http://www.100md.com
中国医学论坛报
 [点击上图放大] |
 [点击上图放大] |
动脉粥样硬化血栓形成的概念
目前已认识到，心、脑和周围血管疾病都存在一个共同病理改变，涉及2个独立过程——动脉粥样硬化和血栓形成即概括为动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis)这一概念。该术语用来描述动脉粥样硬化斑块的一次不可预测的突然破裂，导致血小板激活和血栓形成。活化的血小板同时可产生一些炎症调节因子而导致斑块破裂。动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病，临床表现可以是心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡，大约每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成。
概念形成的历史
我们尚不能确定是何时首次使用该术语的。通过对著名的医学文献库PubMed文章标题的检索显示，该术语首次出现在1984年Kistke JP Ropper AH和Heros RC发表于《新英格兰医学杂志》(New Engkand Journak of Medicine)题为“动脉粥样硬化血栓形成所致的缺血性脑血管疾病的治疗”(Therapy of ischemia cerebrak vascukar disease due to atherothrombosis)的文章中。
在更大范围的文献库诸如EMBASE进行进一步检索显示，早在1974年Caen J 和Tobekem G 发表于Paroi artériekke Vokume 2II75-7的法语文章“血小板与动脉粥样硬化”(Pkaquettes et athérosckérose)中，就已将动脉粥样硬化血栓形成视为脑血管疾病的一个独特本质。
该术语在国际上的使用率不断提高，2001-2004年期间，被56种杂志中的文章标题所引用。
动脉粥样硬化血栓形成的特点及病因
在1998年发表的CAPRIE(氯吡格雷和阿司匹林在缺血性事件危险患者中的比较)研究中，我们了解到了动脉粥样硬化血栓形成的重要特征——其常常发生于1个以上的血管床(图1)。该研究显示约26%的患者至少在2个血管床有缺血性血管病变，3.3%的患者在所有3个血管床都有病变。
图1. 动脉粥样硬化血栓形成常见于1个以上的血管床
同年，F.Guikkot和O.Moukard研究估计，心肌梗死和缺血性卒中的发生率从1997年到2005年将上升约1/3。发生率的增加部分可以用人口老龄化来解释，同时还可归因于首次缺血事件发生后生存率的提高。
在2001年，S Yusuf医生及其同事们的研究显示，动脉粥样硬化血栓形成的可能危险因素包括全身状况紊乱、缺少运动、合并疾病和遗传因素。这些危险因素中的大多数在西欧和新兴工业化社会中尤其常见。
动脉粥样硬化血栓形成的预防与治疗
在跨度长达40年的弗明汉心脏研究(Framingham Heart Study)中，研究者对5070例入选时无心血管疾病的对象进行了随访调查。在这些人群中，超过60%的研究对象年龄大于40岁后发生了动脉粥样硬化血栓形成性疾病，对于那些年龄超过60岁的研究对象来说，动脉粥样硬化血栓形成的发生发展使寿命缩短8～12岁。
随着心肌梗死和卒中治疗费用的增加，价-效比已成为重要的评估方法。世界卫生组织研究显示，在那些心血管事件10年发生危险大于35%的人群中，控制血压、降脂和抗血小板药物的联合治疗较仅仅降低血压和胆固醇更有效，针对动脉粥样硬化血栓形成，显然需要多因素治疗。
因此，动脉粥样硬化血栓形成患者将来的治疗可能包括长期抗血小板治疗，1994年ATT研究荟萃结果证实：对广大的高危患者都应该考虑使用抗血小板药物进行长期治疗，其相对危险降低达25%，这一结果肯定了抗血小板药物在预防动脉粥样硬化血栓栓塞性事件的必要性，同时在抗血小板药物中ADP受体拮抗剂优于阿司匹林(比值比为12%)。
2002年ATT荟萃研究中包括CAPRIE研究在内的相关临床研究，这些研究共有35000例患者参加。结果再次证实：在所有高危患者中，抗血小板治疗使动脉粥样硬化血栓形成事件减少达34%，这就意味着在阿司匹林相对危险降低25%的基础上又降低了近8.7%，CAPRIE研究是唯一一项氯吡格雷与阿斯匹林直接比较的临床研究，说明新型ADP拮抗剂氯吡格雷拥有更高的疗效和良好的安全性(图2)。
图2. 不同口服抗血小板制剂相对于阿司匹林的效果
阿司匹林剂量为30～1500 mg不等，ATT荟萃研究结果指出，阿司匹林剂量小于75 mg时疗效不确定，反之，当阿司匹林剂量为325～1500 mg时也并不能更有效地预防血栓事件的发生。