卒中预防的现状与展望
30年来，中国心脑血管病的发病率上升显著，初步估计每年新发卒中超过200万人，死亡超过150万人，患病人数达600万～700万人。
卒中后再发的风险很高。在一过性缺血发作(TIA)的急诊患者中，10.5%会再次卒中(其中50%在最初48小时内)，2.6%将在90天内死亡。来自国际卒中登记研究的数据显示，发病30天内的动脉粥样硬化性血栓形成卒中患者具有较高的再发率(18.5%)，而腔隙性卒中(1.4%)和心脏栓塞卒中(5.3%)则明显低于前者。
动脉粥样硬化斑块急性破裂
血管病变发生和导致患者死亡的主要原因是动脉粥样硬化斑块的急性破裂。研究表明，其免疫学机制和流体机械作用是导致斑块破裂继而血栓形成的主要原因。巨噬细胞产生蛋白水解酶降解动脉硬化斑块的纤维帽胶原，使斑块易于破裂，同时巨噬细胞还分泌促凝血组织因子(TF)，从而促发血栓形成。炎症反应标志物C应蛋白(CRP)表达升高，抑制一氧化氮的释放，从而促进单核细胞激活与粘附，以及斑块对低密度脂蛋白(LDL)的摄取。因此，减少CRP可能降低内皮炎症反应和血管疾病的风险。Ridker研究显示，阿司匹林(ASA)可以使CRP水平处于最高四分位数的患者罹患MI的风险降低55.7%，而CRP水平处于最低四分位数的患者却仅降低了13.9%。
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抗血小板治疗药物
ASA能不可逆阻断血小板的环氧合酶(COX)，阻止血栓素A2(TXA2)的产生。作为主要的卒中预防措施，抗血小板药物并不降低无血管疾病患者罹患缺血性卒中的风险，却增加颅内出血(OR为1.35，95%CI为1.14-2.63)和非脑血管大出血发生的风险。
ASA是卒中二级预防中的基础治疗。在ATT研究中，长期抗血小板治疗(随访29个月)能显著降低再次卒中的风险，每1000例接受治疗的患者减少了25次非致死性卒中和36次严重的血管事件；低剂量(50 mg)和高剂量(1500 mg)ASA预防卒中的效果无显著差异。
双嘧达莫ESP2试验证实，双嘧达莫缓释剂和小剂量ASA联合应用能更有效降低卒中再发的相对危险，但双嘧达莫可能诱发心肌缺血。因此，AHA的指导原则是慢性稳定型心绞痛患者不宜使用短效双嘧达莫，使用缓释双嘧达莫不会引起既往冠状动脉疾病患者心脏事件的增加。
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临床试验表明噻氯匹定预防卒中与ASA相似，但能导致严重的粒细胞减少。CAPRIE试验证实，氯吡格雷作为第二代噻吩并吡啶类药物，75 mg/天比ASA 325 mg/天有更好的预防作用(RR降低8.7%，P＝0.043)，而且发生出血和粒细胞减少的风险小。CURE试验选择急性冠状动脉综合征患者，氯吡格雷与ASA联用进一步减少了患者血管事件的发生(联合用药组为9.3%，单用ASA组为11.4%)。虽然氯吡格雷组出血相对增加(3.7%对2.7%)，但危及生命的事件或颅内出血没有显著增加。卒中事件后再发的几率约为再发MI的5～8倍，有卒中或TIA病史的患者应用ADP受体拮抗剂优于ASA。MATCH研究通过选择有卒中或TIA病史的患者，评价以氯吡格雷75 mg/天为基础治疗或联合ASA预防卒中的效果，结果显示，联合ASA组RR降低6.4%(p＝0.244)，但危及生命的不良事件增加(p<0.001)，表明在氯吡格雷75 mg/天标准治疗基础上，增加ASA 75 mg/天并未给高危脑血管病患者带来额外的临床益处。RCT研究结果显示，ADP受体拮抗剂是唯一显示优于ASA的卒中预防制剂，尤其在具有高危因素(糖尿病、心脏搭桥手术史、缺血性事件病史、发生过心脑血管病事件的患者等)的人群中。
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抗凝治疗
