妊娠低蛋白血症大量腹水
1 临床资料
患者，女，25岁，已婚，因妊娠8个月，腹胀4个月，加重1个月于2003年12月10日入院。患者于8个月前停经，约40天后出现早孕反应，遂在外院诊断为早孕，未做特殊治疗，症状渐缓解。于4个月前无明原因出现颜面部浮肿，后渐波及双下肢，自觉腹胀不适。曾在外院诊断不详，未予治疗，近1个月来腹胀加重伴乏力、纳差，故入院治疗。既往体健。末次月经2003年3月10日，无特殊嗜好及有毒物品接触史。查体:T36.3℃，P85次/min，R16次/min，BP120/80mmHg，一般情况尚可，呈浮肿貌，营养较差。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，瞳孔等大，对光反射灵敏，巩膜无黄染，眼睑浮肿。耳、鼻、口未见异常，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征(-)，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心界不大，心率85次/min，律齐，无杂音。周围血管征阴性。腹部膨隆，宫底剑下三指处，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿。总胆红素17.1μmol/L，直接胆红素1.5μmol/L，总蛋白43g/L，白蛋白28g/L，球蛋白15g/L，谷丙转氨酶40U/L。肝功提示低蛋白血症;B超提示胎儿存活，Ⅱ期胎盘，大量腹水，心包少量积液。入院诊断:(1)腹水原因待查①慢性肝损害，②营养不良;(2)妊娠8个月。入院进一步查血、尿、粪常规均正常，肾功，电解质均正常，凝血系列正常，腹部CT提示肝脏体积略偏小，大量腹水，胸部正位片未见异常，腹水常规生化:淡黄色微浊，pH7.2，李凡他试验(-)，细胞计数0×10 9 /L，比重1∶1.012，直接镜检白血球2～3/10×8，红血球2～3/10×8，糖定量2.68mmol/L，蛋白定量26g/L，腹水沉渣涂片抗酸染色(-)，腹水涂片未找到异常脱落细胞。
2 临床讨论
住院医师:患者有如下临床特点(1)女性，25岁，已婚，病史4个月，起病较缓慢;(2)既往体健，无特殊病史及嗜好，亦无有害物质接触史;(3)主要表现为腹胀，乏力，食纳差;(4)查体:一般情况可，生命体征平稳，呈浮肿貌，头颅五官无畸形，颈软，甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征(-)，双肺呼吸音(-)，心脏(-)，腹部膨隆，官底剑下三指处，有移动性浊音，双下肢水肿;(5)查血、尿常规正常，肝功提示低蛋白血症，B超提示胎儿存活，Ⅱ期胎盘，大量腹水，心包少量积液，腹水化验示漏出液，抗酸染色(-)，无异常脱落细胞，腹部CT提示，肝脏体积偏小，大量腹水，胸片、肾功未见异常，患者主要问题是大量腹水，综合分析，腹水原因考虑为:(1)心源性:患者主要表现为腹胀，乏力，食纳差等症。查体见双侧颈静脉充盈、肝颈静脉回流征(-)，心脏B超提示有少量心包积液，但患者气短不明显，无心悸，心肺听诊无异常;心电图、胸片正常，且年龄25岁，亦无心脏病史，无心衰的客观体征，故心源性腹水可以排除;(2)肝源性:常见引起腹水的肝病有肝硬化、肝癌及重症肝炎等，但该患者HBsAg(-)、抗HCV(-)、AFP(-)，凝血系列(-)，亦无慢性肝病史，肝功能正常且患者无黄疸，肝区叩击痛(-)，B超肝胆胰脾无异常，门静脉不宽，唯腹部CT示:肝脏体积偏小，可能与大量腹水有关，故肝源性腹水亦可以排除;(3)肾源性:常见原因有慢性肾炎，肾病综合征，肾功能不全等。该患者无肾病史，亦无蛋白尿(尿常规正常，肾功能正常)，腹部CT见双肾形态无异常，故肾源性腹水可以排除。
主治医师:引起腹水的原因很多，除上述肝源性、肾源性、心源性以外，还有腹膜疾病，内分泌疾病以及妊娠合并重度营养不良及其它一些原因。腹膜疾病引起腹水临床上多见于腹膜炎症(细菌性或结核性腹膜炎)，腹水呈渗出液改变，但本例患者腹水呈漏出液，亦无高热、畏寒、腹痛等症状，亦无结核病史及腹膜刺激征，故腹膜炎症可以除外;反复腹水涂片检查未找到异常脱落细胞及癌细胞，实验室检查未发现原发病灶，诊断依据不足，故腹腔肿瘤亦可除外，患者女性，妊娠8个月，B超示胎儿发育正常，亦无贫血体征，血常规正常，故妊娠合并营养不良所致的低蛋白血症不能成立，所以目前内分泌疾病引起的低蛋白血症、腹水有待进一步排除。
