超早期微创治疗急性硬膜下血肿32例
【摘要】 目的 观察超早期微创治疗急性硬膜下血肿的疗效。方法 颅内血肿粉碎穿刺针钻透颅骨及硬脑膜引流血肿。结果 GOS良好28例，中残1例，死亡3例;单纯型急性硬膜下血肿无1例死亡，复合型急性硬膜下血肿死亡3例。结论 超早期微创治疗为急性硬膜下血肿救治的有效方法。
关键词 急性硬膜下血肿 超早期 微创治疗
外伤性急性硬膜下血肿病情变化急剧，病死率和致残率均很高，严重威胁着病人的生存。我们从2000年8月以来，共采用超早期(伤后6h内)微创治疗急性硬膜下血肿32例，收到了较好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 男21例，女11例，年龄6～82岁，平均年龄38岁。致伤原因:车祸伤20例，占62.5%;跌伤9例，占28.1%;其他3例，占9.4%;单纯型血肿23例，占71.9%;复合型血肿9例，占28.1%。入院时间:30min～5h。
1.2 入院时临床表现 根据格拉斯哥昏迷评分 [1] (Glasgow Coma Scale，GCS)分级:3～5分4例，6～8分5例，9～12分13例，13～15分10例;单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大3例。
1.3 入院时CT所示血肿类型、部位及大小 见表1。
表1 入院时CT所示血肿类型、部位及大小 部位例数 血肿类型
1.4 治疗方法 对血肿量>30ml，一侧或双侧瞳孔散大者或中线移位>10mm，脑室受压、封闭或消失者均入院后30min内行微创治疗。30ml以内血肿，病人愿意接受亦行超早期微创治疗。手术方法:本组均选用北京万特福YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针2.0cm或2.5cm针具。(1)手术穿刺点的定位:根据头颅CT片显示的血肿范围，选择最大层面的中心部位稍偏后，注意避开头皮表面及硬脑膜上主要血管主干，作为穿刺点。因血肿范围较广，一般无须在CT下或标记物参照定位。(2)麻醉方法:头皮穿刺点消毒后2%利多卡因5ml局部浸润麻醉。(3)手术要点:因硬膜下血肿位于脑表面，距头皮靠近，选择2.0～2.5cm长的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针电钻驱动下进针，钻透颅骨及硬脑膜后，退出盖钻，多可见血性液体溢出。拧紧帽盖，接引流管稍加抽吸就有液态血肿引出，往往还伴有血性脑脊液溢出。一般引流均通畅，对部分引流不畅者，予0.9%氯化钠液冲洗后即通畅。先平位床旁引流，待引流出多量脑脊液时改10～15cm高位引流。(4)术后根据病情酌情脱水、预防感染、对症等处理。
2 结果
本组32例病人术后4～72h CT复查证实，29例急性硬膜下血肿全部清除干净。针具留置5～7天，平均6天，本组16例病人引流量大于血肿计算量2倍以上，昏迷病人均1周内清醒。3例双侧瞳孔散大病人术后24h内死亡，未行CT复查。按格拉斯哥预后评分 [1] (Glasgow Outcome Scale，GOS)方法进行预后判断:单纯型硬膜下血肿无1例死亡，全部预后良好。复合型硬膜下血肿，预后良好5例，占55.6%，中残1例，占11.1%，死亡3例，占33.3%。
3 讨论
急性硬膜下血肿是指颅脑损伤后颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间而形成的血肿伤后3天内出现症状者，70%以上见于大脑凸部一侧的额、颞、顶区，血肿范围较广，形态多呈新月形。根据出血来源不同可分为单纯型急性硬膜下血肿和复合型急性硬膜下血肿，是颅脑损伤常见的继发损伤，占颅内血肿40%左右。由于病情危重，病死率高达50%～80% [2]，一经诊断，刻不容缓，应争分夺秒，尽早施行手术治疗。常用的手术方法有3种:①钻孔冲洗引流术;②骨窗或骨瓣开颅术;③颞肌下减压或去骨瓣减压术 [2] 。均能降低病死率，但创伤大，费用高，需全麻，生理干扰大，很多患者承受不了手术创伤，并且对相关医疗设备及人员要求很高。
