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中国医学论坛报
全身感染是一种急性、进行性综合征，可以很快并发单个或多个器官功能障碍或衰竭是典型的危重病。为避免病情急剧恶化，需要密切的关注，必须即刻进行治疗和支持。
严重感染与感染性休克 严重感染患者容易发生低血压。由于血管内容量减少、微循环分布不均(分布性休克)、血管平滑肌功能衰竭(血管扩张性休克)、心肌功能抑制等因素的综合，感染性休克成为严重感染的突出临床表现。全身性静脉容量血管扩张(以内脏血管床为主，不包括骨骼肌)、静脉血液郁滞，使有效循环量减少。微血管通透通性普遍增加(涉及全身及肺循环，特别在感染部位)、使大量血管内容量向血管外转移。此外，胃肠道丢失(呕吐、腹泻)、胃肠道摄入不足等，进一步加重低血容量。
输液复苏治疗 严重感染或感染性休克早期，血容量可以大量减少。输液治疗的目标在于及时纠正低组织灌注和组织缺氧。早期输液复苏在感染性休克的综合治疗中占有特殊的优先性。在输液复苏治疗中，首要的是补充血容量。严重感染患者血容量减少程度因人而异。由于广泛性静脉舒张以及进行性微血管通透性增加，多数患者在最初24小时内，需要持续输入大量液体。如此大量液体的快速输注，有助于稳定血液动力学。实际输入量将明显超过排出量。输出量与排出量之比，对于判定早期输液量，不足为凭。这是感染性休克的典型特点，应该特别注意。
液体的选择 输液可选用晶体液或胶体液，晶体液的分布容积明显大于胶体液。为达到复苏的终点指标，需要输入更多的晶体液，引起明显的血液稀择、血浆胶体渗透压下降以及更明显的水肿。关于在危重病患者的复苏治疗中，选用胶体液抑或晶体液之争，由来已久。2001年11月至2003年6月，在澳大利亚与新西兰16家三级医院综合性ICU中，对6997例患者随机分组：3497例接受白蛋白，3500例应用生理盐水(“SAFE”研究)。2组单器官功能及多器官功能衰竭的比例相同。研究的总体结果显示，应用白蛋白并非有害，对严重感染患者可能起有益的作用。反之，可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用。在复苏治疗中，应用人工合成胶体液，以中分子量羟乙基淀粉(HES)为例，无论对于创伤或严重感染患者，都能明显增加心脏指数、氧耗及氧供，与白蛋白相比，有统计学差异。选用新型HES(中分子量，低取代级)以及平衡液作为溶液可以减少出血危险、代谢性酸中毒及肾功能衰竭。
早期目标指导性治疗的依据及其重要性 全身组织严重缺氧、持久且未被纠正是导致序贯性多器官功能障碍综合征(MODS)和高病死率的决定性因素。这一点已成为共识。Rivers E(2001)提出“早期目标指导性治疗”(EGDT)的主张，要求在作出诊断的最初6小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡。因为当全身感染向严重感染或感染性休克演变过程中，存在着一段“黄金时段”。此时，血压仍可保持正常，但全身组织缺氧已经存在。这段“黄金时段”很容易被错过。通常在患者入院后、在急诊室、手术室或普通病房发生氧债的累积。及时识别“黄金时段”，抓紧治疗，可以取得最大效益。为此，需要简化监测技术操作：不必置入肺动脉漂浮导管，只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度(ScvO2)与中心静脉压(CVP)。恰当的复苏终点定为：心率＝80～110次/min、尿量>25mk/h、平均动脉压>60 mmHg、CVP＝8～12 mmHg、Hct至少30%、ScvO2>70%。EGDT已被列为2004年美国制订的“严重感染治疗指南”。EGDT的指导思想是早期发现、早期治疗。由此可见，应该加深对严重感染的病理生理学的理解，进行逻辑推理，才能从根本上改进治疗方案，降低死亡率。
严重感染与感染性休克 严重感染患者容易发生低血压。由于血管内容量减少、微循环分布不均(分布性休克)、血管平滑肌功能衰竭(血管扩张性休克)、心肌功能抑制等因素的综合，感染性休克成为严重感染的突出临床表现。全身性静脉容量血管扩张(以内脏血管床为主，不包括骨骼肌)、静脉血液郁滞，使有效循环量减少。微血管通透通性普遍增加(涉及全身及肺循环，特别在感染部位)、使大量血管内容量向血管外转移。此外，胃肠道丢失(呕吐、腹泻)、胃肠道摄入不足等，进一步加重低血容量。
输液复苏治疗 严重感染或感染性休克早期，血容量可以大量减少。输液治疗的目标在于及时纠正低组织灌注和组织缺氧。早期输液复苏在感染性休克的综合治疗中占有特殊的优先性。在输液复苏治疗中，首要的是补充血容量。严重感染患者血容量减少程度因人而异。由于广泛性静脉舒张以及进行性微血管通透性增加，多数患者在最初24小时内，需要持续输入大量液体。如此大量液体的快速输注，有助于稳定血液动力学。实际输入量将明显超过排出量。输出量与排出量之比，对于判定早期输液量，不足为凭。这是感染性休克的典型特点，应该特别注意。
液体的选择 输液可选用晶体液或胶体液，晶体液的分布容积明显大于胶体液。为达到复苏的终点指标，需要输入更多的晶体液，引起明显的血液稀择、血浆胶体渗透压下降以及更明显的水肿。关于在危重病患者的复苏治疗中，选用胶体液抑或晶体液之争，由来已久。2001年11月至2003年6月，在澳大利亚与新西兰16家三级医院综合性ICU中，对6997例患者随机分组：3497例接受白蛋白，3500例应用生理盐水(“SAFE”研究)。2组单器官功能及多器官功能衰竭的比例相同。研究的总体结果显示，应用白蛋白并非有害，对严重感染患者可能起有益的作用。反之，可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用。在复苏治疗中，应用人工合成胶体液，以中分子量羟乙基淀粉(HES)为例，无论对于创伤或严重感染患者，都能明显增加心脏指数、氧耗及氧供，与白蛋白相比，有统计学差异。选用新型HES(中分子量，低取代级)以及平衡液作为溶液可以减少出血危险、代谢性酸中毒及肾功能衰竭。
早期目标指导性治疗的依据及其重要性 全身组织严重缺氧、持久且未被纠正是导致序贯性多器官功能障碍综合征(MODS)和高病死率的决定性因素。这一点已成为共识。Rivers E(2001)提出“早期目标指导性治疗”(EGDT)的主张，要求在作出诊断的最初6小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡。因为当全身感染向严重感染或感染性休克演变过程中，存在着一段“黄金时段”。此时，血压仍可保持正常，但全身组织缺氧已经存在。这段“黄金时段”很容易被错过。通常在患者入院后、在急诊室、手术室或普通病房发生氧债的累积。及时识别“黄金时段”，抓紧治疗，可以取得最大效益。为此，需要简化监测技术操作：不必置入肺动脉漂浮导管，只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度(ScvO2)与中心静脉压(CVP)。恰当的复苏终点定为：心率＝80～110次/min、尿量>25mk/h、平均动脉压>60 mmHg、CVP＝8～12 mmHg、Hct至少30%、ScvO2>70%。EGDT已被列为2004年美国制订的“严重感染治疗指南”。EGDT的指导思想是早期发现、早期治疗。由此可见，应该加深对严重感染的病理生理学的理解，进行逻辑推理，才能从根本上改进治疗方案，降低死亡率。