把颅脑创伤死亡率降下来
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健康报网
近日在全国第三届颅脑创伤研讨会上，中国工程院院士王忠诚报告，我国因创伤导致的死因顺位不断前移，成为继肿瘤、心脑血管病之后第三位重要死因，其中颅脑创伤占创伤总数的15%左右，死亡率占创伤总数的85%。在不知不觉中，社会发展把创伤医学提到了前所未有的重要位置。
王忠诚院士说，近年我国颅脑创伤临床技术和基础研究都取得很大进步，天津和上海发展处于国内领先水平，有一整套成功的救治经验，但全国发展不平衡。天津脑系科医院(环湖医院)是我国少数几个救治颅脑创伤的专科医院之一，每年都要收治上千例颅脑外伤病人，其中昏迷的重型脑外伤占1/3，每次救治都是一次艰难的颅脑保卫战。该院院长只达石和颅脑创伤抢救中心主任张赛教授介绍了他们的降低颅脑创伤死亡率的成功经验。
“黄金一小时”协同作战
该体系由院前急救、急诊室救治和院内治疗三个主要环节构成。对于严重颅脑创伤病人来说，伤后最初的抢救“黄金一小时”，不但关乎性命，而且影响日后生存质量。多年来，该院实行全程时间和质量监控，建立了一条救命的“绿色通道”，完善了现场和转运中的院前急救，例如，尽可能缩短抢救半径，在现场立即开展心肺复苏、骨折固定、药物使用等基础创伤生命维护。保持气道、呼吸、循环畅通是稳定病人生命体征的关键步骤，也是进入急诊室做CT、MRI等影像检查前的救治重点。该院急救室是以颅脑创伤医师为主的专业队伍，病人送到后，能在短时间内完成气管插管、大静脉通道建立，上呼吸机等，关键时候还可以与骨科、胸科、腹外科等协同作战，影像检查后立即开始手术或下一步治疗。多年实践证明，重型颅脑创伤病人在ICU接受整体综合性治疗，病死率可以降低至24%，大大低于分科治疗的41%。
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几个新的治疗观念
亚低温有效降低死残率。如很早人们就发现脑损伤的恶化及好转与温度有关。上世纪90年代，美国、欧洲、日本和我国的神经外科相继开展了30℃～35℃亚低温治疗重型颅脑创伤，有效抑制了谷氨酸等有害因子水平的增高和颅压增高，表明在伤后早于6小时使患者处于35℃以下亚低温状态，能有效减低死残率。1997年8月至今，该院总结出500多例亚低温治疗急性重症颅脑创伤病例，显示用亚低温治疗后死亡率是24.5%，病人清醒、能自理生活或工作的恢复治疗良好率达61%，同年代没有接受亚低温治疗的病死率是41%，恢复良好率是19%。目前，我国已经有数百家医院开展了亚低温治疗，多数疗效肯定。
建立颅内多参数监测系统有助提高疗效。过去对颅压没有检测手段，手术后不知颅内情况，治疗中盲目使用甘露醇脱水降颅压。但大剂量甘露醇对病人全身电解质影响很大，对肾脏损害也大。近年将传感器探头伸入脑室，可及时测量术后颅压、脑血流、脑血氧、脑温度，了解创伤后颅内病理生理及脑氧代谢变化。近年环湖医院对2543例颅脑创伤患者进行颅压监测，其中半数轻、中型创伤未引起并发症，268例颅内迟发血肿，均得到及时处理。他们认为，因为患者颅压增高发生率约占40%～80%，伤后或术后应对颅压连续监测一周。通过颅内监测技术还可向脑组织的某个特定区域直接注入药物治疗，或有目的地将温度控制在33℃～35℃，同时开展二线治疗，如巴比妥昏迷疗法、过度通气疗法，使病人多呼出二氧化碳，达到减轻脑水肿、降低颅压目的。
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单纯的药物治疗已经不是追求。药物治疗中脑保护剂是焦点。但令人失望的是，迄今对神经功能或对受损神经细胞具有促进再生或恢复作用的药物还很少，除了镁离子和亚低温外，雌激素、黄体酮等也具有良好的脑保护作用。目前美国正就雌、孕激素用于治疗颅脑创伤的效果进行II期临床研究。另外，大剂量白蛋白治疗颅脑创伤的效果被肯定。张赛主任说，他们现在更追求综合治疗的过程，创造一个良好的颅内环境，使受伤的脑细胞能自己修复。
