一个个体中医的困惑
最近一个星期天，我对病人的处理方式，引起家中一场不小的争论。
有一患者，从我原工作的某县历时两天寻来就诊。诉受凉时起荨麻疹，反复发作20年，难眠多梦，头昏心慌，肠鸣便溏，四肢无力10年。在县医院仅做过血尿常规，结果正常。本可按免疫功能失调、植物神经功能紊乱、胃肠功能失调等作为西医诊断，中医辨证治疗即可，但他说县上的中西医都是这样治疗的。我只好建议他做B超、心电图，化验肝肾功能，若有问题，下次复诊带来结果作参考，先开一星期中药煎服。他却迟疑不决。晚上，家人说他是带着怨气失望而走的。家人都怪我不该说那么多废话，直接处方发药，兴许效果还能不错，也不至于白忙半个多小时。
个体行医五年多，这种四诊之后未接受治疗的病历，我以“待治”类按姓氏笔画为序存放，以期患者再来时参考。但是，病家去多回少，病历现已堆积近900份。我用了一个多星期的时间翻阅一遍，本想从中总结点经验教训，结果得到的多是困惑。现以患者没来复诊原因的比例大小为序，约分九类诉说—番，也许有些能稍感于同道。
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建议西诊，返回者少
临床上，我一直坚持中医四诊合参、八纲辨证之后，参考西医诊断来判断病情的轻重缓急，再选择中医、西医或中西医结合治疗方案。待患者症状体征消除后，建议其到医院复查，以西医的理化指标参与疗效判定及疗程制定。
这样，在中医诊断结束后，我必然要问西医诊查情况，未做而需要做的检查建议补做。检查确诊后医生与病人都能放心而专一治疗，能愈者争取治愈，不适合中医治疗者也好尽快接受西医治疗。
然而，病人千差万别，难以完全理解而尽力配合，有去无回者多。本来就是找你看中医，你却让去做西医检查，是不是看不准？引起我家争论的那位病人可能就是怀揣这种想法。但医院开单让患者去做西医检查，就没有这种怀疑和反感，个体行医为什么就不同呢?
再有，即使病人愿意去检查，也有不再回来的。原因大概是：查无异常，不知中医的优势而放弃治疗；查出疾病，拿不定主意而接受西医治疗去了；或又听人介绍某中医更高明，自然改投；建议检查的项目，医院不配合，无兴再来。
, 百拇医药
随着民主与法制的不断进步，医患关系越来越平等。诊疗活动应该取决于病人的自愿，医生只能尽职尽责。医生不是推销员，不能勉强病人接受药物或其他治疗，只能任其自然。
难煎难服，更怕针灸
现代人生活节奏加快，哪有时间和精力煎煮中药？住房条件改善，装修豪华讲究，土药罐与电灶、煤气炉、微波炉已不协调；即使有换气装置，中药味难免满屋扩散。因此，没有多少人能坚持煎煮中药了。 现代的孩子很少受苦，主动吃中药的不多；被动强迫灌服中药，父母心软难以坚持。甚至很多成年男性，也怕服中药，一吃就恶心的人也不少。因此更多的是农村或退休的老人，才有时间、有条件、有信念生病时首选中医，坚持煎服中药了。
如今非创伤性治疗，如无痛性手术等正在推广，备受人们欢迎。现代人不仅是没有时间接受针灸疗程治疗，害怕针灸的酸麻胀痛也是重要原因。所以，大部分人生病时，先想到的是西医。只有在输液打针、西药吃遍还不好时，才改投中医。治法上又首选中成药，不得已才吃汤药，最后才会接受针灸等中医综合疗法。
, 百拇医药
要求担保，难以做到
