白血病化疗药物剂量控制分析
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中国医药报
时间：2004年8月9日下午2：30。
地点：军事医学科学院附属307医院血液科。
与会者：该院血液科主任艾辉胜教授、郭梅副主任、王丹红副教授、余长林主治医师、该科及其它科室医护人员。
主题：白血病化疗药物剂量的正确应用。
形式：结合具体临床病例，对白血病化疗中比较常见的难点——化疗药物剂量大小的把握问题进行分析和讨论。
■典型病例突显化疗难点
余长林主治医师首先为与会者介绍了一例白血病治疗中化疗药物应用剂量不足的病例：
患者为女性，14岁，在外地某医院被确诊为急性非淋巴细胞白血病。随后，这家医院对其进行了化疗。首次化疗静注三尖杉酯碱2毫克/天，连续5天；阿糖苞苷100毫克/天，连用7天。治疗结束后，患者白细胞数最低为2.0×109/升，骨髓表现增生活跃，骨髓白血病细胞为15%。3周后，该院应用同一方案对患者进行
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第二次化疗。治疗结束后，患者的白细胞数最低为2.2×109/升，骨髓增生明显活跃，骨髓白血病细胞数为8%。经治医生认为疗效尚可。3周后，该院又对患者进行了第三次化疗。治疗结束后，患者的白细胞总数为1.8×109/升，骨髓增生
仍表现活跃，骨髓白血病细胞上升至20%，病情出现反复。随后，患者来到307医院接受治疗。
艾辉胜主任指出，在本例患者的治疗中，化疗药物剂量应用不足的问题比较突出，具体表现为化疗后患者的骨髓白血病细胞下降明显，但白细胞数及骨髓抑制不够，因此，患者的病情未能得到完全缓解。如果第一次化疗的药物剂量再大些，或者增加第二个疗程的化疗药物剂量，应可以使患者的治疗效果更好。“根据以上情况，我们为患者制定了新的化疗方案：静注柔红霉素+阿糖苞苷+依托泊苷。其中，柔红霉素60毫克/天，连用3天；阿糖苞苷增至200毫克/天，连用7天；依托泊苷100毫克/天，连用5天。治疗结束后，患者的白细胞数最低为0.5×109/升，骨髓白血病细胞下降为2%，达到完全缓解。两周后，我们又给予患者中等剂量阿糖苞苷(强化化疗，总剂量为7.5克)以及后续维持化疗和其它综合治疗，使患者的病情缓解状态得以维持，达到了非常理想的疗效。”
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■化疗药物剂量应用不足的原因
艾辉胜主任分析说，在白血病的治疗上，化疗药物剂量应用不足既有主观上的原因，也有客观上的原因。客观原因是受到医院条件的限制，如血制剂匮乏、缺乏无菌层流病房等；主观原因是由于化疗常为多种药物联合应用(各药物间相互协同，且彼此的毒副作用不重叠)，使得不少临床医生、患者和患者家属对化
学药物的毒副作用及其对重要脏器的损伤心存疑虑，尤其是有些患者家属明确要求降低患者化疗剂量，因此影响了医生的治疗行为。另外，由于白血病化疗与其它疾病的化疗差别很大，患者的个体差异也大，因此对医生的用药技能要求也高。
艾辉胜主任指出，白血病的早期诱导化疗最为重要，若此时化疗药物剂量不足，不仅无法缓解患者的病情，还会使患者丧失最佳医治时机。
艾辉胜主任强调，白血病化疗的目的是要使患者的病情完全缓解(骨髓象中的白血病细胞少于5%)，并延长患者的生存期。当前白血病临床用药的难点，多反映在对药物剂量的把握上，尤其以化疗药物的用量不足比较多见，这些情况在一些中、小型医院中表现更为突出。“我们在临床中也不时遇到从外地转过来的此类患者，估计国内有不少白血病患者因化疗剂量小而影响了疗效。相信随着临床医生及患者家属对白血病的进一步认识和了解，这种因化疗剂量不足而影响疗效的情况将会越来越少。”
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王丹红副教授也指出，在化疗后期未能坚持用药也是造成白血病化疗药物剂量不足的常见原因之一。临床证据显示，急性白血病患者未经治疗时，其体内的白血病细胞数量为1010~1013，在经过诱导缓解化疗达到完全缓解标准后，患者体内的白血病细胞仍为108~109，且在髓外某些隐蔽之处还可有白血病细胞的浸润。因此，在患者临床症状完全缓解后，必须继续对其实施后续化疗。医生、患者及患者家属应相互配合，持之以恒地将患者的化疗进行到底。
