药敏指导下的恶性肿瘤个体化化疗——访解放军总医院第一附属医院肿瘤血液科朱建华博士
化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一。努力做到化疗方案的个体化，最大限度地提高化疗的效果，已越来越受到临床医生的重视。国内外肿瘤专家及药学专家对此开展了大量研究，并取得了可喜的成果。日前，笔者就如何实现恶性肿瘤化疗的个体化用药，采访了解放军总医院第一附属医院(原解放军304医院)肿瘤血液科副主任医师朱建华博士。l)yn, 百拇医药
■影响化疗疗效的因素l)yn, 百拇医药
针对记者提出的问题朱建华指出，在恶性肿瘤治疗的诸多手段中，化疗作为一种全身性的肿瘤治疗方法，可最大限度地杀灭患者体内的肿瘤细胞。因此，化疗在恶性肿瘤治疗中占有非常重要的地位。但是，在临床实践中，化疗效果往往不尽如人意。其中，肿瘤细胞对化疗药物产生耐药是导致肿瘤化疗失败的常见因素，也是困扰肿瘤治疗的关键性问题。l)yn, 百拇医药
朱建华接着说，据美国癌症协会估计，90%以上的肿瘤死亡者，在不同程度上受到耐药影响。肿瘤细胞耐药分为原发性耐药(未接触药物时就已经存在耐药)和获得性耐药(接触药物后产生耐药)两大类。对此，目前临床上通常的做法是根据国际肿瘤临床研究结果，来了解不同的化疗药物对不同肿瘤的治疗敏感性(即每一种肿瘤有相应的化疗药物敏感谱)，从而为患者选择疗效最高的化疗单药或由多种化疗药物组成的联合方案进行治疗。l)yn, 百拇医药
但在临床上人们经常碰到这样的情况：被公认为对某种肿瘤有效的治疗方案，对一些该肿瘤患者却毫无效果。如阿霉素对浸润性乳腺癌是一种具有里程碑意义的治疗药物，但仍有50%的浸润性乳腺癌患者对这种药不敏感。这是因为，肿瘤是一个异质性、多形态、分化程度不等的细胞群体，其对化疗的敏感性存在着明显的个体差异。即不同的肿瘤类型或同一类型肿瘤的不同患者，甚至同一患者在不同的发病阶段，对化疗的敏感性并不完全相同，治疗效果差别很大。对此，建立一种像细菌敏感试验一样，通过相对可靠的敏感试验方法，为不同的肿瘤患者准确筛选敏感的化疗药物，并确定其剂量，真正实现临床的个体化用药，以提高化疗的靶向性，减少化疗药物的不良反应，降低细胞耐药性，是目前肿瘤治疗中迫切需要解决的问题。l)yn, 百拇医药
■药敏指导下个体化化疗的优势l)yn, 百拇医药
朱建华介绍，近年来，随着分子、细胞生物学的进展，国内外学者正在不断寻找简便易行、准确可靠的化疗药物敏感性检测方法，目前已创立体内和体外两大系列、十多种药敏试验方法。其中，原代肿瘤细胞培养是迄今为止最为理想的药敏试验方法之一。该方法的特点是对直接从患者体内获取的新鲜肿瘤组织进行培养——由于肿瘤细胞刚刚离体，其生物学性状尚未发生大的变化，因此能较真实地反映整个肿瘤细胞群体的特性及不同供体的个体差异，能够比较确切地代表体内状态。
近年来，国外多家研究机构应用该方法，并配合三磷酸腺苷生物荧光法或四唑盐比色法，检测了多种恶性肿瘤对化疗药物的敏感性，并且已在世界多个国家对该方法进行了多中心的临床研究，证实其有较高的临床符合率，在多种肿瘤的治疗中取得了明显的效果。仅在2003年，国外就有多项相关研究，如：用三磷酸腺苷生物荧光药敏法指导59例复发卵巢癌患者的化疗，结果与按经验选用的化疗方案的疗效相比，其有效率增加了两倍，患者的生存期延长了1倍；用四唑盐比色法指导45例妇科肿瘤(子宫内膜癌、宫颈癌和卵巢癌)患者的化疗，并观察其临床疗效，结果在药敏试验阳性的30例患者中，有26例有效，而在药敏试验耐药的15例患者中，有14例病情进展或死亡。此外，国外还用三磷酸腺苷生物荧光法，检测31例转移性恶性黑色素瘤对8种化疗单药或不同的化疗组合方案的药物敏感性,结果提示，肿瘤对treosulfan+健择的敏感性达76%,耐药的比例是10%；对紫杉醇+阿霉素的敏感性达66%，耐药的比例是0%；对健择+顺铂的敏感性达55%，耐药的比例是21%。这表明，三磷酸腺苷生物荧光法可被用于指导恶性黑色素瘤的个体化化疗药物的选择。国外大量临床实验结果证实，该技术在实体瘤的体外实验结果和体内药物治疗效果上的一致性高于80%。vg0w, 百拇医药