小时看到街上摆地摊卖“打药”的能包治跌打损伤、风湿麻木。后来在小说及影视中看到神医闭目摸脉，研墨开方，病人一剂便愈。自己从医多年，也遇奇效，但从未敢以此故弄玄虚而妄言担保。
西医再小的手术也要签协议，内外妇儿科治病也没有几天痊愈的保证。但是，看中医的病人往往要问能不能“断根”、几服药全好，要求你的担保。中医重整体宏观治疗，疗效标准更为复杂。西医治病不能担保，中医更难。虽然多数疾病的治愈率是比较高的，但对于每一个病人而言，也不能担保。如感冒风寒束表证，谁能肯定药后一汗而愈？更何况上感可能是呼吸系统以外疾病的开始，即使主证消失，也还要重辨新主证，不能说此病已痊愈而停药，这只能叫有效。
有的病人将有效与痊愈混为一谈，主证一去就停药，待病复发，又把剩下的药甚至晒干的药渣拿来煎服。这只是“抗一抗”，病越来越难治，钱也没少花。
, 百拇医药
本欲医患精诚合作，如实告知，哪知有的病人却抬腿就走。原因主要还是认为医生没把握。当然，也有的因为经济困难而放弃治疗。
其实，我也为此反思过，不能过于理想化，标准自存心中，说声“有效继续”不就行了？这样既省时省事又有经济效益。但是，作为医生，有责任将病人情况如实相告。
脉诊不准，看了白看
如今人们对神医的期望早已升级，希望医生摸脉就能准确说出是西医的什么病，甚至要详细得像西医的报告单。一般的中医难以准确做到，只有结合局部面诊、指纹诊病等特诊才能提高准确率。有的医生长于此道，以此显示水平之高。其实，人的精力是有限的，长于此必短于彼，病看得再准，吃药无效也是没用。况且，这些诊断至多只能算是一个提示，还须西医理化检查证实才能算数。如果摸脉能如此神奇，全国医院的高科技检查设备都可以被取而代之了。
, 百拇医药
中医的诊疗重点应放在方药论治上，因为诊断可结合西医辨病。中医诊断在四诊合参的基础上，主要内容实际上是辨证，以其决定论治方药。
多年来我觉得临床边摸脉边问诊，难以专心，并且对脉象的感受容易受到与症相关的思维影响，所以我习惯是先摸脉，记录下脉象再望诊，最后才是问诊。这不是在学神医。但病人希望你是神医，希望第一问就是他最痛苦、最想要你治疗的症状。任凭你解释，中医治病是整体诊治，病症的主次要由医生来定，但病人还是失望或蔑视而去。
有的病人，不仅要求从脉上明了西医诊断，还要了解病理及治疗原理，更要对应性地把中医的病因病机、证候治则、方药功效等问个清清楚楚。最后，人还是走了。这哪是看病，倒像是在搞讲座。若要服务周到让病人满意，恐怕中西双料全科医生也难能做到。
新来一医，试探比较
上述已经涉及到一些试探内容，另外还有。
, 百拇医药
在异地从事中医，若以卖药为主，做些广告可能会热闹一时。若要以医为业，则难度比旧地大得多。教师几堂课，水平可见，易被录用；财会一笔账，高低即明，易被认可。医生则要通过一个个治好的病人去宣传、扩大影响，需要几年才能被一定的社会范围承认，认可周期比较长。中医习惯认老字号，尤其是认本地祖传，新来的中医认可周期更长。
“中医越老越值钱”，这个观念今天还相当浓。自然，从医时间及经验积累很关键，但因年龄限制，一个人在耄耋之年手抖音低的生理状态，不大可能比壮年还好。有的患者，听别人介绍，以为我是老中医，进门一看，四十多岁，很是失望。勉强就诊后，效果不错，复诊时才以说笑方式告知。极少数病人在门口说的话，让你听得见：“太年轻，走吧!”
