保险新方能否治医患纠纷老病
“强迫病人买保险，医院却是第一受益人。”一位患者家属的抱怨，使北京阜外医院的手术意外险浮出水面。x{)z\2, 百拇医药
近日从“医疗风险分担研讨会”上传来消息：手术意外险将于5月正式推出，开发该险种的是一家北京的保险经纪公司——天道保险经纪公司，这家保险中介公司承担了设计开发，并向保监会提请了报批，这在保险行业中尚属首例。x{)z\2, 百拇医药
■新险种填补医责险空白x{)z\2, 百拇医药
同医疗责任险不同，手术意外险由患者购买，保险责任包含所有因手术意外造成的死亡、残疾和手术并发症。作为医疗责任险的补充，手术意外险在补偿程序上绕过了“医疗责任”认定的环节，即一旦手术出现意外并造成患者死亡、残疾或出现并发症，无论意外是否为医生或医院责任，投保患者均可直接申请从保险公司得到补偿。此险种推出后，有望带动“误诊保险”、“药品过敏反应保险”等大批医疗意外保险项目的开发。x{)z\2, 百拇医药
据介绍，手术意外险分科分项进行设计开发，共分颅脑外科、眼科、耳鼻喉科、心胸外科、口腔颌面外科、普通外科、泌尿外科、骨科、妇产科九个科，以各科比较常见的、比较大的手术项目为主，分为一百多个保险项目。项目费率的设置根据手术项目的风险情况共分12级。如风险性较高的胰头癌切除手术定为12级，费率较高；风险性较低的扁桃体切除手术定为1级，费率较低。在这些手术中，颅脑外科手术风险最高，患者要购买保险支付的保费也最多，费率可能达到10%以上，也就是说，如果患者投保保额是10万元，就要付出1万多元的保费。x{)z\2, 百拇医药
根据手术风险不同，患者在一次手术前可自愿购买不超过20份的手术意外险，赔付金额最高可达60万元。x{)z\2, 百拇医药
手术意外险期限根据手术不同而异，一般手术定为180天，或从被保险人根据医嘱实际接受手术当日的零时开始，至办妥出院手续、离开医院当日24时终止；两者以先达到为准。恶性肿瘤手术定为30天。投保手术意外险的患者在遭遇医疗意外时不用鉴定，只要拿到公安局出具的劳黾ɑ蛏瞬屑ǎ蛞缴叩氖?br>术并发症证明，就可得到保险公司赔付。而得到赔付后，如患者认为意外事故属于医生或医院方面的医疗责任，仍可再申请医疗事故鉴定。x{)z\2, 百拇医药
据不完全统计，北京市2003年共发生医疗纠纷8000余起，赔偿金额达5000万元，占医疗机构业务总支出的1%~2%，最高的单起案件赔偿数额达130万元。为了减轻医院和医务人员的负担和压力，保障医疗卫生事业健康发展，从今年年初，北京市卫生局向所有国有非营利性医疗机构强制推行医疗责任险。然而，医责险并没有如预期的那样在政府的督促引导下开展得红红火火。华卫律师事务所主任律师郑雪倩说，虽然医疗责任保险可以代替医院向受害者赔偿，但并非受害者提出的所有赔偿保险公司都予以支付，事实上医疗责任险仅能解决20%的医疗纠纷，剩下的80%仍是医院的“心病”。
按照《医疗事故处理条例》的规定，由于医疗机构及其医务人员过失造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的医疗事故可以转嫁给医疗责任保险，由保险公司给予赔偿，但是对医生故意造成的事故作为责任免除不能由保险承担，而是由医院及相关医生承担赔偿责任；对于不能预见或难以避免的医疗意外所引起的损失，由于院方没有过错，不能依据过错归责原则要求其承担责任，而这种医疗事故责任也不在我国当前《民法原则》规定的无过失归责原则的适用范围内，因此通常是按照《民法通则》第一百三十二条规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任”来处理此类医疗事件。