颅内血肿微创清除术是由北京市科委立项的一项科研成果，是我国自主开发，具有民族性的高新技术，具有安全可靠、疗效好、费用低，特别适合于基层医院开展等特点。笔者认为它与传统开颅血肿清除相比有如下优势:无需插管全麻，局麻下电钻驱动可完成手术，无需成套开颅设备，无需备血，与传统手术大骨瓣相比，创口直径仅3mm，不会因手术造成继发损伤，完成手术仅需10min甚至无须进手术室可床旁完成。符合脑外伤抢救争分夺秒原则，较常规手术可提前30～50min引流血肿，真正实现超早期微创治疗。2000年4月，卫生部医药卫生科技发展研究中心在全国24个省对144家医院做了随机抽样调查，共治疗了4912例患者，总病死率12.83%，本组总病死率9.75%，与国内报道相近。
虽有个别报道急性硬膜下血肿可以自动消散 [3] ，但为数甚少，目前认为主要是由于急性脑肿胀和颅内压增高致积血再分布，或由于蛛网膜破裂后血肿被脑脊液“冲洗”掉或再分布 [4～6] 。微创治疗为血肿再分布提供了一个引流空间，既引流血肿又引流血性脑脊液，从而达到真正意义上的血肿消散。事实上仅有少数亚急性硬膜下血肿病人，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗 [2] 。超早期微创治疗既不同于常规开颅血肿清除，又非单纯保守治疗。从而在第一时间内(伤后6h内)解除因颅内血肿对脑组织所造成的继发损伤，解除脑受压恢复中线结构，减轻或避免继发脑水肿。4～72h内CT复查:中线结构完全恢复，血肿全部消失，达到了手术同样的目的。强调超早期微创治疗关键在于6h内急性硬膜下血肿多为液态或半固态，便于引流。当然，也不可避免出现引流液较CT片测出量多的情况，与急性期病情尚处于进展期亦即颅内出血尚 未停止及引流脑脊液有关，随着微创引流出血性液体，脑组织及中线结构复位亦可起到压迫止血作用，使颅内出血停止。复合型急性硬膜下血肿病死率仍高达33.3%，且术后24h内死亡。因此对复合型急性硬膜下血肿选择超早期微创治疗尚有待商榷，但是对复合型急性硬膜下血肿，开颅术前为争取手术时机可选择微创治疗作为术前急救减压措施，以赢得手术时间和抢救成功的机会。
总之，YL-1型针超早期微创治疗急性硬膜下血肿，疗效确切、快速、方便、简单、经济，可避免再次行颅骨修补手术，病人痛苦少，病人及其家属易于接受。我们认为只要病例选择适当，超早期微创治疗不失为治疗急性硬膜下血肿行之有效的好方法。
参考文献
1 金尔伦全国多中心双盲临床研究课题组.金尔伦治疗急性颅脑损伤病人随机双盲多中心前瞻性临床研究.中华神经外科杂志，2001，17(3):139.
2 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，334-336.
3 臧国尧，王义荣，杨树旭，等.急性硬膜下血肿快速自然消散.中华神经外科杂志，2002，18(5):333.
4 Cohen JE，Eger K，Montero A，et al.Rapid spontaneous resohution of acute subdural hematoma and HIV related cerebral atrophy case report.Surg Neurol，1998，50:241-244.
5 Mathew P，Oluoch-Olunya DL，Condon BR，et al.Acute subdural hematoma in the conscious patient:outcome with initial non-operativeˉmanagement.Acta Neurochir(Wien)，1993，121:100-108.
6 Kato N，Tsunoda T，Matsumura A，et al.Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution-Tow case reports.Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41:140-143.
