关节病与腰椎病引起下肢痛的诊断与鉴别诊断
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中国医学论坛报
对于下肢痛患者，医师在诊断与鉴别诊断中面临的一个主要问题是，鉴别该疼痛是来自于脊柱病变、髋关节病变还是膝关节病变，抑或以上2种或者3种疾病同时存在。临床上，我们常常遇到这样一种情况，在对腰椎管狭窄病人的治疗中发现，疼痛主要来自髋关节或膝关节，而对髋关节或膝关节病变的治疗过程中发现，疼痛主要来自腰椎管狭窄。另外一个典型的情况是，髋关节结核患儿常常主诉膝关节疼痛。因为闭孔神经在支配髋关节同时有分支支配同侧膝关节，所以髋关节病变可以产生同侧膝关节区域的疼痛或不适，甚至以膝关节症状为主诉。
我们在3000余例髋、膝关节置换的临床实践中，逐步体会到重视腰椎病变和下肢关节病变引起的下肢痛的诊断和鉴别诊断的重要性和必要性。临床医师如果“头痛医头，脚痛医脚”，没有注意到人体下半部分腰椎、髋、膝和踝关节是有机联系的生物力学整体，就可能造成误诊误治，或漏诊漏治。
腰椎与下肢的生物力学关系
人体下半部分包括腰椎、骶骨、骨盆、股骨、胫骨以及足踝复合体。下半部分是多个骨性节段通过软组织和肌肉构成相互连接、相互作用的一个整体；其中一个节段的活动既对其他节段产生影响，又依赖于其他节段。
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人体下肢在站立相是一个闭合的动力环。就生物力学系统而言 腰椎、髋和膝关节是一个生物力学单位的整体。在正常的生理活动过程中，三个部位相互之间存在密切联系；就引发疾病而言，三个部位之间也存在内在关联。例如，该动力环内一个关节的功能发生紊乱就可能引起其他关节功能的减弱，进而引起人体整个下半部症状。运动系统疾病常常继发关节和软组织改变。人体下半部慢性疾病常常序贯地累及腰椎、骨盆、髋、膝关节以及足踝复合体(图1-1、2、3)。肌肉失衡或姿势异常也会诱发或加重病变。骨科疾病的混杂表现常常使临床医师在诊断中十分困难，并影响治疗效果。
1. 患者张XX左膝骨性关节炎合并屈曲挛缩、内翻及半脱位畸形
2. 腰椎正侧位片显示曲率变直、侧凸畸形
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3. 腰椎MRI显示3-4椎管狭窄
膝关节疾病合并腰椎疾病
腰椎病变常常影响下肢的神经反射，并造成神经肌肉的不协调性，而神经肌肉的不协调性将使机体在意外小的失足过程中来不及建立起关节周围的肌肉保护作用，微小反复的创伤累积就会造成骨关节炎性病变。
膝关节病变在一定程度上出现屈曲挛缩畸形，导致下肢长短变化和髋关节继发屈曲挛缩，进而引起腰椎前凸改变或出现骨盆倾斜和脊柱侧弯。骶骨垂直对线(倾斜角度)的改变与腰椎前凸降低有关，例如腰椎前凸增加时，骶骨的倾斜角变大。Jackson和McManus发现，屈髋挛缩的角度与腰椎前凸及骶骨倾斜角有关，并将这种关系命名为“腰髋综合征”。当患者存在屈髋挛缩畸形时，可能导致腰椎前凸丧失(曲度变直)。腰椎前凸角度的降低引起椎间盘内压力增高，进而引起下腰部疼痛，腰椎前凸的改变会引起腰间盘发生退行性改变及神经根性疼痛。
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希腊的一项研究显示，人在60岁以后会出现腰椎前凸降低，而一项来自美国的类似研究显示，人体40岁以上腰椎前凸就已经开始下降。这些研究表明，腰椎退行性改变首先引起前凸降低。Murata的一项研究表明，膝关节屈曲挛缩畸形在腰椎前凸30°以下患者中明显增加，而且膝关节疼痛的时间也明显延长。膝关节屈曲挛缩的角度与腰椎前凸降低有关，说明腰椎前凸消失可能与膝关节退行性改变有关。很难具体判定腰椎前凸降低和膝关节病变哪一个是始发因素。因为腰椎前凸降低多发生在70岁以后，而膝关节屈曲挛缩多发生在60岁以后，所以膝关节退行性改变很可能是导致腰椎前凸消失的一个重要因素。因此 可以将这种现象命名为“膝-腰综合征”。