■白血病化疗的科学性与合理性
郭梅副主任解释说，根据国际上通用的，由世界卫生组织(WHO)提出的白血病化疗指导标准和1999年全国白血病学术研讨会的建议，第一个疗程的白血病化疗时间通常为7~10天左右。其后，各疗程应间隔两周左右。这是因为，白血病细胞的增殖周期大致为5天左右，而不同的化疗药物分别作用于该周期中的特定阶段，以使各增殖周期的白血病细胞都有机会被化疗药物杀灭。每个疗程间隔两周的目的是使患者的正常造血功能得到恢复，同时诱使休止期白血病细胞进入增殖周期，从而有利于充分发挥下一疗程化疗药物的杀灭作用。
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王丹红副教授补充说，白血病的整个化疗过程分为诱导缓解治疗和缓解后治疗。诱导缓解化疗要争取在1~2个疗程内达到患者病情的完全缓解，然后按不同的方案轮换、交替进行4~6个疗程的巩固强化化疗，随后再进行维持化疗，以防止疾病复发。全部疗程通常为3~5年。
艾辉胜主任最后总结指出，虽然白血病化疗药物剂量应用不足的情况临床较为多见，但剂量应用过大或过强的现象临床也偶尔发生，特别是在那些个体敏感性差异较大的患者中，更易出现化疗药物剂量应用过大的问题，化疗药物剂量应用过大可导致药物中毒等，严重者还会发生严重的出血、感染甚至死亡。
虽然目前国内外已有经典的化疗方案或标准，但是对个体的化疗仍需认真研究及积累经验。应仔细分析化疗前患者的病情、预后因素、并发症等，并为其制定客观、合理的治疗方案。特别在化疗过程中，要严密观察患者的病情变化，适时调整治疗方案。
“在准确掌握白血病患者的化疗剂量上，我们的经验是不但坚持每日检查患者的血常规，更重要的是在化疗第一个疗程的第6~7天，检查其骨髓象，观察患者的骨髓白血病细胞数量、骨髓增生程度，以决定本次化疗是否停止、继续或延
长。同样，在患者以后的各疗程中，也应对其进行必要的骨髓检查(两次骨髓穿刺的时间间隔不得少于两个星期)及其它检查。这样，既解决了化疗药物剂量应用不足的问题，又能够避免化疗药物剂量应用过大。, 百拇医药
地点：军事医学科学院附属307医院血液科。
与会者：该院血液科主任艾辉胜教授、郭梅副主任、王丹红副教授、余长林主治医师、该科及其它科室医护人员。
主题：白血病化疗药物剂量的正确应用。
形式：结合具体临床病例，对白血病化疗中比较常见的难点——化疗药物剂量大小的把握问题进行分析和讨论。
■典型病例突显化疗难点
余长林主治医师首先为与会者介绍了一例白血病治疗中化疗药物应用剂量不足的病例：
患者为女性，14岁，在外地某医院被确诊为急性非淋巴细胞白血病。随后，这家医院对其进行了化疗。首次化疗静注三尖杉酯碱2毫克/天，连续5天；阿糖苞苷100毫克/天，连用7天。治疗结束后，患者白细胞数最低为2.0×109/升，骨髓表现增生活跃，骨髓白血病细胞为15%。3周后，该院应用同一方案对患者进行
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第二次化疗。治疗结束后，患者的白细胞数最低为2.2×109/升，骨髓增生明显活跃，骨髓白血病细胞数为8%。经治医生认为疗效尚可。3周后，该院又对患者进行了第三次化疗。治疗结束后，患者的白细胞总数为1.8×109/升，骨髓增生
仍表现活跃，骨髓白血病细胞上升至20%，病情出现反复。随后，患者来到307医院接受治疗。
艾辉胜主任指出，在本例患者的治疗中，化疗药物剂量应用不足的问题比较突出，具体表现为化疗后患者的骨髓白血病细胞下降明显，但白细胞数及骨髓抑制不够，因此，患者的病情未能得到完全缓解。如果第一次化疗的药物剂量再大些，或者增加第二个疗程的化疗药物剂量，应可以使患者的治疗效果更好。“根据以上情况，我们为患者制定了新的化疗方案：静注柔红霉素+阿糖苞苷+依托泊苷。其中，柔红霉素60毫克/天，连用3天；阿糖苞苷增至200毫克/天，连用7天；依托泊苷100毫克/天，连用5天。治疗结束后，患者的白细胞数最低为0.5×109/升，骨髓白血病细胞下降为2%，达到完全缓解。两周后，我们又给予患者中等剂量阿糖苞苷(强化化疗，总剂量为7.5克)以及后续维持化疗和其它综合治疗，使患者的病情缓解状态得以维持，达到了非常理想的疗效。”