■有助于打破肿瘤治疗困境vg0w, 百拇医药
据朱建华介绍，他所在的肿瘤血液科在临床治疗中也经常遇到因肿瘤细胞耐药和肿瘤细胞存在异质性而影响疗效这一棘手的问题。对此，从2002年开始，他和同事们与军事医学科学院合作，开展了体外肿瘤细胞培养加三磷酸腺苷生物荧光法或四唑盐比色法药敏指导下的恶性肿瘤个体化治疗研究。至今他们已对乳腺癌、肺癌、软组织肉瘤、食道癌、大肠癌等20余例常见恶性肿瘤患者进行了药敏指导下的化疗，并取得了很好的治疗效果：减少了化疗的盲目性，为一些被认为已经无药可医的肿瘤患者找到了新的治疗药物。vg0w, 百拇医药
一位56岁的乳腺癌患者，接受双侧乳腺根治术后右胸壁广泛复发转移，并伴上腔静脉压迫综合征。以前患者曾在外院接受过包括阿霉素、紫杉类、健择、去甲长春地辛、希罗达等被公认为对乳腺癌具有较高疗效的化学药物的治疗，但其肿瘤不但没有得到有效控制，还出现了对上述药物的继发耐药。对此，许多医生认为，“好药都用尽了，再没药可用了”。而朱建华等通过肿瘤细胞体外培养加药敏试验，发现羟基喜树碱和异环磷酰胺这两种药物对这位患者的肿瘤敏感。他们根据药敏试验结果，以这两种药物组成化疗方案，对患者进行治疗。三个疗程后，患者胸前壁肿瘤明显消退，上腔静脉压迫综合征症状消失。此前，国内外尚无以这两种药物作为乳腺癌化疗方案的先例。
临床上还有些肿瘤原本对化疗就不敏感，这些肿瘤一旦转移，常常被认为没有其它方法可以继续治疗。但朱建华等在临床实践中发现，采用药敏试验的方法可以为这些患者找到敏感的化疗药物。6rag, 百拇医药
一位45岁的女性，患隆突样皮纤维肉瘤伴双肺转移，最大转移灶直径达7厘米，导致患者呼吸困难。隆突样皮纤维肉瘤对化疗不敏感，且患者已经出现双肺转移，按照传统观点，患者的病情已经没有什么治疗价值。然而，朱建华等通过对患者肺部转移病灶穿刺活检，进行肿瘤细胞体外培养加药敏试验，找到了对患者肿瘤敏感的阿霉素和异环磷酰胺，并用其很快控制了患者肿瘤的生长，再通过4个周期的化疗，使患者的肿瘤明显液化、坏死和缩小。6rag, 百拇医药
■应注重对药敏试验的选择6rag, 百拇医药
药敏指导下肿瘤个体化化疗的关键，在于获得药敏试验的正确结果，而要获得正确的药敏试验结果，首先要有正确的试验方法和步骤。对此，朱建华进行了详细的介绍。他担┐倘〕龅男孪手琢鲎橹α⒓粗糜谖蘧南赴耆嘌?br>中，并于4个小时内送往实验室。对标本的预处理是先清除其中的非肿瘤组织和坏死组织，然后用PBS洗涤2~4遍，以去除血液等成分，再将组织块剪为1毫米大小，并把剪碎的组织块置于相应孔径的钢丝网筛上轻轻挤压，使之通过网孔，在对细胞进行记数后再将其制备成单细胞悬液，以进行细胞培养及下一步的三磷酸腺苷生物荧光法或四唑盐比色法药物敏感试验。6rag, 百拇医药
三磷酸腺苷生物荧光法药敏试验的基本原理是:三磷酸腺苷是细胞内能量的基本来源，其水平与活细胞数呈线性关系，用荧光素酶试验定量测定细胞内的三磷酸腺苷含量来判断化疗药物的细胞毒性程度，所需要的肿瘤细胞较少(只需要四唑盐比色法的1/20的细胞量)，活检穿刺及支气管镜检等取得的标本均能满足该试验要求。6rag, 百拇医药
四唑盐比色法的基本原理是:细胞中毒过程中，线粒体呼吸链上的琥珀酸脱氢酶能脱下琥珀酸的氢原子，使之氧化成延胡索酸，而染料四唑盐作为脱下氢原子的接受剂，被还原成蓝紫色的甲瓒，通过分光光度计检测颜色的深浅变化，就能定量反映细胞数和活性的变化，而具有代谢活性的细胞，不管是处于静止期还是分裂期，都有还原四唑盐的作用，其还原程度与细胞活性有关——死细胞和红细胞几乎无此作用。6rag, 百拇医药