“我不看病，就号号脉，”摸完脉却又问有没有病。有的人，给他看病开方结束时，直说：“我只是来试试，不想吃药”。这样看病，让人哭笑不得。我只有从好的方面安慰自己，当亲朋好友有病时他也许会做介绍，任其自然吧。
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不宜中医，劝其西治
众所周知，中医长于治疗慢性病、功能失调性疾病以及急性病后期调养。近年来，中医参与一些急性病的中西医结合治疗，取得了一些可喜成绩，但在个体小诊所，难以推行。
中西医结合已数十年，哪些病种适合中医治疗，虽无明文规定，学术上已经基本达成共识。不适合中医治疗者不能勉强，否则会危害病人，医生也难保平安。即使没有多大危险，若延误疾病治疗的大好时机，使病人身体、经济上暗暗蒙受损失，那是不道德的。
如急性阑尾炎发现可能穿孔者，即使病人及家属要求中医中药保守治疗(常见于农村经济困难者)，也要想法劝其快上医院。再如癌症病人如果适合手术，更要劝其不能再到处寻找神奇中药；已不能手术者，中医中药也只能试行，有效继续，不搞兜售；无效中止，西医还有较好的支持疗法。
这样主动“拒绝”病人，虽然也会出现误解，但必须坚持原则。有的患者病理严重而症状不显，尤其文化水平较低而深信中医者，会说你“没水平、太胆小”，往往还会去找别的中医。如有一糖尿病人，空腹血糖已35mmol/L，磨了我两天，要求吃几服中药试试，还说出问题不找我。这种病人真替他着急。
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还有些适合西医小手术之类的疾病，病虽不重，但西医治疗最好。但劝其去西医院，病人却误认为自己病重而我不愿直说。
难从禁忌，不愿服药
服中药“忌口”，不同的疾病有不同的要求。如慢性炎症性疾病，常须戒烟忌酒，少食辛辣香燥、鱼虾牛羊等食物。
有的人因工作应酬，看完病了才说服药忌口难以做到，忙过这阵再来。他们全然不知身体是人生最大的资本，有病应及早治疗。
另有些人，烟酒已成生活一大喜好，辛辣一顿不能缺少，顿顿离不开鱼虾牛羊。觉得吃中药这样麻烦，暂时免了。难受的时候，吃点西药算了。这种先饱口福的人，常常振振有词，无法说服。
正在住院，劝先从西
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现在的住院病人，大多数是接受西医治疗。需要中医治疗时，也多请本院中医科会诊，院外的中医会诊很少。会诊形式的中西医结合，必须执行正规的会诊制度，才能避免差错事故。中西医结合不是中药与西药相加，中西医生之间各行其是对病人是不利的。
有的住院病人急性期刚过，就想找某中医“断根”。这种未出院病人，常无病历也无报告单，诊疗经过及诊查结果病人家属也说不明白，中医辨证再准也不敢随便处治。只好解释说理，劝病人先服从西医治疗，若不彻底，出院后再采用中医善后调治不迟。虽然大部分患者能理解，但少数病人求医心切，“又不是不给你钱”，满脸的不高兴，但也只好听之。
找个借口，一去不回
个体行医，可能大多数医生都有过施舍减免的经历。
农村病人，不少是小病挨成大病，大病也没钱住院，上医院检查完就抱着试一试的心理看中医，能简便地治好就治，否则还是回去再挨时间。这种病人，有的身上除了车费只有几元钱，只得给他开几付中药以减痛苦。遇到出奇的痊愈者，背些土产来感谢时，常常让医生备感崇高。
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城里病人，也有说钱不够改天取药的，但大多是一去不回。这是一种借口，不能生气，只能说明自己还有让病人不中意的地方，需要加强学习、努力提高。