肝素和华法林是主要临床应用的抗凝剂。过去的研究表明，20%的缺血性卒中是由于心脏血栓栓塞所致，其中大部分是房颤患者的附壁血栓。如果患者同时合并高血压、糖尿病、左室功能不全、有TIA或卒中病史、年龄大于65岁等危险因素，卒中的风险则明显增加。抗凝治疗能使年卒中风险率降低到1.4%。华法林不仅降低卒中风险，还降低卒中的临床严重程度和死亡风险。出血风险是长期抗凝治疗需考虑的问题。低强度抗凝联用ASA的患者其罹患缺血性卒中或全身性血栓的年风险率要高于使用完全抗凝治疗的患者(7.9%对1.9%)，而在大出血方面无差异。
接受人工机械瓣膜置换术的患者是心源性栓塞卒中的高危状态，要根据瓣膜的类型选择抗凝的程度。如果抗凝水平达到INR 3.0时，则应加用80～100 mgASA；应在瓣膜置入后3个月进行抗凝治疗，此后维持使用ASA则足以预防卒中。
有证据表明，在预防血栓事件的联合终点、内膜厚度≥4 mm或不稳定动脉粥样斑块等方面，抗凝治疗优于抗血小板治疗。
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对脑血管事件复发且无明确心脏病病因的患者，抗血小板治疗无效时选择抗凝治疗可能有益。急性卒中治疗应避免使用肝素。华法林治疗无TIA或卒中病史的房颤患者有效。
抗高血压药物
治疗高血压能显著降低卒中的风险。噻嗪类利尿剂、ACEI或两者合用应视为一线药物选择，但对ACEI不能耐受的患者应给予ARB，尤其是在糖尿病或左室肥大和后负荷降低的情况下。在糖尿病、冠状动脉疾病或充血性心力衰竭的情况下应首选β受体阻滞剂。
降血脂治疗
有TIA、缺血性卒中病史或具有按照HPS标准定义的血管疾病风险因素的患者，无需考虑其血清胆固醇水平，应接受他汀类药物的治疗。贝特类药物也可以降低卒中风险。
颈动脉内膜剥离术
颈动脉内膜剥离术是预防有症状的颈内动脉狭窄患者再发卒中的有效手术，能减少2/3风险。颈动脉内膜剥离术对于无症状的颈内动脉狭窄患者尚有争议。
结 语
目前，对卒中后各种危险因素的控制并不理想，需要提高临床医师对风险因素的认识，并根据临床证据选择合适的治疗措施。正在进行中的卒中预防试验如CHARIMA、ESP3以及FASTER等研究将带给我们新的临床证据。, http://www.100md.com
卒中后再发的风险很高。在一过性缺血发作(TIA)的急诊患者中，10.5%会再次卒中(其中50%在最初48小时内)，2.6%将在90天内死亡。来自国际卒中登记研究的数据显示，发病30天内的动脉粥样硬化性血栓形成卒中患者具有较高的再发率(18.5%)，而腔隙性卒中(1.4%)和心脏栓塞卒中(5.3%)则明显低于前者。
动脉粥样硬化斑块急性破裂
血管病变发生和导致患者死亡的主要原因是动脉粥样硬化斑块的急性破裂。研究表明，其免疫学机制和流体机械作用是导致斑块破裂继而血栓形成的主要原因。巨噬细胞产生蛋白水解酶降解动脉硬化斑块的纤维帽胶原，使斑块易于破裂，同时巨噬细胞还分泌促凝血组织因子(TF)，从而促发血栓形成。炎症反应标志物C应蛋白(CRP)表达升高，抑制一氧化氮的释放，从而促进单核细胞激活与粘附，以及斑块对低密度脂蛋白(LDL)的摄取。因此，减少CRP可能降低内皮炎症反应和血管疾病的风险。Ridker研究显示，阿司匹林(ASA)可以使CRP水平处于最高四分位数的患者罹患MI的风险降低55.7%，而CRP水平处于最低四分位数的患者却仅降低了13.9%。
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抗血小板治疗药物
ASA能不可逆阻断血小板的环氧合酶(COX)，阻止血栓素A2(TXA2)的产生。作为主要的卒中预防措施，抗血小板药物并不降低无血管疾病患者罹患缺血性卒中的风险，却增加颅内出血(OR为1.35，95%CI为1.14-2.63)和非脑血管大出血发生的风险。
ASA是卒中二级预防中的基础治疗。在ATT研究中，长期抗血小板治疗(随访29个月)能显著降低再次卒中的风险，每1000例接受治疗的患者减少了25次非致死性卒中和36次严重的血管事件；低剂量(50 mg)和高剂量(1500 mg)ASA预防卒中的效果无显著差异。