朱建华指出，从某种意义上讲，四唑盐比色法所反映的肿瘤细胞群体对药物的敏感性，更接近于临床实际情况，而且该方法简便、快速。6rag, 百拇医药
(张献怀)(张献怀 )
■影响化疗疗效的因素l)yn, 百拇医药
针对记者提出的问题朱建华指出，在恶性肿瘤治疗的诸多手段中，化疗作为一种全身性的肿瘤治疗方法，可最大限度地杀灭患者体内的肿瘤细胞。因此，化疗在恶性肿瘤治疗中占有非常重要的地位。但是，在临床实践中，化疗效果往往不尽如人意。其中，肿瘤细胞对化疗药物产生耐药是导致肿瘤化疗失败的常见因素，也是困扰肿瘤治疗的关键性问题。l)yn, 百拇医药
朱建华接着说，据美国癌症协会估计，90%以上的肿瘤死亡者，在不同程度上受到耐药影响。肿瘤细胞耐药分为原发性耐药(未接触药物时就已经存在耐药)和获得性耐药(接触药物后产生耐药)两大类。对此，目前临床上通常的做法是根据国际肿瘤临床研究结果，来了解不同的化疗药物对不同肿瘤的治疗敏感性(即每一种肿瘤有相应的化疗药物敏感谱)，从而为患者选择疗效最高的化疗单药或由多种化疗药物组成的联合方案进行治疗。l)yn, 百拇医药
但在临床上人们经常碰到这样的情况：被公认为对某种肿瘤有效的治疗方案，对一些该肿瘤患者却毫无效果。如阿霉素对浸润性乳腺癌是一种具有里程碑意义的治疗药物，但仍有50%的浸润性乳腺癌患者对这种药不敏感。这是因为，肿瘤是一个异质性、多形态、分化程度不等的细胞群体，其对化疗的敏感性存在着明显的个体差异。即不同的肿瘤类型或同一类型肿瘤的不同患者，甚至同一患者在不同的发病阶段，对化疗的敏感性并不完全相同，治疗效果差别很大。对此，建立一种像细菌敏感试验一样，通过相对可靠的敏感试验方法，为不同的肿瘤患者准确筛选敏感的化疗药物，并确定其剂量，真正实现临床的个体化用药，以提高化疗的靶向性，减少化疗药物的不良反应，降低细胞耐药性，是目前肿瘤治疗中迫切需要解决的问题。l)yn, 百拇医药
■药敏指导下个体化化疗的优势l)yn, 百拇医药
朱建华介绍，近年来，随着分子、细胞生物学的进展，国内外学者正在不断寻找简便易行、准确可靠的化疗药物敏感性检测方法，目前已创立体内和体外两大系列、十多种药敏试验方法。其中，原代肿瘤细胞培养是迄今为止最为理想的药敏试验方法之一。该方法的特点是对直接从患者体内获取的新鲜肿瘤组织进行培养——由于肿瘤细胞刚刚离体，其生物学性状尚未发生大的变化，因此能较真实地反映整个肿瘤细胞群体的特性及不同供体的个体差异，能够比较确切地代表体内状态。
近年来，国外多家研究机构应用该方法，并配合三磷酸腺苷生物荧光法或四唑盐比色法，检测了多种恶性肿瘤对化疗药物的敏感性，并且已在世界多个国家对该方法进行了多中心的临床研究，证实其有较高的临床符合率，在多种肿瘤的治疗中取得了明显的效果。仅在2003年，国外就有多项相关研究，如：用三磷酸腺苷生物荧光药敏法指导59例复发卵巢癌患者的化疗，结果与按经验选用的化疗方案的疗效相比，其有效率增加了两倍，患者的生存期延长了1倍；用四唑盐比色法指导45例妇科肿瘤(子宫内膜癌、宫颈癌和卵巢癌)患者的化疗，并观察其临床疗效，结果在药敏试验阳性的30例患者中，有26例有效，而在药敏试验耐药的15例患者中，有14例病情进展或死亡。此外，国外还用三磷酸腺苷生物荧光法，检测31例转移性恶性黑色素瘤对8种化疗单药或不同的化疗组合方案的药物敏感性,结果提示，肿瘤对treosulfan+健择的敏感性达76%,耐药的比例是10%；对紫杉醇+阿霉素的敏感性达66%，耐药的比例是0%；对健择+顺铂的敏感性达55%，耐药的比例是21%。这表明，三磷酸腺苷生物荧光法可被用于指导恶性黑色素瘤的个体化化疗药物的选择。国外大量临床实验结果证实，该技术在实体瘤的体外实验结果和体内药物治疗效果上的一致性高于80%。vg0w, 百拇医药