少数病人说你药贵，却让人觉得冤枉。个体诊所与药材公司是单纯的现款现货，价格比较优惠，药价应该比医院便宜。另外，个体行医更重信誉，为了长远，药不会贵。这也只是一种不明原因的借口。只有不断努力，等到水平高名声大时，就不会再有这种遭遇了。
这五年多，应诊而接受治疗的病例万余例，这些待诊病例却占整个应诊病例的8%。做了多少“无用功”，可想而知。这是我的困惑，可能也是个体中医生的困惑，抑或是目前整个中医的困惑。
这类病人，五年来实际上是在递减，说明自己也在不断进步。当然，这类病人不可能减到零，因为中西医各有所长，中医不能包治百病，我也不能让所有应诊病人都买我的药。中医已是我一生的职业和热爱的学术，还要继续努力全面提高。, 百拇医药(蒋贤耀)
有一患者，从我原工作的某县历时两天寻来就诊。诉受凉时起荨麻疹，反复发作20年，难眠多梦，头昏心慌，肠鸣便溏，四肢无力10年。在县医院仅做过血尿常规，结果正常。本可按免疫功能失调、植物神经功能紊乱、胃肠功能失调等作为西医诊断，中医辨证治疗即可，但他说县上的中西医都是这样治疗的。我只好建议他做B超、心电图，化验肝肾功能，若有问题，下次复诊带来结果作参考，先开一星期中药煎服。他却迟疑不决。晚上，家人说他是带着怨气失望而走的。家人都怪我不该说那么多废话，直接处方发药，兴许效果还能不错，也不至于白忙半个多小时。
个体行医五年多，这种四诊之后未接受治疗的病历，我以“待治”类按姓氏笔画为序存放，以期患者再来时参考。但是，病家去多回少，病历现已堆积近900份。我用了一个多星期的时间翻阅一遍，本想从中总结点经验教训，结果得到的多是困惑。现以患者没来复诊原因的比例大小为序，约分九类诉说—番，也许有些能稍感于同道。
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建议西诊，返回者少
临床上，我一直坚持中医四诊合参、八纲辨证之后，参考西医诊断来判断病情的轻重缓急，再选择中医、西医或中西医结合治疗方案。待患者症状体征消除后，建议其到医院复查，以西医的理化指标参与疗效判定及疗程制定。
这样，在中医诊断结束后，我必然要问西医诊查情况，未做而需要做的检查建议补做。检查确诊后医生与病人都能放心而专一治疗，能愈者争取治愈，不适合中医治疗者也好尽快接受西医治疗。
然而，病人千差万别，难以完全理解而尽力配合，有去无回者多。本来就是找你看中医，你却让去做西医检查，是不是看不准？引起我家争论的那位病人可能就是怀揣这种想法。但医院开单让患者去做西医检查，就没有这种怀疑和反感，个体行医为什么就不同呢?
再有，即使病人愿意去检查，也有不再回来的。原因大概是：查无异常，不知中医的优势而放弃治疗；查出疾病，拿不定主意而接受西医治疗去了；或又听人介绍某中医更高明，自然改投；建议检查的项目，医院不配合，无兴再来。
, 百拇医药
随着民主与法制的不断进步，医患关系越来越平等。诊疗活动应该取决于病人的自愿，医生只能尽职尽责。医生不是推销员，不能勉强病人接受药物或其他治疗，只能任其自然。
难煎难服，更怕针灸
现代人生活节奏加快，哪有时间和精力煎煮中药？住房条件改善，装修豪华讲究，土药罐与电灶、煤气炉、微波炉已不协调；即使有换气装置，中药味难免满屋扩散。因此，没有多少人能坚持煎煮中药了。 现代的孩子很少受苦，主动吃中药的不多；被动强迫灌服中药，父母心软难以坚持。甚至很多成年男性，也怕服中药，一吃就恶心的人也不少。因此更多的是农村或退休的老人，才有时间、有条件、有信念生病时首选中医，坚持煎服中药了。
如今非创伤性治疗，如无痛性手术等正在推广，备受人们欢迎。现代人不仅是没有时间接受针灸疗程治疗，害怕针灸的酸麻胀痛也是重要原因。所以，大部分人生病时，先想到的是西医。只有在输液打针、西药吃遍还不好时，才改投中医。治法上又首选中成药，不得已才吃汤药，最后才会接受针灸等中医综合疗法。
