自杀行为的临床特征.临床精神医学杂志，1999，9(4):242.
4 Yowgma，Fogg，Scheter.Stable trait componts of hopelessness: baseline and sensitivity to depyession. J Abnorm psychol，1996，(2):155.
5 沈鑫华，陈如美.有无自杀行为的抑郁症临床对照观察.临床精神医学杂志，1995，5(5):328.
6 王瑞权.抑郁症自杀症状的临床分析.临床精神医学杂志，1995，5(4):236.
7 Roos sp，Glassman ah，walsn bt，et al. Depression delusions and suicide. AM J Psychiatry，1983，140(12):1159.
8 夏友春，陈得汗，严善明.妄想抑郁和自杀行为.临床精神医学杂志，1994，4(4):198.
9 许相徐，孙梅玲，范冰秀.抑郁症自杀行为临床分析.临床精神医学杂志，1998，8(3):164.
10 Arranz B，Blennow K，Eriksson A et al. Serotoneric. Noradrenergic and dopaminergic measures in suiciele brains. Bio-Psychiatry，1997，15(41):1000.
11 赵汉青，崔庶，端义杨.精神分裂症患者的自杀行为与生长激素对阿朴吗啡的反应.中华精神科杂志，1996，29(4):209.
12 向兆雄.自杀病学，北京:中国中医药出版社，1997，552-553.
13 沈渔.精神病学，第3版.北京:人民卫生出版社，1994，1028-1029.
14 Wasserman DW.Suicidal communication of persons attempting suicide and yeponses of significant others. Acta Psychiatr Scand，1986，73(5):481.
作者单位:210029江苏省南京脑科医院
(收稿日期:2004-03-15) (编辑清 泉), http://www.100md.com(朱园)
1 抑郁症患者的自杀概率
欧美国家有关自杀统计中 [1] ，推测有半数以上是抑郁症患者，在住院精神病中有自杀企图的抑郁症占29.5%。在急诊抢救的自杀未遂者中，心因性抑郁患者占54.8%，抑郁症患者占33.9%。国内报道综合性医院急诊抢救的自杀患者中情绪低落者>60%。1937～1968年统计资料[2] 表明，抑郁症的自杀率介于12%～60%，长期追踪抑郁症自杀率为5.1%～11.6%，43%的抑郁症曾有自杀行为，自杀死亡率约为15%。
2 抑郁症自杀的临床特征及影响因素
一般认为，患者在躁狂时很少出现自杀行为，而自杀观念或自杀未遂见于紧接躁狂症后抑郁发作的约为13%。失眠及睡眠障碍的过度关注，往往与自杀有关，这类患者若同时伴有药物滥用，则自杀风险更大。向洲等 [3] 发现抑郁症中独身者有很高的自杀率。急性起病者较慢性起病者更易发生自杀，另外负性生活事件和躯体病变亦是导致抑郁症患者自杀的重要因素之一。也有一些学者 [4] 认为绝望是抑郁和自杀的中介，绝望与自杀的相关，较抑郁与自杀的相关更加明显。一些患者临床症状的改善是假象，目的是骗取医生的信任，以放松对他的监护，达到实现自杀的计划。沈鑫华 [5] 等对有无自杀行为的抑郁症患者临床对照观察，发现精神运动抑制者及食欲不振者自杀行为发生率高。王维驻 [6] 对223例抑郁症调查发现，单相抑郁症自杀出现率显著增高。Roos [7] 等研究认为，住院自杀的精神病患者中以妄想型抑郁症为多，约是非妄想型抑郁症的5倍。而国内夏友春 [8] 等发现，妄想型抑郁症自杀行为的相对危险性，是非妄想型抑郁症的3倍，且以女性更为常见。有资料显示 [9] ，自杀未遂者日后有5%～10%会自杀成功，而自杀成功者有10%～60%以往有自杀未遂史。抑郁症选取的自杀方式是多种多样的，院外是以服药为主，住院者以自缢为多。
3 抑郁症自杀的危险性评估
长期以来，对抑郁症自杀危险性的评估和预防是国内外学者研究的难题。抑郁症患者过去有过自杀未遂或近期有过自杀行为是危险因素之一。另外家族中有过自杀或自杀未遂者有参考价值 [10] ，近期内有亲朋、同事、邻居自杀，对抑郁症患者有启示作用，应引起高度警惕。近20年来，国外对自杀的生物学指标进行了研究，抑郁症有自杀行为的较无自杀行为的患者脑脊液、血中多巴胺、5-羟色胺含量明显偏低，尿中肾上腺素和去甲肾上腺素的比例失调[11～12]。
自杀一般包括自杀想法和观念，自杀计划和意图，自杀行为或行动实施和自杀死亡这几个阶段。但是几个阶段之间并不互等，因此用一些量表和问卷，可以综合评估和判断其自杀的危险性。目前国外常用的有绝望量表和自杀危险性评定量(评分>10分有自杀危险) [13] 。总之，对自杀危险的评估应多方搜集资料综合评价，不应过分地依赖工作人员的直觉或某一项测查工作就简单地判断自杀的危险性。
4 护士在干预抑郁症自杀中的作用
抑郁症患者在住院期间的自杀行为，给医院和家庭带来非常棘手的问题，将自杀企图制止在萌芽状态是非常重要的，临床一线的护士24小时工作在病人身边，与患者接触时间最长，因此护士在干预抑郁症患者自杀中起着非常重要的作用。
4.1 建立良好的护患关系，鼓励病人表达自己的感受 接触病人时应保持温和、稳定、接受、同情的态度，但要避免过分的认同，尊重患者的人格，不向外人泄露患者病情，加强与自杀患者内心世界的交流，使患者在心理上得到宣泄，缓解消极情绪，淡化其自杀的意念[14]。