显然，这种公平责任原则把医疗意外风险划分成两部分，一部分是医疗机构及医生应承担的医疗责任风险；另一部分是患者来就医应承担的医疗意夥缦铡?br> 郑雪倩指出，医疗活动本身就是个高风险性的复杂过程，患者个体的差异、当代医疗科学水平的限制、繁多的疾病种类，诸多不确定因素使治疗过程始终存在成功和失败的可能。而手术本身更是一种破坏型的治疗方式，患者始终面临着高度的意外风险，严重的意外会造成死亡和伤残，而更多的意外是出现许多手术并发症，给患者带来预料不到的痛苦和额外花费。不仅如此，医疗责任保险虽是解决医疗纠纷的重要手段，但它是一把双刃剑，郑雪倩说，目前从欧美国家的经验可以看到，如果没有合理的配套机制，医疗责任险会刺激医疗赔偿剧增，迫使医师提高服务费用或者采取守性治疗，甚至停业；而拒绝有风险的手术又会制约医疗技术的长远进步，最终与建立医疗责任险的初衷背道而驰。c*8o, 百拇医药
天道保险经纪公司一位赵姓负责人告诉记者，手术意外保险正是以补充医疗责任险为着眼点的全新险种，它与阜外心血管病医院要求患者购买的“手术医疗意外伤害保险”有几分相似之处，两者的区别在于：前者赔付的范围包括死亡、残疾和并发症，而后者仅限于死亡；前者以填补医责险赔付空白为出发点，后者则不是，患者可能得到意外险、医责险两份赔付金。至于院方为何成为手术意外险的第一受益人，阜外医院医务处工作人员解释为，在患者拖欠治疗费用的情况下，患者拖欠的费用将从其获得的理赔金额中扣除。天道保险经纪公司负责人说她曾就这个问题专门请教过中央财经大学保险系的老师，得到了详细的论证，结论是：从保险的角度说，“患者投保，院方为第一受益人的”的做法是合理的，也是符合《保险法》的，前提是患者拖欠医院费用。这位负责人说，第一受益人是由被保险人指定的，问题的关键是看，患者当初是怎样与医院协商处理，最终又是如何约定的。理论上合理并不代表其在现实中的可行性，实际上，医院和患者信息不对称，病人在交纳保费时几乎没有和医院商榷合约条款的余地。c*8o, 百拇医药
■市场接受度与人们收入相关
在北京阜外医院当日手术患者家属休息室，几位家属告诉记者手术前医院都要求他们购买手术意外险——小孩800元，成人1200元，保险费和手术其他费用一并收取，不缴纳保险费就不能做手术。当问及医院怎么能强制收取保险费时，记者并没有在人们的表情中看到不平和愤恨，一位小患者的父亲沉默片刻，若有所思地说：“要往好的地方想，但万一出点事儿，还是给孩子留点希望。”记者以患者家属身份拨通了阜外医院医务处的电话，工作人员回答说购买保险是自愿的，手术前医生会和患者家属进行沟通，她非常肯定地告诉记者：“病人都会买的。”nr}*%, 百拇医药
郑雪倩说，手术意外险属于商业保险，是否购买应取决于患者意愿，医院没有强制购买的权力，同时，她很有信心地表示：手术意外险的市场潜力还是很大的。日前，中央财经大学保险系开展了一次针对医疗保险的调查，该次调查抽取了北京的天坛、协和、中日、人民等大医院的1000名患者来进行。调查显示：曾经与医院发生过纠纷的患者中有38%得到过赔偿，这当中66%的人对赔偿不满意；认同“诊疗的过程带有一定风险性，由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的，而是意外情况或难以避免的”这一观念的占到了44%，另有31%认为有一定道理；表示愿意为医疗意外风险购买保险的患者达到42%，表示不确定的有31%，不愿意购买的有27%。愿意购买医疗意外保险的患者中，有76%的人是为了加强对自己的保障；而不愿意购买的患者的心结在于：“无论⑸裁词拢皆河Ω贸械?br>全部责任”(41%)、“担心费用负担”(39%)、“担心保险公司的服务”(28%)。nr}*%, 百拇医药