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要求担保，难以做到
小时看到街上摆地摊卖“打药”的能包治跌打损伤、风湿麻木。后来在小说及影视中看到神医闭目摸脉，研墨开方，病人一剂便愈。自己从医多年，也遇奇效，但从未敢以此故弄玄虚而妄言担保。
西医再小的手术也要签协议，内外妇儿科治病也没有几天痊愈的保证。但是，看中医的病人往往要问能不能“断根”、几服药全好，要求你的担保。中医重整体宏观治疗，疗效标准更为复杂。西医治病不能担保，中医更难。虽然多数疾病的治愈率是比较高的，但对于每一个病人而言，也不能担保。如感冒风寒束表证，谁能肯定药后一汗而愈？更何况上感可能是呼吸系统以外疾病的开始，即使主证消失，也还要重辨新主证，不能说此病已痊愈而停药，这只能叫有效。
有的病人将有效与痊愈混为一谈，主证一去就停药，待病复发，又把剩下的药甚至晒干的药渣拿来煎服。这只是“抗一抗”，病越来越难治，钱也没少花。
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本欲医患精诚合作，如实告知，哪知有的病人却抬腿就走。原因主要还是认为医生没把握。当然，也有的因为经济困难而放弃治疗。
其实，我也为此反思过，不能过于理想化，标准自存心中，说声“有效继续”不就行了？这样既省时省事又有经济效益。但是，作为医生，有责任将病人情况如实相告。
脉诊不准，看了白看
如今人们对神医的期望早已升级，希望医生摸脉就能准确说出是西医的什么病，甚至要详细得像西医的报告单。一般的中医难以准确做到，只有结合局部面诊、指纹诊病等特诊才能提高准确率。有的医生长于此道，以此显示水平之高。其实，人的精力是有限的，长于此必短于彼，病看得再准，吃药无效也是没用。况且，这些诊断至多只能算是一个提示，还须西医理化检查证实才能算数。如果摸脉能如此神奇，全国医院的高科技检查设备都可以被取而代之了。
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中医的诊疗重点应放在方药论治上，因为诊断可结合西医辨病。中医诊断在四诊合参的基础上，主要内容实际上是辨证，以其决定论治方药。
多年来我觉得临床边摸脉边问诊，难以专心，并且对脉象的感受容易受到与症相关的思维影响，所以我习惯是先摸脉，记录下脉象再望诊，最后才是问诊。这不是在学神医。但病人希望你是神医，希望第一问就是他最痛苦、最想要你治疗的症状。任凭你解释，中医治病是整体诊治，病症的主次要由医生来定，但病人还是失望或蔑视而去。
有的病人，不仅要求从脉上明了西医诊断，还要了解病理及治疗原理，更要对应性地把中医的病因病机、证候治则、方药功效等问个清清楚楚。最后，人还是走了。这哪是看病，倒像是在搞讲座。若要服务周到让病人满意，恐怕中西双料全科医生也难能做到。
新来一医，试探比较
上述已经涉及到一些试探内容，另外还有。
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在异地从事中医，若以卖药为主，做些广告可能会热闹一时。若要以医为业，则难度比旧地大得多。教师几堂课，水平可见，易被录用；财会一笔账，高低即明，易被认可。医生则要通过一个个治好的病人去宣传、扩大影响，需要几年才能被一定的社会范围承认，认可周期比较长。中医习惯认老字号，尤其是认本地祖传，新来的中医认可周期更长。
“中医越老越值钱”，这个观念今天还相当浓。自然，从医时间及经验积累很关键，但因年龄限制，一个人在耄耋之年手抖音低的生理状态，不大可能比壮年还好。有的患者，听别人介绍，以为我是老中医，进门一看，四十多岁，很是失望。勉强就诊后，效果不错，复诊时才以说笑方式告知。极少数病人在门口说的话，让你听得见：“太年轻，走吧!”