下肢痛的物理诊断和鉴别诊断
对下半部的评估包括对肌肉和软组织屈曲性的整体评估、神经检查、疼痛及下半部的功能评估等。
对下半部疼痛的评估很重要。医师要注意区分局部痛和腰椎引起的放射性疼痛。局部急性疼痛发作可能是皮下、血管周围、关节周围神经丛受损导致，局部延迟痛则可能由于关节囊或筋膜室血液或组织液渗出导致。受伤后疼痛持续说明存在持续性炎性反应。
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放射痛可能是深层，也可能是浅层，并按照皮节、肌节或骨节分布。病变部位的转移性疼痛本身说明了人体下半部存在着内在联系。例如腰椎病变引起的放射性疼痛可以到足部。放射痛也可以由肌筋膜痛引起，肌筋膜痛往往有触发点或者纤维炎性结节。压迫触发点可以引起局部压痛和放射痛。存在于内收肌群中的疼痛触发点可以将疼痛放射到踝关节。臀小肌疼痛触发点可以引起大腿、小腿以及踝关节前侧和后侧疼痛。而且患者主诉疼痛症状与创伤无关。
来自脊柱的放射性疼痛常常按照相应神经根支配的皮节、肌节或骨节分布。疼痛程度越强，放射区域越远。确切指出疼痛的具体解剖学定位可能有很大的困难，因为每一个水平上神经支配相互重叠。例如，根性疼痛或者软组织损伤引起的疼痛可以在受累皮节的浅表区域，但是放射性疼痛不仅累及皮肤区域，而且还可以累及深层组织，而受累的深层组织主要按照骨节分布。
最后，疼痛的评估还包括仔细采集病史，如需要注意以下几个问题：(1)疼痛的发生是急性还是隐袭的？(2)症状持续的时间？(3)损伤机制(扭伤、拉伤、举重物还是撞击伤)？(4)疼痛是第一次发作吗？(5)最痛点定位在哪里？(6)疼痛放射到哪里？(7)是否伴有麻木或感觉异常？(8)疼痛是持续性的还是间断性的？(9)疼痛的缓解和加重与哪些因素有关？
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下半部屈曲情况的评估检查包括Thomas试验(检查髂腰肌的屈曲性或屈髋挛缩程度，检查过程中要防止腰椎过伸代偿)；Thomas加强试验也可以检测股直肌的屈曲活动情况。Ober试验可以检测阔筋膜张肌和髂胫束的紧张情况。此外还包括腘绳肌、股薄肌以及腓肠肌的检查等。伸肌力减弱说明L5神经根受压或者坐骨神经、腓总神经损伤。股神经牵拉试验可有效鉴别高位腰椎神经根管狭窄情况。“4字”试验阳性除了说明可能存在髋关节病变以外，骶髂关节和腰椎存在病变情况下也可能为阳性。
总而言之，下半部软组织疼痛的检查应该围绕整个体系进行系列查体，以便最终确定疼痛和损伤的定位。
下肢关节与腰椎病变手术 顺序的选择
髋、膝关节和脊柱病变手术顺序的选择是十分重要的。如果腰椎管病变严重，就要先行腰椎手术，避免产生严重的神经系统并发症。当置换髋或膝关节后，恢复正常屈伸活动，患者在术后步行过程中可以避免伸展脊柱使足底放平，腰椎管狭窄症状就会有所减轻。如果存在屈髋挛缩畸形或者屈膝挛缩畸形，而没有腰椎神经系统病变的存在，可以先行髋关节或膝关节手术，避免腰椎管狭窄程度加重。
除此以外，还要询问哪些症状对患者的生活质量存在更大的影响，然后根据患者的选择决定手术顺序。必要时可以进行膝关节内注射或椎管内封闭(包括骶封)进行鉴别诊断，观察封闭后下肢痛的缓解情况，利于我们合理恰当选择手术部位。