在随机采访中记者发现，有的患者家属明确表示愿意购买手术意外险，一位女士说家里为了给亲人看病已经花了不少的钱，假如手术中出现意外要追加治疗费用，家里的经济状况恐怕无法承担，购买保险至少可以避免一些后患；更多的患者则硎玖艘陕牵捎诿惶倒飧鱿罩郑云渲械囊恍┕娑ú惶私猓热?br>是商业保险，保险公司会不会追求商业利润，从而变向增加医疗费用？nr}*%, 百拇医药
显然，表示不确定的这31%无疑是未来保险公司要尽力争取的潜力客户群，这些人的购买意愿将决定手术意外险能否推行下去，而直接影响购买意愿的就是人们的购买能力。卫生部卫生经济研究所原所长蔡仁华谈到，在社会保险不完善的情况下推出手术意外险是很有意义的，但目前我国国民收入水平差异很大，手术意外险的购买者预计将主要是高收入人群和对生命健康格外看重群体。中国中医研究院望京医院院长陈珞珈指出，近年来医疗费用上涨速度高于国民人均收入水平的增长已是不争的事实，对于普通收入人群来说，在正常情况下购买手术意外险是不划算的，而对于最广大的农民患者来说，一次手术的保险费将是他们全家人全年的收入，甚至更多，购买手术意外险是不实际的。nr}*%, 百拇医药
据了解，北京望京医院四年来只有一起医疗责任事故，但医院无责的医疗纠纷每年都要有两三起，那些“不去法庭告，就来医院闹”的患者令医院十分头疼，陈珞珈说，人们很难一下改变归责于医院的传统思维模式。看来，要让人们认同手术责任险，仍需时日，而搭车收保险费的方式是否有强迫之嫌，也许并非新险种生命力的题中之义。nr}*%, 百拇医药
文/本报记者 杨艳(杨艳 )
近日从“医疗风险分担研讨会”上传来消息：手术意外险将于5月正式推出，开发该险种的是一家北京的保险经纪公司——天道保险经纪公司，这家保险中介公司承担了设计开发，并向保监会提请了报批，这在保险行业中尚属首例。x{)z\2, 百拇医药
■新险种填补医责险空白x{)z\2, 百拇医药
同医疗责任险不同，手术意外险由患者购买，保险责任包含所有因手术意外造成的死亡、残疾和手术并发症。作为医疗责任险的补充，手术意外险在补偿程序上绕过了“医疗责任”认定的环节，即一旦手术出现意外并造成患者死亡、残疾或出现并发症，无论意外是否为医生或医院责任，投保患者均可直接申请从保险公司得到补偿。此险种推出后，有望带动“误诊保险”、“药品过敏反应保险”等大批医疗意外保险项目的开发。x{)z\2, 百拇医药
据介绍，手术意外险分科分项进行设计开发，共分颅脑外科、眼科、耳鼻喉科、心胸外科、口腔颌面外科、普通外科、泌尿外科、骨科、妇产科九个科，以各科比较常见的、比较大的手术项目为主，分为一百多个保险项目。项目费率的设置根据手术项目的风险情况共分12级。如风险性较高的胰头癌切除手术定为12级，费率较高；风险性较低的扁桃体切除手术定为1级，费率较低。在这些手术中，颅脑外科手术风险最高，患者要购买保险支付的保费也最多，费率可能达到10%以上，也就是说，如果患者投保保额是10万元，就要付出1万多元的保费。x{)z\2, 百拇医药
根据手术风险不同，患者在一次手术前可自愿购买不超过20份的手术意外险，赔付金额最高可达60万元。x{)z\2, 百拇医药