“我不看病，就号号脉，”摸完脉却又问有没有病。有的人，给他看病开方结束时，直说：“我只是来试试，不想吃药”。这样看病，让人哭笑不得。我只有从好的方面安慰自己，当亲朋好友有病时他也许会做介绍，任其自然吧。
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不宜中医，劝其西治
众所周知，中医长于治疗慢性病、功能失调性疾病以及急性病后期调养。近年来，中医参与一些急性病的中西医结合治疗，取得了一些可喜成绩，但在个体小诊所，难以推行。
中西医结合已数十年，哪些病种适合中医治疗，虽无明文规定，学术上已经基本达成共识。不适合中医治疗者不能勉强，否则会危害病人，医生也难保平安。即使没有多大危险，若延误疾病治疗的大好时机，使病人身体、经济上暗暗蒙受损失，那是不道德的。
如急性阑尾炎发现可能穿孔者，即使病人及家属要求中医中药保守治疗(常见于农村经济困难者)，也要想法劝其快上医院。再如癌症病人如果适合手术，更要劝其不能再到处寻找神奇中药；已不能手术者，中医中药也只能试行，有效继续，不搞兜售；无效中止，西医还有较好的支持疗法。
这样主动“拒绝”病人，虽然也会出现误解，但必须坚持原则。有的患者病理严重而症状不显，尤其文化水平较低而深信中医者，会说你“没水平、太胆小”，往往还会去找别的中医。如有一糖尿病人，空腹血糖已35mmol/L，磨了我两天，要求吃几服中药试试，还说出问题不找我。这种病人真替他着急。
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难从禁忌，不愿服药
服中药“忌口”，不同的疾病有不同的要求。如慢性炎症性疾病，常须戒烟忌酒，少食辛辣香燥、鱼虾牛羊等食物。
有的人因工作应酬，看完病了才说服药忌口难以做到，忙过这阵再来。他们全然不知身体是人生最大的资本，有病应及早治疗。
另有些人，烟酒已成生活一大喜好，辛辣一顿不能缺少，顿顿离不开鱼虾牛羊。觉得吃中药这样麻烦，暂时免了。难受的时候，吃点西药算了。这种先饱口福的人，常常振振有词，无法说服。
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现在的住院病人，大多数是接受西医治疗。需要中医治疗时，也多请本院中医科会诊，院外的中医会诊很少。会诊形式的中西医结合，必须执行正规的会诊制度，才能避免差错事故。中西医结合不是中药与西药相加，中西医生之间各行其是对病人是不利的。
有的住院病人急性期刚过，就想找某中医“断根”。这种未出院病人，常无病历也无报告单，诊疗经过及诊查结果病人家属也说不明白，中医辨证再准也不敢随便处治。只好解释说理，劝病人先服从西医治疗，若不彻底，出院后再采用中医善后调治不迟。虽然大部分患者能理解，但少数病人求医心切，“又不是不给你钱”，满脸的不高兴，但也只好听之。
找个借口，一去不回
个体行医，可能大多数医生都有过施舍减免的经历。
农村病人，不少是小病挨成大病，大病也没钱住院，上医院检查完就抱着试一试的心理看中医，能简便地治好就治，否则还是回去再挨时间。这种病人，有的身上除了车费只有几元钱，只得给他开几付中药以减痛苦。遇到出奇的痊愈者，背些土产来感谢时，常常让医生备感崇高。
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城里病人，也有说钱不够改天取药的，但大多是一去不回。这是一种借口，不能生气，只能说明自己还有让病人不中意的地方，需要加强学习、努力提高。
少数病人说你药贵，却让人觉得冤枉。个体诊所与药材公司是单纯的现款现货，价格比较优惠，药价应该比医院便宜。另外，个体行医更重信誉，为了长远，药不会贵。这也只是一种不明原因的借口。只有不断努力，等到水平高名声大时，就不会再有这种遭遇了。
这五年多，应诊而接受治疗的病例万余例，这些待诊病例却占整个应诊病例的8%。做了多少“无用功”，可想而知。这是我的困惑，可能也是个体中医生的困惑，抑或是目前整个中医的困惑。
这类病人，五年来实际上是在递减，说明自己也在不断进步。当然，这类病人不可能减到零，因为中西医各有所长，中医不能包治百病，我也不能让所有应诊病人都买我的药。中医已是我一生的职业和热爱的学术，还要继续努力全面提高。, 百拇医药(蒋贤耀)