关节置换术前通过腰椎MRI检查评估腰椎管狭窄或者腰椎间盘突出情况，一是让患者明确腰椎病变可能会在关节置换术后仍然对下肢有一定的影响，甚至影响下肢关节功能的康复；二是关节置换术后体内有金属存在，不利于再次进行腰椎MRI检查来明确腰椎病变部位和程度，影响日后脊柱外科医师进行相应节段手术治疗。, http://www.100md.com
我们在3000余例髋、膝关节置换的临床实践中，逐步体会到重视腰椎病变和下肢关节病变引起的下肢痛的诊断和鉴别诊断的重要性和必要性。临床医师如果“头痛医头，脚痛医脚”，没有注意到人体下半部分腰椎、髋、膝和踝关节是有机联系的生物力学整体，就可能造成误诊误治，或漏诊漏治。
腰椎与下肢的生物力学关系
人体下半部分包括腰椎、骶骨、骨盆、股骨、胫骨以及足踝复合体。下半部分是多个骨性节段通过软组织和肌肉构成相互连接、相互作用的一个整体；其中一个节段的活动既对其他节段产生影响，又依赖于其他节段。
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人体下肢在站立相是一个闭合的动力环。就生物力学系统而言 腰椎、髋和膝关节是一个生物力学单位的整体。在正常的生理活动过程中，三个部位相互之间存在密切联系；就引发疾病而言，三个部位之间也存在内在关联。例如，该动力环内一个关节的功能发生紊乱就可能引起其他关节功能的减弱，进而引起人体整个下半部症状。运动系统疾病常常继发关节和软组织改变。人体下半部慢性疾病常常序贯地累及腰椎、骨盆、髋、膝关节以及足踝复合体(图1-1、2、3)。肌肉失衡或姿势异常也会诱发或加重病变。骨科疾病的混杂表现常常使临床医师在诊断中十分困难，并影响治疗效果。
1. 患者张XX左膝骨性关节炎合并屈曲挛缩、内翻及半脱位畸形
2. 腰椎正侧位片显示曲率变直、侧凸畸形
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3. 腰椎MRI显示3-4椎管狭窄
膝关节疾病合并腰椎疾病
腰椎病变常常影响下肢的神经反射，并造成神经肌肉的不协调性，而神经肌肉的不协调性将使机体在意外小的失足过程中来不及建立起关节周围的肌肉保护作用，微小反复的创伤累积就会造成骨关节炎性病变。
膝关节病变在一定程度上出现屈曲挛缩畸形，导致下肢长短变化和髋关节继发屈曲挛缩，进而引起腰椎前凸改变或出现骨盆倾斜和脊柱侧弯。骶骨垂直对线(倾斜角度)的改变与腰椎前凸降低有关，例如腰椎前凸增加时，骶骨的倾斜角变大。Jackson和McManus发现，屈髋挛缩的角度与腰椎前凸及骶骨倾斜角有关，并将这种关系命名为“腰髋综合征”。当患者存在屈髋挛缩畸形时，可能导致腰椎前凸丧失(曲度变直)。腰椎前凸角度的降低引起椎间盘内压力增高，进而引起下腰部疼痛，腰椎前凸的改变会引起腰间盘发生退行性改变及神经根性疼痛。
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希腊的一项研究显示，人在60岁以后会出现腰椎前凸降低，而一项来自美国的类似研究显示，人体40岁以上腰椎前凸就已经开始下降。这些研究表明，腰椎退行性改变首先引起前凸降低。Murata的一项研究表明，膝关节屈曲挛缩畸形在腰椎前凸30°以下患者中明显增加，而且膝关节疼痛的时间也明显延长。膝关节屈曲挛缩的角度与腰椎前凸降低有关，说明腰椎前凸消失可能与膝关节退行性改变有关。很难具体判定腰椎前凸降低和膝关节病变哪一个是始发因素。因为腰椎前凸降低多发生在70岁以后，而膝关节屈曲挛缩多发生在60岁以后，所以膝关节退行性改变很可能是导致腰椎前凸消失的一个重要因素。因此 可以将这种现象命名为“膝-腰综合征”。
