日方专家专题报告摘要
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日本肝移植现状
日本现任肝外科协会会长、东京大学人工脏器移植外科教授慕内雅敏专题介绍了日本肝移植的现状。
日本的肝移植主要采用活体供肝移植术(LDLT)。儿童的活体供肝移植术开始于90年代初，90年代中后期迅速发展，目前每年达150例以上。
1. 成人活体供肝移植现状
成年人LDLT开展于1994年，但增长速度远快于儿童，2004年全年已超过300例。日本接受肝移植病例中，原发性胆汁性肝硬化及硬化性胆管炎居首位(25%～29%)，其他依次为肝癌(20%～29%)、暴发性肝衰竭(11%～17%)、丙肝(8%～10%)和乙肝(5%～6%)等。
供体肝脏50%～59%取肝右叶，39%～42%取肝左叶或肝左叶加尾叶。东京大学对近年的肝移植病例随访中发现，对于供体，切除左肝无任何危险，切除右肝可能出现黄疸及腹水；对于受体，接受左肝移植胆汁淤积发生率较高，而右肝移植更加安全，胆汁淤积发生率低。但长期观察二者无显著差异，在1996至2004年东京大学随访的101例接受供体左肝移植手术的患者中，5年生存率为86%，与同期的右肝移植术(81%)相仿。
因此，他们认为，左肝移植手术风险较小，整个右肝移植不应作为常规选择。LDLT成功的关键是：⑴供体移植部分肝体积估计；⑵受体原标准肝脏体积估计；⑶移植肝与标准肝体积比计算。此外，流出道重建也是移植成功的关键之一，保留静脉的移植肝有助于流出道重建。
2. 儿童活体供肝移植现状
日本肝移植研究会对1994至2002年期间1164例接受LDLT的18岁以下患者情况进行总结。
受者年龄以10岁以下者最多(950例)，未满1周岁者337例。受者生存率超过1年者80.8%，3年78.5%，5年76.7%，10年71.8%。
受者原发病为胆道闭锁症者892例，各种原因发生急性肝衰者232例，肝移植后10年生存率分别达79.5%和65.7%，与美国器官共享联网组织的结果相仿。
移植后1年之内，90%的患儿可脱离激素治疗；他克莫司用药剂量在移植后第2年平均为0.14 mg/kg，第3年为0.11 mg/kg，第4年为0.10 mg/kg。82%移植后的患儿与健康儿童无明显差异，可上学并参加体育课程，生活质量良好。
肝胆胰手术与血管重建
肝胆胰肿瘤切除术后血管重建是手术的重要环节及难题之一，也是保证残留组织正常功能的关键。
琦玉医科大学综合医疗中心外科星野高伸教授介绍了肝切除与下腔静脉重建手术技术。他指出，对于右肝巨块肝癌伴周围组织广泛浸润或右肾上腺肿瘤伴右肝浸润的切除手术，运用经前路肝悬切和下腔静脉重建不失为一个安全有效的手术方式。
日本医科大学第一外科秋丸琥莆在世界上第一次运用修剪整齐的腹膜片成功地进行了肝中静脉重建手术，该患者在后来存活的20个月中，重建的肝中静脉一直保持通畅。他认为，积极实施肿瘤切除和大静脉重建可以提高患者的生活质量，延长生存期。而且腹膜是修复大静脉的一个安全可行的材料。
肝癌的基础与临床
1. 病理研究
久留米大学医学部病理科神代正道报告了早期肝癌的病理研究进展。
近年来，影像学的发展使得许多小肝癌得到早期诊断与治疗。早期肝癌的组织病理表现与进展期肝癌区别较大，早期肝癌组织学表现多由高分化癌组织构成，存留不同数量的肝门束结构，肿瘤边缘呈现替代生长方式，镜下观察癌细胞替代了正常的肝细胞束。基质浸润生长是早期肝癌的特点之一，可以用于鉴别高度发育不良的肝结节。
早期肝癌组织内大量无功能动脉增生，类似肝窦样生长的不完全毛细血管化改变，并向周围肝组织延伸。“结节内结节”是早期高分化肝癌演变过程的形态特点之一。
2. 化疗
久留米大学医学部医疗中心田中正俊报告了该中心治疗晚期肝癌的策略研究。
该中心应用肝动脉灌注化疗治疗160例晚期肝癌患者，这些患者大都因为弥漫性肝癌或巨大肝癌伴肝内转移或肝癌伴血管浸润(门脉瘤栓形成)等无法接受肝切除或肝移植治疗。
他们采用肝动脉灌注化疗方法，将动脉导管放置在肝总动脉及肝固有动脉，同时连接一个置入患者腹部皮下的注射泵。
每天通过注射泵给药：顺铂(10 mg)+5氟尿嘧啶(250 mg)，连续5天。连续4周为一个疗程。
肿瘤局限或门脉瘤栓消失者，改用其他治疗，如肝部分切除、射频消融、微波凝固治疗等；肝癌复发者或无变化者继续第二个疗程的化疗。