手术意外险期限根据手术不同而异，一般手术定为180天，或从被保险人根据医嘱实际接受手术当日的零时开始，至办妥出院手续、离开医院当日24时终止；两者以先达到为准。恶性肿瘤手术定为30天。投保手术意外险的患者在遭遇医疗意外时不用鉴定，只要拿到公安局出具的劳黾ɑ蛏瞬屑ǎ蛞缴叩氖?br>术并发症证明，就可得到保险公司赔付。而得到赔付后，如患者认为意外事故属于医生或医院方面的医疗责任，仍可再申请医疗事故鉴定。x{)z\2, 百拇医药
据不完全统计，北京市2003年共发生医疗纠纷8000余起，赔偿金额达5000万元，占医疗机构业务总支出的1%~2%，最高的单起案件赔偿数额达130万元。为了减轻医院和医务人员的负担和压力，保障医疗卫生事业健康发展，从今年年初，北京市卫生局向所有国有非营利性医疗机构强制推行医疗责任险。然而，医责险并没有如预期的那样在政府的督促引导下开展得红红火火。华卫律师事务所主任律师郑雪倩说，虽然医疗责任保险可以代替医院向受害者赔偿，但并非受害者提出的所有赔偿保险公司都予以支付，事实上医疗责任险仅能解决20%的医疗纠纷，剩下的80%仍是医院的“心病”。
按照《医疗事故处理条例》的规定，由于医疗机构及其医务人员过失造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的医疗事故可以转嫁给医疗责任保险，由保险公司给予赔偿，但是对医生故意造成的事故作为责任免除不能由保险承担，而是由医院及相关医生承担赔偿责任；对于不能预见或难以避免的医疗意外所引起的损失，由于院方没有过错，不能依据过错归责原则要求其承担责任，而这种医疗事故责任也不在我国当前《民法原则》规定的无过失归责原则的适用范围内，因此通常是按照《民法通则》第一百三十二条规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任”来处理此类医疗事件。显然，这种公平责任原则把医疗意外风险划分成两部分，一部分是医疗机构及医生应承担的医疗责任风险；另一部分是患者来就医应承担的医疗意夥缦铡?br> 郑雪倩指出，医疗活动本身就是个高风险性的复杂过程，患者个体的差异、当代医疗科学水平的限制、繁多的疾病种类，诸多不确定因素使治疗过程始终存在成功和失败的可能。而手术本身更是一种破坏型的治疗方式，患者始终面临着高度的意外风险，严重的意外会造成死亡和伤残，而更多的意外是出现许多手术并发症，给患者带来预料不到的痛苦和额外花费。不仅如此，医疗责任保险虽是解决医疗纠纷的重要手段，但它是一把双刃剑，郑雪倩说，目前从欧美国家的经验可以看到，如果没有合理的配套机制，医疗责任险会刺激医疗赔偿剧增，迫使医师提高服务费用或者采取守性治疗，甚至停业；而拒绝有风险的手术又会制约医疗技术的长远进步，最终与建立医疗责任险的初衷背道而驰。c*8o, 百拇医药
天道保险经纪公司一位赵姓负责人告诉记者，手术意外保险正是以补充医疗责任险为着眼点的全新险种，它与阜外心血管病医院要求患者购买的“手术医疗意外伤害保险”有几分相似之处，两者的区别在于：前者赔付的范围包括死亡、残疾和并发症，而后者仅限于死亡；前者以填补医责险赔付空白为出发点，后者则不是，患者可能得到意外险、医责险两份赔付金。至于院方为何成为手术意外险的第一受益人，阜外医院医务处工作人员解释为，在患者拖欠治疗费用的情况下，患者拖欠的费用将从其获得的理赔金额中扣除。天道保险经纪公司负责人说她曾就这个问题专门请教过中央财经大学保险系的老师，得到了详细的论证，结论是：从保险的角度说，“患者投保，院方为第一受益人的”的做法是合理的，也是符合《保险法》的，前提是患者拖欠医院费用。这位负责人说，第一受益人是由被保险人指定的，问题的关键是看，患者当初是怎样与医院协商处理，最终又是如何约定的。理论上合理并不代表其在现实中的可行性，实际上，医院和患者信息不对称，病人在交纳保费时几乎没有和医院商榷合约条款的余地。c*8o, 百拇医药