大骨瓣切除是目前国际上推崇的术式。近年在手术方法上有两种观念，即微创和大骨瓣减压。上世纪末有人提出了颅脑创伤微创手术概念，即在手术中要尽可能减少对脑组织的侵袭或附加的损害，但并不是要求把骨窗开得越小越好，或尽量不开颅，而是提倡早诊早治，手术要有针对性，阻止或减轻高颅压的发生发展等。近10年环湖医院引进了国际上推崇的大骨瓣开颅减压术，治疗近千例重型脑挫裂伤和硬膜下血肿病人，将骨窗开至24cm×12cm，充分显露双侧额叶，达到充分减压。尽管切除了较大颅骨，但可以有效降低颅压，避免术后脑组织膨胀和脑坏死。
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基础研究还需深入探索
颅脑创伤目前尚无详细规定或专业化分型，近年从病理学角度将颅脑创伤分为局限性和弥漫性脑损伤两大类，认为弥漫性脑损伤才是真正导致非血肿性、迁延性昏迷或重度神经功能障碍的主要原因。目前对弥漫性脑损伤的研究已深入到亚细胞及分子水平。
上世纪80～90年代，国外对颅脑创伤后内源性脑损害因子和脑保护因子研究进入高潮，采用拮抗剂或清除剂能够减轻死残率，同时发现颅脑创伤后可以产生内源性脑保护因子，如腺苷、热休克蛋白、镁离子等，为探索治疗方法提供一定基础。
随后，国内外实验进入了颅脑创伤后脑内神经递质及其受体改变。实验表明，如果应用阻断或调节一些神经递质及受体的药物，就可以对脑外伤治疗产生良好效果，但尚处于动物实验阶段。另外对成年哺乳动物的研究发现，受伤后的脊髓神经元仍然保持再生能力，这从根本上改变了人们认为神经损伤不能再生的观念。
神经干细胞移植研究也展示了诱人前景。对颅脑创伤后营养支持的原则是高能量、高蛋白而不是升血糖，营养支持应该在伤后72小时内开始。此外他们还建议，病人要尽早进行康复治疗和高压氧治疗。, 百拇医药
王忠诚院士说，近年我国颅脑创伤临床技术和基础研究都取得很大进步，天津和上海发展处于国内领先水平，有一整套成功的救治经验，但全国发展不平衡。天津脑系科医院(环湖医院)是我国少数几个救治颅脑创伤的专科医院之一，每年都要收治上千例颅脑外伤病人，其中昏迷的重型脑外伤占1/3，每次救治都是一次艰难的颅脑保卫战。该院院长只达石和颅脑创伤抢救中心主任张赛教授介绍了他们的降低颅脑创伤死亡率的成功经验。
“黄金一小时”协同作战
该体系由院前急救、急诊室救治和院内治疗三个主要环节构成。对于严重颅脑创伤病人来说，伤后最初的抢救“黄金一小时”，不但关乎性命，而且影响日后生存质量。多年来，该院实行全程时间和质量监控，建立了一条救命的“绿色通道”，完善了现场和转运中的院前急救，例如，尽可能缩短抢救半径，在现场立即开展心肺复苏、骨折固定、药物使用等基础创伤生命维护。保持气道、呼吸、循环畅通是稳定病人生命体征的关键步骤，也是进入急诊室做CT、MRI等影像检查前的救治重点。该院急救室是以颅脑创伤医师为主的专业队伍，病人送到后，能在短时间内完成气管插管、大静脉通道建立，上呼吸机等，关键时候还可以与骨科、胸科、腹外科等协同作战，影像检查后立即开始手术或下一步治疗。多年实践证明，重型颅脑创伤病人在ICU接受整体综合性治疗，病死率可以降低至24%，大大低于分科治疗的41%。
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几个新的治疗观念