副主任医师:同意上述各位医师的分析。该患者主要表示为妊娠、低蛋白血症、大量腹水，结合病史，年龄及相关临床检查结果。目前多考虑两方面原因:(1)腹腔肿瘤，尽管患者腹水反复细胞学检查未见异常脱落细胞及癌细胞，CT、B超均未发现原发病灶但仍不能完全排除腹腔肿瘤的存在，重点应排除腹膜及肠系膜的原发肿瘤，建议进一步做腹水及血清肿瘤标志物的检查;(2)内分泌系统疾病应该排除甲状腺功能减退症导致蛋白质合成障碍—低蛋白血症—大量腹水，但此类病例临床报道极少，应做甲状腺功能检测以排除。
后记:送腹水及血液到上级医院做腹水、血清肿瘤标志物检验均正常，测甲状腺功能符合甲状腺功能减退症改变，头颈CT未见异常，故确诊为原发性甲状腺功能减退症，按“甲减”治疗并补充蛋白，放腹水等治疗1个月后腹水消失，血浆蛋白正常，遂痊愈 出院，1个月后顺产一男婴，随诊2个月再未复发。
3 总结分析
副主任医师:甲状腺功能减退症(简称“甲减”)是多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或者生物效应不足所致的一组内分泌疾病。其病因、发病机制较为复杂，以原发性者多见，其次为垂体性，其他均少见 [1] 。本例患者属于成年型甲状腺功能减退型，其临床特点主要表现为低蛋白血症、大量腹水，其起病较为隐匿，病程较长，缺乏特异的症状与体征，且与常见的“甲减”症状与体征不同。临床上此类相关病例报道甚少，易误诊为肾病综合征、肾小球肾炎、妊娠合并营养不良、肝硬化等，应引起临床医生高度重视。分析其机理可能与甲状腺功能减退导致蛋白质合成障碍有关，引起低蛋白血症，进而引起大量腹水。
参考文献
1 叶任高主编.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，744.
(收稿日期:2004-07-22)
作者单位:717600陕西省吴旗县人民医院内二科 (编辑李 木), http://www.100md.com(刘向文 冯仲彪)
患者，女，25岁，已婚，因妊娠8个月，腹胀4个月，加重1个月于2003年12月10日入院。患者于8个月前停经，约40天后出现早孕反应，遂在外院诊断为早孕，未做特殊治疗，症状渐缓解。于4个月前无明原因出现颜面部浮肿，后渐波及双下肢，自觉腹胀不适。曾在外院诊断不详，未予治疗，近1个月来腹胀加重伴乏力、纳差，故入院治疗。既往体健。末次月经2003年3月10日，无特殊嗜好及有毒物品接触史。查体:T36.3℃，P85次/min，R16次/min，BP120/80mmHg，一般情况尚可，呈浮肿貌，营养较差。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，瞳孔等大，对光反射灵敏，巩膜无黄染，眼睑浮肿。耳、鼻、口未见异常，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征(-)，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心界不大，心率85次/min，律齐，无杂音。周围血管征阴性。腹部膨隆，宫底剑下三指处，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，脊柱四肢无畸形，双下肢凹陷性水肿。总胆红素17.1μmol/L，直接胆红素1.5μmol/L，总蛋白43g/L，白蛋白28g/L，球蛋白15g/L，谷丙转氨酶40U/L。肝功提示低蛋白血症;B超提示胎儿存活，Ⅱ期胎盘，大量腹水，心包少量积液。入院诊断:(1)腹水原因待查①慢性肝损害，②营养不良;(2)妊娠8个月。入院进一步查血、尿、粪常规均正常，肾功，电解质均正常，凝血系列正常，腹部CT提示肝脏体积略偏小，大量腹水，胸部正位片未见异常，腹水常规生化:淡黄色微浊，pH7.2，李凡他试验(-)，细胞计数0×10 9 /L，比重1∶1.012，直接镜检白血球2～3/10×8，红血球2～3/10×8，糖定量2.68mmol/L，蛋白定量26g/L，腹水沉渣涂片抗酸染色(-)，腹水涂片未找到异常脱落细胞。
2 临床讨论