作者单位:412000湖南中医学院第三附属医院株洲市中医院
(收稿日期:2004-04-15)
(编辑海 天), http://www.100md.com(张弟红 郭良林 吴勇)
关键词 急性硬膜下血肿 超早期 微创治疗
外伤性急性硬膜下血肿病情变化急剧，病死率和致残率均很高，严重威胁着病人的生存。我们从2000年8月以来，共采用超早期(伤后6h内)微创治疗急性硬膜下血肿32例，收到了较好的疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 男21例，女11例，年龄6～82岁，平均年龄38岁。致伤原因:车祸伤20例，占62.5%;跌伤9例，占28.1%;其他3例，占9.4%;单纯型血肿23例，占71.9%;复合型血肿9例，占28.1%。入院时间:30min～5h。
1.2 入院时临床表现 根据格拉斯哥昏迷评分 [1] (Glasgow Coma Scale，GCS)分级:3～5分4例，6～8分5例，9～12分13例，13～15分10例;单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大3例。
1.3 入院时CT所示血肿类型、部位及大小 见表1。
表1 入院时CT所示血肿类型、部位及大小 部位例数 血肿类型
1.4 治疗方法 对血肿量>30ml，一侧或双侧瞳孔散大者或中线移位>10mm，脑室受压、封闭或消失者均入院后30min内行微创治疗。30ml以内血肿，病人愿意接受亦行超早期微创治疗。手术方法:本组均选用北京万特福YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针2.0cm或2.5cm针具。(1)手术穿刺点的定位:根据头颅CT片显示的血肿范围，选择最大层面的中心部位稍偏后，注意避开头皮表面及硬脑膜上主要血管主干，作为穿刺点。因血肿范围较广，一般无须在CT下或标记物参照定位。(2)麻醉方法:头皮穿刺点消毒后2%利多卡因5ml局部浸润麻醉。(3)手术要点:因硬膜下血肿位于脑表面，距头皮靠近，选择2.0～2.5cm长的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针电钻驱动下进针，钻透颅骨及硬脑膜后，退出盖钻，多可见血性液体溢出。拧紧帽盖，接引流管稍加抽吸就有液态血肿引出，往往还伴有血性脑脊液溢出。一般引流均通畅，对部分引流不畅者，予0.9%氯化钠液冲洗后即通畅。先平位床旁引流，待引流出多量脑脊液时改10～15cm高位引流。(4)术后根据病情酌情脱水、预防感染、对症等处理。
2 结果
本组32例病人术后4～72h CT复查证实，29例急性硬膜下血肿全部清除干净。针具留置5～7天，平均6天，本组16例病人引流量大于血肿计算量2倍以上，昏迷病人均1周内清醒。3例双侧瞳孔散大病人术后24h内死亡，未行CT复查。按格拉斯哥预后评分 [1] (Glasgow Outcome Scale，GOS)方法进行预后判断:单纯型硬膜下血肿无1例死亡，全部预后良好。复合型硬膜下血肿，预后良好5例，占55.6%，中残1例，占11.1%，死亡3例，占33.3%。
3 讨论
急性硬膜下血肿是指颅脑损伤后颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间而形成的血肿伤后3天内出现症状者，70%以上见于大脑凸部一侧的额、颞、顶区，血肿范围较广，形态多呈新月形。根据出血来源不同可分为单纯型急性硬膜下血肿和复合型急性硬膜下血肿，是颅脑损伤常见的继发损伤，占颅内血肿40%左右。由于病情危重，病死率高达50%～80% [2]，一经诊断，刻不容缓，应争分夺秒，尽早施行手术治疗。常用的手术方法有3种:①钻孔冲洗引流术;②骨窗或骨瓣开颅术;③颞肌下减压或去骨瓣减压术 [2] 。均能降低病死率，但创伤大，费用高，需全麻，生理干扰大，很多患者承受不了手术创伤，并且对相关医疗设备及人员要求很高。
