病例摘要

    患者，男性，60岁，因“近3个月发作性意识不清6次”，于2002年6月2日入院。

    患者3个月前，无明显诱因突感头晕、胸闷、出汗；随后出现意识不清、躁动、谵妄、胡言乱语，持续约20分钟后自行清醒；无恶心、呕吐，无四肢抽搐；此后每隔6～8天发作一次，多在凌晨1～2点间，每次持续20分钟至1小时不等，曾尿失禁2次。此后患者前往当地医院检查，测发作时血糖：1.5 mmok/L，诊断为“低血糖”。此后患者如果每晚睡前喝一杯糖水，则症状可延至凌晨4点出现，胸闷、心悸、全身出冷汗等症状持续约30分钟后自行缓解。起病至今，患者食欲差，记忆力下降，无发热、咳嗽，无水肿，无明显消瘦，二便正常。追问病史，患者在20年前献血体检时，曾发现有胸腔内肿块，因无不适感，故未予特殊处理，也未予重视。家族无类似疾病史。

    入院查体 发育正常，营养中下等，消瘦体型，全身浅表淋巴结未及，皮肤黏膜无黄染，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓无畸形，两侧呼吸运动相等，右肺呼吸音减弱，左肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征(-)，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射(-)。肛指检查(-)。

    病例分析

    患者为老年男性，起病隐匿，主要表现为典型的低血糖症状，诊断考虑：

    1. 胰岛素瘤：主要为反复发作的低血糖，大多见于清晨早餐前，饥饿、劳累、精神刺激、饮酒、月经来潮等可诱发低血糖症。发作时血糖低于50 mg/d1(2.8 mmok/L)，胰岛素分泌呈自主性，摄入葡萄糖后症状可缓解。根据目前的情况，该病人可行胰腺CT/MR检查，以明确诊断。

    2. 功能性低血糖：多见于中年女性，情绪激动时易发作，发作轻，少有恶化，早餐前不发作，典型发作时间为餐后2～4小时，延迟进食或禁食一餐不发作。一般空腹血糖正常或偏低，口服葡萄糖后2～4小时血糖急剧下降，有刺激性血糖过低症。

    3. 自身免疫性低血糖：因自身免疫、自身抗体作用引起的空腹或反应性低血糖，常合并其他自身免疫性疾病，如Graves病、系统性红斑狼疮(SLE)等。患者血中往往有胰岛素或胰岛素受体的自身抗体，血浆免疫反应性胰岛素特别高，血中C肽水平变化不定，可升高或降低，胰岛素原不高。

    4. 肝源性低血糖：病因较多，各种肝脏疾病引起的肝脏损害程度存在差别，起病有急有慢 ......