■市场接受度与人们收入相关
在北京阜外医院当日手术患者家属休息室，几位家属告诉记者手术前医院都要求他们购买手术意外险——小孩800元，成人1200元，保险费和手术其他费用一并收取，不缴纳保险费就不能做手术。当问及医院怎么能强制收取保险费时，记者并没有在人们的表情中看到不平和愤恨，一位小患者的父亲沉默片刻，若有所思地说：“要往好的地方想，但万一出点事儿，还是给孩子留点希望。”记者以患者家属身份拨通了阜外医院医务处的电话，工作人员回答说购买保险是自愿的，手术前医生会和患者家属进行沟通，她非常肯定地告诉记者：“病人都会买的。”nr}*%, 百拇医药
郑雪倩说，手术意外险属于商业保险，是否购买应取决于患者意愿，医院没有强制购买的权力，同时，她很有信心地表示：手术意外险的市场潜力还是很大的。日前，中央财经大学保险系开展了一次针对医疗保险的调查，该次调查抽取了北京的天坛、协和、中日、人民等大医院的1000名患者来进行。调查显示：曾经与医院发生过纠纷的患者中有38%得到过赔偿，这当中66%的人对赔偿不满意；认同“诊疗的过程带有一定风险性，由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的，而是意外情况或难以避免的”这一观念的占到了44%，另有31%认为有一定道理；表示愿意为医疗意外风险购买保险的患者达到42%，表示不确定的有31%，不愿意购买的有27%。愿意购买医疗意外保险的患者中，有76%的人是为了加强对自己的保障；而不愿意购买的患者的心结在于：“无论⑸裁词拢皆河Ω贸械?br>全部责任”(41%)、“担心费用负担”(39%)、“担心保险公司的服务”(28%)。nr}*%, 百拇医药
在随机采访中记者发现，有的患者家属明确表示愿意购买手术意外险，一位女士说家里为了给亲人看病已经花了不少的钱，假如手术中出现意外要追加治疗费用，家里的经济状况恐怕无法承担，购买保险至少可以避免一些后患；更多的患者则硎玖艘陕牵捎诿惶倒飧鱿罩郑云渲械囊恍┕娑ú惶私猓热?br>是商业保险，保险公司会不会追求商业利润，从而变向增加医疗费用？nr}*%, 百拇医药
显然，表示不确定的这31%无疑是未来保险公司要尽力争取的潜力客户群，这些人的购买意愿将决定手术意外险能否推行下去，而直接影响购买意愿的就是人们的购买能力。卫生部卫生经济研究所原所长蔡仁华谈到，在社会保险不完善的情况下推出手术意外险是很有意义的，但目前我国国民收入水平差异很大，手术意外险的购买者预计将主要是高收入人群和对生命健康格外看重群体。中国中医研究院望京医院院长陈珞珈指出，近年来医疗费用上涨速度高于国民人均收入水平的增长已是不争的事实，对于普通收入人群来说，在正常情况下购买手术意外险是不划算的，而对于最广大的农民患者来说，一次手术的保险费将是他们全家人全年的收入，甚至更多，购买手术意外险是不实际的。nr}*%, 百拇医药
据了解，北京望京医院四年来只有一起医疗责任事故，但医院无责的医疗纠纷每年都要有两三起，那些“不去法庭告，就来医院闹”的患者令医院十分头疼，陈珞珈说，人们很难一下改变归责于医院的传统思维模式。看来，要让人们认同手术责任险，仍需时日，而搭车收保险费的方式是否有强迫之嫌，也许并非新险种生命力的题中之义。nr}*%, 百拇医药
文/本报记者 杨艳(杨艳 )