颅内血肿微创清除术是由北京市科委立项的一项科研成果，是我国自主开发，具有民族性的高新技术，具有安全可靠、疗效好、费用低，特别适合于基层医院开展等特点。笔者认为它与传统开颅血肿清除相比有如下优势:无需插管全麻，局麻下电钻驱动可完成手术，无需成套开颅设备，无需备血，与传统手术大骨瓣相比，创口直径仅3mm，不会因手术造成继发损伤，完成手术仅需10min甚至无须进手术室可床旁完成。符合脑外伤抢救争分夺秒原则，较常规手术可提前30～50min引流血肿，真正实现超早期微创治疗。2000年4月，卫生部医药卫生科技发展研究中心在全国24个省对144家医院做了随机抽样调查，共治疗了4912例患者，总病死率12.83%，本组总病死率9.75%，与国内报道相近。
虽有个别报道急性硬膜下血肿可以自动消散 [3] ，但为数甚少，目前认为主要是由于急性脑肿胀和颅内压增高致积血再分布，或由于蛛网膜破裂后血肿被脑脊液“冲洗”掉或再分布 [4～6] 。微创治疗为血肿再分布提供了一个引流空间，既引流血肿又引流血性脑脊液，从而达到真正意义上的血肿消散。事实上仅有少数亚急性硬膜下血肿病人，如果原发脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗 [2] 。超早期微创治疗既不同于常规开颅血肿清除，又非单纯保守治疗。从而在第一时间内(伤后6h内)解除因颅内血肿对脑组织所造成的继发损伤，解除脑受压恢复中线结构，减轻或避免继发脑水肿。4～72h内CT复查:中线结构完全恢复，血肿全部消失，达到了手术同样的目的。强调超早期微创治疗关键在于6h内急性硬膜下血肿多为液态或半固态，便于引流。当然，也不可避免出现引流液较CT片测出量多的情况，与急性期病情尚处于进展期亦即颅内出血尚 未停止及引流脑脊液有关，随着微创引流出血性液体，脑组织及中线结构复位亦可起到压迫止血作用，使颅内出血停止。复合型急性硬膜下血肿病死率仍高达33.3%，且术后24h内死亡。因此对复合型急性硬膜下血肿选择超早期微创治疗尚有待商榷，但是对复合型急性硬膜下血肿，开颅术前为争取手术时机可选择微创治疗作为术前急救减压措施，以赢得手术时间和抢救成功的机会。
总之，YL-1型针超早期微创治疗急性硬膜下血肿，疗效确切、快速、方便、简单、经济，可避免再次行颅骨修补手术，病人痛苦少，病人及其家属易于接受。我们认为只要病例选择适当，超早期微创治疗不失为治疗急性硬膜下血肿行之有效的好方法。
参考文献
1 金尔伦全国多中心双盲临床研究课题组.金尔伦治疗急性颅脑损伤病人随机双盲多中心前瞻性临床研究.中华神经外科杂志，2001，17(3):139.
2 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，334-336.
3 臧国尧，王义荣，杨树旭，等.急性硬膜下血肿快速自然消散.中华神经外科杂志，2002，18(5):333.
4 Cohen JE，Eger K，Montero A，et al.Rapid spontaneous resohution of acute subdural hematoma and HIV related cerebral atrophy case report.Surg Neurol，1998，50:241-244.
5 Mathew P，Oluoch-Olunya DL，Condon BR，et al.Acute subdural hematoma in the conscious patient:outcome with initial non-operativeˉmanagement.Acta Neurochir(Wien)，1993，121:100-108.
6 Kato N，Tsunoda T，Matsumura A，et al.Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution-Tow case reports.Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41:140-143.
作者单位:412000湖南中医学院第三附属医院株洲市中医院
(收稿日期:2004-04-15)
(编辑海 天), http://www.100md.com(张弟红 郭良林 吴勇)