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■化疗药物剂量应用不足的原因
艾辉胜主任分析说，在白血病的治疗上，化疗药物剂量应用不足既有主观上的原因，也有客观上的原因。客观原因是受到医院条件的限制，如血制剂匮乏、缺乏无菌层流病房等；主观原因是由于化疗常为多种药物联合应用(各药物间相互协同，且彼此的毒副作用不重叠)，使得不少临床医生、患者和患者家属对化
学药物的毒副作用及其对重要脏器的损伤心存疑虑，尤其是有些患者家属明确要求降低患者化疗剂量，因此影响了医生的治疗行为。另外，由于白血病化疗与其它疾病的化疗差别很大，患者的个体差异也大，因此对医生的用药技能要求也高。
艾辉胜主任指出，白血病的早期诱导化疗最为重要，若此时化疗药物剂量不足，不仅无法缓解患者的病情，还会使患者丧失最佳医治时机。
艾辉胜主任强调，白血病化疗的目的是要使患者的病情完全缓解(骨髓象中的白血病细胞少于5%)，并延长患者的生存期。当前白血病临床用药的难点，多反映在对药物剂量的把握上，尤其以化疗药物的用量不足比较多见，这些情况在一些中、小型医院中表现更为突出。“我们在临床中也不时遇到从外地转过来的此类患者，估计国内有不少白血病患者因化疗剂量小而影响了疗效。相信随着临床医生及患者家属对白血病的进一步认识和了解，这种因化疗剂量不足而影响疗效的情况将会越来越少。”
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王丹红副教授也指出，在化疗后期未能坚持用药也是造成白血病化疗药物剂量不足的常见原因之一。临床证据显示，急性白血病患者未经治疗时，其体内的白血病细胞数量为1010~1013，在经过诱导缓解化疗达到完全缓解标准后，患者体内的白血病细胞仍为108~109，且在髓外某些隐蔽之处还可有白血病细胞的浸润。因此，在患者临床症状完全缓解后，必须继续对其实施后续化疗。医生、患者及患者家属应相互配合，持之以恒地将患者的化疗进行到底。
■白血病化疗的科学性与合理性
郭梅副主任解释说，根据国际上通用的，由世界卫生组织(WHO)提出的白血病化疗指导标准和1999年全国白血病学术研讨会的建议，第一个疗程的白血病化疗时间通常为7~10天左右。其后，各疗程应间隔两周左右。这是因为，白血病细胞的增殖周期大致为5天左右，而不同的化疗药物分别作用于该周期中的特定阶段，以使各增殖周期的白血病细胞都有机会被化疗药物杀灭。每个疗程间隔两周的目的是使患者的正常造血功能得到恢复，同时诱使休止期白血病细胞进入增殖周期，从而有利于充分发挥下一疗程化疗药物的杀灭作用。
, http://www.100md.com
王丹红副教授补充说，白血病的整个化疗过程分为诱导缓解治疗和缓解后治疗。诱导缓解化疗要争取在1~2个疗程内达到患者病情的完全缓解，然后按不同的方案轮换、交替进行4~6个疗程的巩固强化化疗，随后再进行维持化疗，以防止疾病复发。全部疗程通常为3~5年。
艾辉胜主任最后总结指出，虽然白血病化疗药物剂量应用不足的情况临床较为多见，但剂量应用过大或过强的现象临床也偶尔发生，特别是在那些个体敏感性差异较大的患者中，更易出现化疗药物剂量应用过大的问题，化疗药物剂量应用过大可导致药物中毒等，严重者还会发生严重的出血、感染甚至死亡。
虽然目前国内外已有经典的化疗方案或标准，但是对个体的化疗仍需认真研究及积累经验。应仔细分析化疗前患者的病情、预后因素、并发症等，并为其制定客观、合理的治疗方案。特别在化疗过程中，要严密观察患者的病情变化，适时调整治疗方案。
“在准确掌握白血病患者的化疗剂量上，我们的经验是不但坚持每日检查患者的血常规，更重要的是在化疗第一个疗程的第6~7天，检查其骨髓象，观察患者的骨髓白血病细胞数量、骨髓增生程度，以决定本次化疗是否停止、继续或延
长。同样，在患者以后的各疗程中，也应对其进行必要的骨髓检查(两次骨髓穿刺的时间间隔不得少于两个星期)及其它检查。这样，既解决了化疗药物剂量应用不足的问题，又能够避免化疗药物剂量应用过大。, 百拇医药