住院医师:患者有如下临床特点(1)女性，25岁，已婚，病史4个月，起病较缓慢;(2)既往体健，无特殊病史及嗜好，亦无有害物质接触史;(3)主要表现为腹胀，乏力，食纳差;(4)查体:一般情况可，生命体征平稳，呈浮肿貌，头颅五官无畸形，颈软，甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征(-)，双肺呼吸音(-)，心脏(-)，腹部膨隆，官底剑下三指处，有移动性浊音，双下肢水肿;(5)查血、尿常规正常，肝功提示低蛋白血症，B超提示胎儿存活，Ⅱ期胎盘，大量腹水，心包少量积液，腹水化验示漏出液，抗酸染色(-)，无异常脱落细胞，腹部CT提示，肝脏体积偏小，大量腹水，胸片、肾功未见异常，患者主要问题是大量腹水，综合分析，腹水原因考虑为:(1)心源性:患者主要表现为腹胀，乏力，食纳差等症。查体见双侧颈静脉充盈、肝颈静脉回流征(-)，心脏B超提示有少量心包积液，但患者气短不明显，无心悸，心肺听诊无异常;心电图、胸片正常，且年龄25岁，亦无心脏病史，无心衰的客观体征，故心源性腹水可以排除;(2)肝源性:常见引起腹水的肝病有肝硬化、肝癌及重症肝炎等，但该患者HBsAg(-)、抗HCV(-)、AFP(-)，凝血系列(-)，亦无慢性肝病史，肝功能正常且患者无黄疸，肝区叩击痛(-)，B超肝胆胰脾无异常，门静脉不宽，唯腹部CT示:肝脏体积偏小，可能与大量腹水有关，故肝源性腹水亦可以排除;(3)肾源性:常见原因有慢性肾炎，肾病综合征，肾功能不全等。该患者无肾病史，亦无蛋白尿(尿常规正常，肾功能正常)，腹部CT见双肾形态无异常，故肾源性腹水可以排除。
主治医师:引起腹水的原因很多，除上述肝源性、肾源性、心源性以外，还有腹膜疾病，内分泌疾病以及妊娠合并重度营养不良及其它一些原因。腹膜疾病引起腹水临床上多见于腹膜炎症(细菌性或结核性腹膜炎)，腹水呈渗出液改变，但本例患者腹水呈漏出液，亦无高热、畏寒、腹痛等症状，亦无结核病史及腹膜刺激征，故腹膜炎症可以除外;反复腹水涂片检查未找到异常脱落细胞及癌细胞，实验室检查未发现原发病灶，诊断依据不足，故腹腔肿瘤亦可除外，患者女性，妊娠8个月，B超示胎儿发育正常，亦无贫血体征，血常规正常，故妊娠合并营养不良所致的低蛋白血症不能成立，所以目前内分泌疾病引起的低蛋白血症、腹水有待进一步排除。
副主任医师:同意上述各位医师的分析。该患者主要表示为妊娠、低蛋白血症、大量腹水，结合病史，年龄及相关临床检查结果。目前多考虑两方面原因:(1)腹腔肿瘤，尽管患者腹水反复细胞学检查未见异常脱落细胞及癌细胞，CT、B超均未发现原发病灶但仍不能完全排除腹腔肿瘤的存在，重点应排除腹膜及肠系膜的原发肿瘤，建议进一步做腹水及血清肿瘤标志物的检查;(2)内分泌系统疾病应该排除甲状腺功能减退症导致蛋白质合成障碍—低蛋白血症—大量腹水，但此类病例临床报道极少，应做甲状腺功能检测以排除。
后记:送腹水及血液到上级医院做腹水、血清肿瘤标志物检验均正常，测甲状腺功能符合甲状腺功能减退症改变，头颈CT未见异常，故确诊为原发性甲状腺功能减退症，按“甲减”治疗并补充蛋白，放腹水等治疗1个月后腹水消失，血浆蛋白正常，遂痊愈 出院，1个月后顺产一男婴，随诊2个月再未复发。
3 总结分析
副主任医师:甲状腺功能减退症(简称“甲减”)是多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或者生物效应不足所致的一组内分泌疾病。其病因、发病机制较为复杂，以原发性者多见，其次为垂体性，其他均少见 [1] 。本例患者属于成年型甲状腺功能减退型，其临床特点主要表现为低蛋白血症、大量腹水，其起病较为隐匿，病程较长，缺乏特异的症状与体征，且与常见的“甲减”症状与体征不同。临床上此类相关病例报道甚少，易误诊为肾病综合征、肾小球肾炎、妊娠合并营养不良、肝硬化等，应引起临床医生高度重视。分析其机理可能与甲状腺功能减退导致蛋白质合成障碍有关，引起低蛋白血症，进而引起大量腹水。
参考文献
1 叶任高主编.内科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，744.
(收稿日期:2004-07-22)
作者单位:717600陕西省吴旗县人民医院内二科 (编辑李 木), http://www.100md.com(刘向文 冯仲彪)