结果显示，该组患者1年、2年、3年和5年生存率分别为64%、37%、27%和12%。其中15例单用肝动脉灌注化疗治疗及18例化疗后接受其他治疗的患者肿瘤消失，达到临床治愈，这33例患者的1年、2年、3年和5年生存率分别为91%、91%、88%和48%。
化疗有效者，生存时间明显延长。影响化疗疗效的最重要因素是肝脏的储备功能，其次是肝癌细胞类型对化疗药物的敏感性，其他被认为能提高化疗后生存期的因素包括：无HCV感染、肿瘤直径<5 cm、肿瘤体积小于40%肝体积、联合其他治疗等。门脉瘤栓及肿瘤的大体类型对治疗预后无显著影响。
肝动脉灌注化疗不仅能减少全身化疗引起的不良反应，而且能有效阻止肿瘤的生长，增加患者接受其他治疗的机会，是目前晚期肝癌行之有效的重要治疗方法之一。
3. 手术治疗
东京大学肝胆外科国土典宏介绍了日本的肝癌手术治疗情况。
2005年日本根据肝功Child分级、肿瘤大小及个数制定了肝癌诊断与治疗的指导性原则。该指导性原则指出：
当肝功ChildA、B级时：
⑴ 单个肿瘤，不管大小均建议手术切除；或Child B级，单个肿瘤也可采用消融法；
⑵ 2～3个肿瘤，直径≤3 cm，建议手术切除或消融；
⑶ 2～3个肿瘤，直径3～5 cm，建议手术切除或经动脉栓塞治疗；
⑷ 肿瘤4个以上，不管大小建议动脉栓塞或肝动脉灌注化疗。
当肝功Child C级时：
⑴ 肿瘤3个以内，直径3～5 cm，建议首选肝移植；
⑵ 肿瘤数超过4个建议内科保守支持治疗。
该指导性原则还建议，在Child A级基础上的单个癌结节复发可行再次肝切除术。
1996年关于肝移植出台了米兰标准，即单个病灶≤5 cm或2～3个病灶均小于3 cm、无可见的血管浸润的肝癌患者，可进行肝移植。东京大学2002年根据自己的经验总结活体供肝肝移植的手术适应证稍有不同，东京大学的经验为肿瘤数≤5个，最大直径≤5 cm，无可见的血管浸润者。
自身免疫性胰腺炎的诊断与治疗
信州大学医学部第二内科川茂幸专题介绍了自身免疫性胰腺炎的诊断经验。
自体免疫性胰腺炎的临床特点：
1. 老年男性易发病(男性占83%，发病年龄32～75岁，平均62.2岁)。
2. 黄疸占68%，不适78%，严重疼痛少见。
3. 80%血清酶学异常、免疫球蛋白异常和自身抗体阳性。
4. 66%患者BT-BAPA试验<70%，51%患者糖化血红蛋白>5.8%。
5. B超显示，胰腺肿胀，低回声改变；CT显示：胰腺肿胀，边缘呈直线、包膜样改变；ERCP显示：胰管不规则狭窄伴胆总管下段狭窄，其中胰管弥漫性狭窄占48%，胰头部狭窄占26%，胰头及胰尾部狭窄占15%，胰尾部狭窄占11%。
6. 组织学检查显示，纤维化伴显著的淋巴、浆细胞浸润，IgG4阳性浆细胞浸润，阻塞性静脉炎。HLA抗原DR4、DQ4亚型与本病密切相关。自身免疫性胰腺炎的特征性改变是胰管不规则狭窄，
7. 其他特异改变包括，血清IgG4显著升高及胰外损害，血清IgG4显著升高可用于鉴别胰腺癌、慢性胰腺炎、PBC和PSC等疾病。
8. 胰外损害包括：泪腺、下颌腺损害，硬化性胆管炎，胆总管下段狭窄，肺门淋巴结肿大，甲状腺功能减退，腹膜后纤维变性。
诊断标准(日本胰腺学会2002年颁布)：
⑴ 胰腺影像学表现：胰管不规则狭窄伴胆总管下段狭窄(狭窄超过胰管总长度的1/3)，胰腺肿大；
⑵ 实验室检测：血清γ球蛋白升高(>2 g/dl)，血清IgG浓度(>1800 mg/dl)，自身抗体阳性；
⑶ 组织病理学表现：伴随淋巴细胞、浆细胞浸润的纤维化改变；
其中⑴为必备条件，结合⑵或⑶任何一项即可诊断。自身免疫性胰腺炎激素治疗有效，表现为胰管狭窄可获得明显改善，血清IgG4水平显著下降，肺门淋巴结明显缩小。
肝胆胰疾病的微创手术治疗
日本自治医科大学消化外科永井秀男介绍了胆道疾病的微创治疗，即治疗性胆道内镜检查术和腹腔镜胆道手术。
治疗性胆道内镜检查术
永井秀男重点介绍了内镜乳头气囊扩张术治疗胆道结石(EPBD)。他认为，EPBD是一个安全、微创的治疗胆道结石的方法，术后结石多在2年内复发，因此，胆道扩张大于15 mm或有胆囊摘除术史的患者需接受密切随访。在实施EPBD过程中，可运用十二指肠内超声检测以明确是否存在残留胆道结石。
腹腔镜胆道手术
腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜最常见的手术。日本内镜协会的数据显示，日本从1990年开展腹腔镜胆囊切除术，仅占全部胆囊切除术的不到10%，2003年已上升超过80%。其中最常见的胆囊疾病胆囊结石占全部腹腔镜胆囊切除的80%以上。
目前日本有部分医院开展无充气腹腔镜手术，主要优点是能避免二氧化碳相关并发症，易操作，手术成本低。但缺点是手术视野受限，缺乏足够的手术空间。2003年全日本只有14家医院全部运用无充气方法(3%)；155家医院(30%)根据病例具体选择充气或无充气；356家医院(67%)全部使用充气方法。
日本内镜手术协会正致力于建立一个技术鉴定制度或系统，希望通过视频监测来有效监察控制腹腔镜手术技术。
经腹腔镜肝切除术
东京大学病院第二外科金子弘真报告了经腹腔镜肝切除术。
在日本，经腹腔镜治疗的肝病大多数为原发性肝癌，其他还有肝囊肿和转移癌等。2003年经腹腔镜治疗肝病手术已超过600例，主要有肝切除术、微波凝固术、射频消融术、去顶术及其他。临床观察，经腹腔镜肝切除术、内窥镜热消融及开腹肝切除术治疗肝细胞肝癌的预后(5年生存率)无显著差异。
手术适应证为：
⑴ Child A级优于B、C级；
⑵ 肿瘤直径小于5 cm；肿瘤位于下段和外侧段；
⑶ 肿瘤类型为硬化型和结节型(向肝外生长的肝癌是最好的选择)。
乙肝病毒基因型的研究进展
名古屋市立大学医学研究科临床分子情报医学中心的沟上雅史教授就乙肝研究进展作了专题报告。
不同HBV基因型流行病学与临床特征
目前全世界有3.5亿乙肝病毒(HBV)感染者，每年近百万人死于HBV感染，是世界上第九大死因。目前确认的HBV的基因型有A、B、C、D、E、F、G7型，2002年在美国中部新发现一个印第安人基因型H。其中A型被分为亚非洲型(Aa)和欧洲型(Ae)两个亚型，B型也分为亚洲型(Ba)和日本型(Bj)两个亚型。Aa型被视为HBV原始的基因型，出现在20万年前的非洲，随着人类的迁移脚步，逐渐在世界各地出现了其他基因型。
欧洲、美洲主要为A、D型，成年人水平传播为主，感染后HBV阳性携带10%，20%对干扰素治疗有效，肝癌发生率低。
非洲流行基因型为A、E型，儿童间水平传播，感染后HBV阳性携带80%，干扰素治疗反应不详，肝癌发生率高；亚洲主要是B、C型，婴幼儿垂直传播，平均感染后HBV阳性携带30%，干扰素治疗反应差(<5%)，肝癌发生率高。
中国和日本都以B、C基因型为主，两种基因型感染的年龄、性别和病变程度分布基本一致，血清学肝功能指标无显著差异，HBVDNA水平相当。但B、C基因型HbeAg阳性率分别为16%和42%，抗Hbe阳性率分别为84%和56%，差异显著。
B基因型核心区增强子突变株仅占16%，72%为野毒株；C基因型核心区增强子突变株占58%，仅18%为野毒株。HBV核心区增强子突变与年龄及病变程度呈正相关，与C基因型密切相关。
同是B型，Ba亚型分布在东亚，肝癌发生率高，并多在感染30年内发生；Bj亚型仅在日本流行，肝癌发生率低。
沟上雅史认为，HBV不同基因型及亚型的鉴别能解释世界不同地域临床表现的差异，HBV不同基因型及亚型具有不同的病毒学及临床特征表现，HBV基因组的突变机制、位点不同可以合理解释不同基因型所表现出的这些特点，并认为与HbeAg、HBVDNA复制密切相关；HBV基因组的不同突变造成了对抗病毒治疗的反应差异。因此，必须根据世界不同地区、不同基因型、亚型特点，“量体裁衣”式地选择最佳治疗方法。
急性肝衰竭最新研究进展
本次会议日本方大会主席藤原研司教授作了急性肝衰竭最新研究进展的专题报告。
据日本全国范围的调查，急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和迟发性肝衰竭仍然是死亡率很高的肝脏疾病。2003年日本以上3种肝脏疾病的内科治疗率分别为51.5%、31%和9.1%，加上肝移植治疗后的总救治率分别为54.5%、44.7%和16.7%。
急性肝衰竭发生发展的因素来自多方面：⑴ 病毒因素：病毒的重叠或混合感染；病毒前c、c区的突变；⑵ 免疫因素：Th1、Th2免疫反应的失衡；⑶ 肝脏局部因素：施瓦特曼现象，肝血窦内纤维蛋白沉积造成的微循环障碍，枯否细胞和巨噬细胞活化，大片肝细胞凋亡等。, 百拇医药