双嘧达莫ESP2试验证实，双嘧达莫缓释剂和小剂量ASA联合应用能更有效降低卒中再发的相对危险，但双嘧达莫可能诱发心肌缺血。因此，AHA的指导原则是慢性稳定型心绞痛患者不宜使用短效双嘧达莫，使用缓释双嘧达莫不会引起既往冠状动脉疾病患者心脏事件的增加。
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临床试验表明噻氯匹定预防卒中与ASA相似，但能导致严重的粒细胞减少。CAPRIE试验证实，氯吡格雷作为第二代噻吩并吡啶类药物，75 mg/天比ASA 325 mg/天有更好的预防作用(RR降低8.7%，P＝0.043)，而且发生出血和粒细胞减少的风险小。CURE试验选择急性冠状动脉综合征患者，氯吡格雷与ASA联用进一步减少了患者血管事件的发生(联合用药组为9.3%，单用ASA组为11.4%)。虽然氯吡格雷组出血相对增加(3.7%对2.7%)，但危及生命的事件或颅内出血没有显著增加。卒中事件后再发的几率约为再发MI的5～8倍，有卒中或TIA病史的患者应用ADP受体拮抗剂优于ASA。MATCH研究通过选择有卒中或TIA病史的患者，评价以氯吡格雷75 mg/天为基础治疗或联合ASA预防卒中的效果，结果显示，联合ASA组RR降低6.4%(p＝0.244)，但危及生命的不良事件增加(p<0.001)，表明在氯吡格雷75 mg/天标准治疗基础上，增加ASA 75 mg/天并未给高危脑血管病患者带来额外的临床益处。RCT研究结果显示，ADP受体拮抗剂是唯一显示优于ASA的卒中预防制剂，尤其在具有高危因素(糖尿病、心脏搭桥手术史、缺血性事件病史、发生过心脑血管病事件的患者等)的人群中。
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抗凝治疗
肝素和华法林是主要临床应用的抗凝剂。过去的研究表明，20%的缺血性卒中是由于心脏血栓栓塞所致，其中大部分是房颤患者的附壁血栓。如果患者同时合并高血压、糖尿病、左室功能不全、有TIA或卒中病史、年龄大于65岁等危险因素，卒中的风险则明显增加。抗凝治疗能使年卒中风险率降低到1.4%。华法林不仅降低卒中风险，还降低卒中的临床严重程度和死亡风险。出血风险是长期抗凝治疗需考虑的问题。低强度抗凝联用ASA的患者其罹患缺血性卒中或全身性血栓的年风险率要高于使用完全抗凝治疗的患者(7.9%对1.9%)，而在大出血方面无差异。
接受人工机械瓣膜置换术的患者是心源性栓塞卒中的高危状态，要根据瓣膜的类型选择抗凝的程度。如果抗凝水平达到INR 3.0时，则应加用80～100 mgASA；应在瓣膜置入后3个月进行抗凝治疗，此后维持使用ASA则足以预防卒中。
有证据表明，在预防血栓事件的联合终点、内膜厚度≥4 mm或不稳定动脉粥样斑块等方面，抗凝治疗优于抗血小板治疗。
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对脑血管事件复发且无明确心脏病病因的患者，抗血小板治疗无效时选择抗凝治疗可能有益。急性卒中治疗应避免使用肝素。华法林治疗无TIA或卒中病史的房颤患者有效。
抗高血压药物
治疗高血压能显著降低卒中的风险。噻嗪类利尿剂、ACEI或两者合用应视为一线药物选择，但对ACEI不能耐受的患者应给予ARB，尤其是在糖尿病或左室肥大和后负荷降低的情况下。在糖尿病、冠状动脉疾病或充血性心力衰竭的情况下应首选β受体阻滞剂。
降血脂治疗
有TIA、缺血性卒中病史或具有按照HPS标准定义的血管疾病风险因素的患者，无需考虑其血清胆固醇水平，应接受他汀类药物的治疗。贝特类药物也可以降低卒中风险。
颈动脉内膜剥离术
颈动脉内膜剥离术是预防有症状的颈内动脉狭窄患者再发卒中的有效手术，能减少2/3风险。颈动脉内膜剥离术对于无症状的颈内动脉狭窄患者尚有争议。
结 语
目前，对卒中后各种危险因素的控制并不理想，需要提高临床医师对风险因素的认识，并根据临床证据选择合适的治疗措施。正在进行中的卒中预防试验如CHARIMA、ESP3以及FASTER等研究将带给我们新的临床证据。, http://www.100md.com