■有助于打破肿瘤治疗困境vg0w, 百拇医药
据朱建华介绍，他所在的肿瘤血液科在临床治疗中也经常遇到因肿瘤细胞耐药和肿瘤细胞存在异质性而影响疗效这一棘手的问题。对此，从2002年开始，他和同事们与军事医学科学院合作，开展了体外肿瘤细胞培养加三磷酸腺苷生物荧光法或四唑盐比色法药敏指导下的恶性肿瘤个体化治疗研究。至今他们已对乳腺癌、肺癌、软组织肉瘤、食道癌、大肠癌等20余例常见恶性肿瘤患者进行了药敏指导下的化疗，并取得了很好的治疗效果：减少了化疗的盲目性，为一些被认为已经无药可医的肿瘤患者找到了新的治疗药物。vg0w, 百拇医药
一位56岁的乳腺癌患者，接受双侧乳腺根治术后右胸壁广泛复发转移，并伴上腔静脉压迫综合征。以前患者曾在外院接受过包括阿霉素、紫杉类、健择、去甲长春地辛、希罗达等被公认为对乳腺癌具有较高疗效的化学药物的治疗，但其肿瘤不但没有得到有效控制，还出现了对上述药物的继发耐药。对此，许多医生认为，“好药都用尽了，再没药可用了”。而朱建华等通过肿瘤细胞体外培养加药敏试验，发现羟基喜树碱和异环磷酰胺这两种药物对这位患者的肿瘤敏感。他们根据药敏试验结果，以这两种药物组成化疗方案，对患者进行治疗。三个疗程后，患者胸前壁肿瘤明显消退，上腔静脉压迫综合征症状消失。此前，国内外尚无以这两种药物作为乳腺癌化疗方案的先例。
临床上还有些肿瘤原本对化疗就不敏感，这些肿瘤一旦转移，常常被认为没有其它方法可以继续治疗。但朱建华等在临床实践中发现，采用药敏试验的方法可以为这些患者找到敏感的化疗药物。6rag, 百拇医药
一位45岁的女性，患隆突样皮纤维肉瘤伴双肺转移，最大转移灶直径达7厘米，导致患者呼吸困难。隆突样皮纤维肉瘤对化疗不敏感，且患者已经出现双肺转移，按照传统观点，患者的病情已经没有什么治疗价值。然而，朱建华等通过对患者肺部转移病灶穿刺活检，进行肿瘤细胞体外培养加药敏试验，找到了对患者肿瘤敏感的阿霉素和异环磷酰胺，并用其很快控制了患者肿瘤的生长，再通过4个周期的化疗，使患者的肿瘤明显液化、坏死和缩小。6rag, 百拇医药
■应注重对药敏试验的选择6rag, 百拇医药
药敏指导下肿瘤个体化化疗的关键，在于获得药敏试验的正确结果，而要获得正确的药敏试验结果，首先要有正确的试验方法和步骤。对此，朱建华进行了详细的介绍。他担┐倘〕龅男孪手琢鲎橹α⒓粗糜谖蘧南赴耆嘌?br>中，并于4个小时内送往实验室。对标本的预处理是先清除其中的非肿瘤组织和坏死组织，然后用PBS洗涤2~4遍，以去除血液等成分，再将组织块剪为1毫米大小，并把剪碎的组织块置于相应孔径的钢丝网筛上轻轻挤压，使之通过网孔，在对细胞进行记数后再将其制备成单细胞悬液，以进行细胞培养及下一步的三磷酸腺苷生物荧光法或四唑盐比色法药物敏感试验。6rag, 百拇医药
三磷酸腺苷生物荧光法药敏试验的基本原理是:三磷酸腺苷是细胞内能量的基本来源，其水平与活细胞数呈线性关系，用荧光素酶试验定量测定细胞内的三磷酸腺苷含量来判断化疗药物的细胞毒性程度，所需要的肿瘤细胞较少(只需要四唑盐比色法的1/20的细胞量)，活检穿刺及支气管镜检等取得的标本均能满足该试验要求。6rag, 百拇医药
四唑盐比色法的基本原理是:细胞中毒过程中，线粒体呼吸链上的琥珀酸脱氢酶能脱下琥珀酸的氢原子，使之氧化成延胡索酸，而染料四唑盐作为脱下氢原子的接受剂，被还原成蓝紫色的甲瓒，通过分光光度计检测颜色的深浅变化，就能定量反映细胞数和活性的变化，而具有代谢活性的细胞，不管是处于静止期还是分裂期，都有还原四唑盐的作用，其还原程度与细胞活性有关——死细胞和红细胞几乎无此作用。6rag, 百拇医药
朱建华指出，从某种意义上讲，四唑盐比色法所反映的肿瘤细胞群体对药物的敏感性，更接近于临床实际情况，而且该方法简便、快速。6rag, 百拇医药
(张献怀)(张献怀 )