亚低温有效降低死残率。如很早人们就发现脑损伤的恶化及好转与温度有关。上世纪90年代，美国、欧洲、日本和我国的神经外科相继开展了30℃～35℃亚低温治疗重型颅脑创伤，有效抑制了谷氨酸等有害因子水平的增高和颅压增高，表明在伤后早于6小时使患者处于35℃以下亚低温状态，能有效减低死残率。1997年8月至今，该院总结出500多例亚低温治疗急性重症颅脑创伤病例，显示用亚低温治疗后死亡率是24.5%，病人清醒、能自理生活或工作的恢复治疗良好率达61%，同年代没有接受亚低温治疗的病死率是41%，恢复良好率是19%。目前，我国已经有数百家医院开展了亚低温治疗，多数疗效肯定。
建立颅内多参数监测系统有助提高疗效。过去对颅压没有检测手段，手术后不知颅内情况，治疗中盲目使用甘露醇脱水降颅压。但大剂量甘露醇对病人全身电解质影响很大，对肾脏损害也大。近年将传感器探头伸入脑室，可及时测量术后颅压、脑血流、脑血氧、脑温度，了解创伤后颅内病理生理及脑氧代谢变化。近年环湖医院对2543例颅脑创伤患者进行颅压监测，其中半数轻、中型创伤未引起并发症，268例颅内迟发血肿，均得到及时处理。他们认为，因为患者颅压增高发生率约占40%～80%，伤后或术后应对颅压连续监测一周。通过颅内监测技术还可向脑组织的某个特定区域直接注入药物治疗，或有目的地将温度控制在33℃～35℃，同时开展二线治疗，如巴比妥昏迷疗法、过度通气疗法，使病人多呼出二氧化碳，达到减轻脑水肿、降低颅压目的。
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单纯的药物治疗已经不是追求。药物治疗中脑保护剂是焦点。但令人失望的是，迄今对神经功能或对受损神经细胞具有促进再生或恢复作用的药物还很少，除了镁离子和亚低温外，雌激素、黄体酮等也具有良好的脑保护作用。目前美国正就雌、孕激素用于治疗颅脑创伤的效果进行II期临床研究。另外，大剂量白蛋白治疗颅脑创伤的效果被肯定。张赛主任说，他们现在更追求综合治疗的过程，创造一个良好的颅内环境，使受伤的脑细胞能自己修复。
大骨瓣切除是目前国际上推崇的术式。近年在手术方法上有两种观念，即微创和大骨瓣减压。上世纪末有人提出了颅脑创伤微创手术概念，即在手术中要尽可能减少对脑组织的侵袭或附加的损害，但并不是要求把骨窗开得越小越好，或尽量不开颅，而是提倡早诊早治，手术要有针对性，阻止或减轻高颅压的发生发展等。近10年环湖医院引进了国际上推崇的大骨瓣开颅减压术，治疗近千例重型脑挫裂伤和硬膜下血肿病人，将骨窗开至24cm×12cm，充分显露双侧额叶，达到充分减压。尽管切除了较大颅骨，但可以有效降低颅压，避免术后脑组织膨胀和脑坏死。
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基础研究还需深入探索
颅脑创伤目前尚无详细规定或专业化分型，近年从病理学角度将颅脑创伤分为局限性和弥漫性脑损伤两大类，认为弥漫性脑损伤才是真正导致非血肿性、迁延性昏迷或重度神经功能障碍的主要原因。目前对弥漫性脑损伤的研究已深入到亚细胞及分子水平。
上世纪80～90年代，国外对颅脑创伤后内源性脑损害因子和脑保护因子研究进入高潮，采用拮抗剂或清除剂能够减轻死残率，同时发现颅脑创伤后可以产生内源性脑保护因子，如腺苷、热休克蛋白、镁离子等，为探索治疗方法提供一定基础。
随后，国内外实验进入了颅脑创伤后脑内神经递质及其受体改变。实验表明，如果应用阻断或调节一些神经递质及受体的药物，就可以对脑外伤治疗产生良好效果，但尚处于动物实验阶段。另外对成年哺乳动物的研究发现，受伤后的脊髓神经元仍然保持再生能力，这从根本上改变了人们认为神经损伤不能再生的观念。
神经干细胞移植研究也展示了诱人前景。对颅脑创伤后营养支持的原则是高能量、高蛋白而不是升血糖，营养支持应该在伤后72小时内开始。此外他们还建议，病人要尽早进行康复治疗和高压氧治疗。, 百拇医药