下肢痛的物理诊断和鉴别诊断
对下半部的评估包括对肌肉和软组织屈曲性的整体评估、神经检查、疼痛及下半部的功能评估等。
对下半部疼痛的评估很重要。医师要注意区分局部痛和腰椎引起的放射性疼痛。局部急性疼痛发作可能是皮下、血管周围、关节周围神经丛受损导致，局部延迟痛则可能由于关节囊或筋膜室血液或组织液渗出导致。受伤后疼痛持续说明存在持续性炎性反应。
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放射痛可能是深层，也可能是浅层，并按照皮节、肌节或骨节分布。病变部位的转移性疼痛本身说明了人体下半部存在着内在联系。例如腰椎病变引起的放射性疼痛可以到足部。放射痛也可以由肌筋膜痛引起，肌筋膜痛往往有触发点或者纤维炎性结节。压迫触发点可以引起局部压痛和放射痛。存在于内收肌群中的疼痛触发点可以将疼痛放射到踝关节。臀小肌疼痛触发点可以引起大腿、小腿以及踝关节前侧和后侧疼痛。而且患者主诉疼痛症状与创伤无关。
来自脊柱的放射性疼痛常常按照相应神经根支配的皮节、肌节或骨节分布。疼痛程度越强，放射区域越远。确切指出疼痛的具体解剖学定位可能有很大的困难，因为每一个水平上神经支配相互重叠。例如，根性疼痛或者软组织损伤引起的疼痛可以在受累皮节的浅表区域，但是放射性疼痛不仅累及皮肤区域，而且还可以累及深层组织，而受累的深层组织主要按照骨节分布。
最后，疼痛的评估还包括仔细采集病史，如需要注意以下几个问题：(1)疼痛的发生是急性还是隐袭的？(2)症状持续的时间？(3)损伤机制(扭伤、拉伤、举重物还是撞击伤)？(4)疼痛是第一次发作吗？(5)最痛点定位在哪里？(6)疼痛放射到哪里？(7)是否伴有麻木或感觉异常？(8)疼痛是持续性的还是间断性的？(9)疼痛的缓解和加重与哪些因素有关？
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下半部屈曲情况的评估检查包括Thomas试验(检查髂腰肌的屈曲性或屈髋挛缩程度，检查过程中要防止腰椎过伸代偿)；Thomas加强试验也可以检测股直肌的屈曲活动情况。Ober试验可以检测阔筋膜张肌和髂胫束的紧张情况。此外还包括腘绳肌、股薄肌以及腓肠肌的检查等。伸肌力减弱说明L5神经根受压或者坐骨神经、腓总神经损伤。股神经牵拉试验可有效鉴别高位腰椎神经根管狭窄情况。“4字”试验阳性除了说明可能存在髋关节病变以外，骶髂关节和腰椎存在病变情况下也可能为阳性。
总而言之，下半部软组织疼痛的检查应该围绕整个体系进行系列查体，以便最终确定疼痛和损伤的定位。
下肢关节与腰椎病变手术 顺序的选择
髋、膝关节和脊柱病变手术顺序的选择是十分重要的。如果腰椎管病变严重，就要先行腰椎手术，避免产生严重的神经系统并发症。当置换髋或膝关节后，恢复正常屈伸活动，患者在术后步行过程中可以避免伸展脊柱使足底放平，腰椎管狭窄症状就会有所减轻。如果存在屈髋挛缩畸形或者屈膝挛缩畸形，而没有腰椎神经系统病变的存在，可以先行髋关节或膝关节手术，避免腰椎管狭窄程度加重。
除此以外，还要询问哪些症状对患者的生活质量存在更大的影响，然后根据患者的选择决定手术顺序。必要时可以进行膝关节内注射或椎管内封闭(包括骶封)进行鉴别诊断，观察封闭后下肢痛的缓解情况，利于我们合理恰当选择手术部位。
关节置换术前通过腰椎MRI检查评估腰椎管狭窄或者腰椎间盘突出情况，一是让患者明确腰椎病变可能会在关节置换术后仍然对下肢有一定的影响，甚至影响下肢关节功能的康复；二是关节置换术后体内有金属存在，不利于再次进行腰椎MRI检查来明确腰椎病变部位和程度，影响日后脊柱外科医师进行相应节段手术治疗。, http://www.100md.com