4.2 做好安全护理，预防病人采取伤害自己的行为 将病人置于工作人员视线内，置于病人群体及安全环境中，避免单独居住、单独活动，严密观察病人的病情变化，特别是异常的言行，如流露厌世的想法、收藏危险品等，以便及早发现自杀先兆。做好病区的安全管理工作，提供安全的治疗环境，撤除所有的危险性。外出检查、洗澡或户外活动时，要有工作人员重点看护。
4.3 密切观察病情，认真交接班 护士要认真做好重点患者的病情观察，做到心中有数，对患者的每个细小反常现象追踪不放，特别应把已有防自杀医嘱和新入院患者作为严防目标;对有自杀企图的患者，做好床头交接，以便连续观察和监护;发现新的有自杀企图患者，应及时向医生汇报，同时做好心理疏导工作，对于有严重自杀企图患者，应及时调整到靠近护士站的病室，必要时24小时一对一陪伴。掌握自杀发生的规律:自杀的发生尤以交接班时间、吃饭时间、清晨、夜间或工作人员较少时，要特别注意密切观察。
4.4 提高安全护理意识，加强巡视工作，及时发现自杀企图 巡视病房时要认真仔细，不要流于形式、走过场，对于重点病人要心中有数，重点观察，一般15min巡视1次，但有时也要灵活机动，采取“杀回马枪”的做法，不让患者掌握护士的巡视规律，识别患者对自杀的伪装，对患者突然整理自己的物品、偷偷哭泣、向病友或家属交待后事或将物品赠人等现象，都应高度警惕。据文献提示 [15] ，自杀者大约有80%曾有结束自己生命意向的表达，对这类患者宁可信其有而不可信其无。
4.5 加强保护性医疗制度，严禁将危险品带入病房 加强对新入院病人的安全宣教及认真仔细地安全检查工作，同时对家属及探视人员加强安全宣教，严禁将危险品带入病房或交给患者，对带入的物品进行认真检查。严格执行安全制度，病房要定时或不定时进行安全检查工作，防止危险品遗留在病人身边。保护带要严格交接，严禁将医疗器件如针头、注射器等遗忘在病房内。
4.6 加强服药监护，严防患者积藏药物 每次服药时要求患者当场将药物服下并检查口腔，防止患者将药物藏于舌下，积少成多后一次吞服。对那些服药不见疗效的患者，尤应重点看护，必要时可建议医生检测血药浓度。
4.7 积极开展各项有意义的工娱疗活动。了解病人的兴趣爱好，鼓励病人参加其喜爱的活动，以疏泄抑郁情绪，转移对病态体检的注意力。经常深入到病人中间去，了解内心活动，及时发现悲观、消极情绪，进行心理疏导，解除心理负担，用积极向上的语言，帮助患者克服自卑、无望感，增强战胜疾病的信心。
4.8 做好恢复期患者的防范工作。临床经验告诉我们，相当一部分患者自杀行为发生在恢复期，这期间由于患者自知力恢复及社会对精神病的偏见而使患者对前途产生悲观情绪，护士应向患者家属及工作单位讲解精神疾病有关知识和防治原则，警惕患者的情绪变化，对流露出的自杀危机应及时进行处理。
4.9 专科护理技术熟练 护理人员应熟练掌握精神科基础理论知识、专科护理知识、娴熟的护理技术。既能通过对病人的接触与观察，发现病人的细致变化，给予适当的处理，防范自杀的发生，又掌握应急能力，一旦发生意外事件，实施有效的护理措施。
参考文献
1 翟书涛.危机干预与自杀预防.北京:人民卫生出版社，1997，224-225.
2 胡泽卿，刘协和，曹莉萍.抑郁症与自杀.临床精神医学杂志，1997，7(3):163.
3 向洲，王启华，董庆好.抑郁症自杀行为的临床特征.临床精神医学杂志，1999，9(4):242.
4 Yowgma，Fogg，Scheter.Stable trait componts of hopelessness: baseline and sensitivity to depyession. J Abnorm psychol，1996，(2):155.
5 沈鑫华，陈如美.有无自杀行为的抑郁症临床对照观察.临床精神医学杂志，1995，5(5):328.
6 王瑞权.抑郁症自杀症状的临床分析.临床精神医学杂志，1995，5(4):236.
7 Roos sp，Glassman ah，walsn bt，et al. Depression delusions and suicide. AM J Psychiatry，1983，140(12):1159.
8 夏友春，陈得汗，严善明.妄想抑郁和自杀行为.临床精神医学杂志，1994，4(4):198.
9 许相徐，孙梅玲，范冰秀.抑郁症自杀行为临床分析.临床精神医学杂志，1998，8(3):164.
10 Arranz B，Blennow K，Eriksson A et al. Serotoneric. Noradrenergic and dopaminergic measures in suiciele brains. Bio-Psychiatry，1997，15(41):1000.
11 赵汉青，崔庶，端义杨.精神分裂症患者的自杀行为与生长激素对阿朴吗啡的反应.中华精神科杂志，1996，29(4):209.
12 向兆雄.自杀病学，北京:中国中医药出版社，1997，552-553.
13 沈渔.精神病学，第3版.北京:人民卫生出版社，1994，1028-1029.
14 Wasserman DW.Suicidal communication of persons attempting suicide and yeponses of significant others. Acta Psychiatr Scand，1986，73(5):481.
作者单位:210029江苏省南京脑科医院
(收稿日期:2004-03-15) (编辑清 泉), http://www.100md.com(朱园)