THA后股骨假体周围骨折的治疗
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中国医学论坛报
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股骨假体周围骨折是人工全髋关节置换术(THA)后严重的并发症之一，也是全球髋关节重建外科医师面临的挑战之一。目前文献报道其发病率从0.1%到2.1%不等。假体的存在使其治疗更为棘手，尤其是对高龄体质差、有严重骨质疏松或骨量丢失的患者，如治疗不当会给病人带来不必要的痛苦和损失，甚至是灾难性后果。
依据Vancouver分型将股骨假体骨折分为以下几型：A型骨折位于假体近端，大粗隆(AG)或小粗隆AL骨折。B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，B1型假体固定牢固，B2型假体松动，在B1、B2亚型中，均无明显骨量丢失。当假体松动并有严重的骨量丢失，不论是由全身性骨质减少或骨溶解引起，还是由严重的粉碎性骨折引起，都归为B3亚型。C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。
病 因
1. 外伤：导致THA后股骨骨折的外伤绝大多数是微小创伤，如摔倒或扭伤。由于人工关节置换患者多为老年患者，其反应能力较差，容易跌倒。Beaks和Tower报告，86例股骨假体周围骨折中，66%是在室内摔倒所致，18%是在室外摔倒，仅有8%是较大创伤所致，另外8%为自发性骨折。高能量创伤并不多见，因其能量大，常致粉碎性骨折。
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2. 各种原因导致的骨质疏松：骨质疏松降低了骨的机械力量，容易导致低能量骨折。原发性骨质疏松如老年病人的骨质疏松，原发疾病如类风湿性关节炎、Paget’s病以及其它代谢性骨病等造成的骨质疏松，医源性因素如长期服用类固醇类药物、骨溶解、既往多次手术等造成的骨质疏松。另外绝大多数患者在人工关节置换前都有长期非手术治疗过程，患者因疼痛而活动量少，患肢已存在废用性骨质疏松。
3. 假体松动：有广泛或局部骨溶解的患者，如假体松动，假体的末端会撞击外侧骨皮质，使局部应力增加，在轻微外力下即可造成骨折。如骨溶解严重，也可在行走中自发骨折。Bethea报道75%骨折前有假体松动。
4. 骨皮质缺损：皮质骨缺损一直被认为是术后假体周围骨折的重要原因之一，尤其是翻修术中未发现或未正确处理的皮质缺损是翻修术后股骨骨折的主要原因。
治 疗
, 百拇医药 假体周围骨折与一般股骨骨折比较起来具有以下特点：(1)人工假体的存在使一些常规固定方法无法应用；(2)骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损；(3)处理假体周围骨折时必须充分考虑到假体的稳定性。因此，在处理全THA股骨假体周围骨折时要兼顾骨折、假体以及骨量三方面。一般原则是：移位的骨折需要进行内固定，松动的假体需要进行翻修，骨缺损明显者需植骨。
(一) 假体稳定的骨折
1. A型骨折：对于假体无松动的A型骨折，要根据骨折的病因选择治疗方法。如为单纯的撕脱骨折，骨折线未延伸到近端股骨皮质，不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察。如骨折是因为严重骨溶解造成的，应行翻修术，必要时可同时翻修髋臼假体。Mont等对26篇文献的487例病人进行总结，证明此型骨折非手术治疗预后良好。
2. B1型骨折：因假体稳定，最理想的选择是切开复位内固定术。
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切开复位内固定术一般可采用钢丝钢缆、钢板螺丝钉、异体皮质骨板，经常是几种内固定材料联合使用，还有一些特殊钢板，使用钢板固定成功的关键在于：1假体稳定、位于中立位；2钢板要与假体末端有部分重叠。
因此对于B1型骨折，如假体位于中立位，使用坚强的内固定，均能获得良好的结果。而对于有骨缺损的患者，应考虑异体骨植骨。
近期Haddad报道了40例单独使用异体皮质骨板或联合钢板来处理假体稳定的THA后股骨骨折，结果喜人，98%的骨折愈合，对单独使用异体皮质骨板的19例进行观察发现，在1年左右异体皮质骨均与宿主骨整合，术后随访没有假体松动。异体皮质骨板可作为“生物钢板”单独使用，因其弹性模量与宿主骨相似，避免了应力遮挡；异体骨板还有增加骨量、促进骨折愈合的优点；联合钢板固定可增加固定强度。因此异体皮质骨板受到了越来越多医师的青睐。由于其良好的临床结果，其将成为THA后股骨假体周围骨折的主要内固定材料。
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3. C型骨折：对于假体稳定的C型骨折，因骨折距假体比较远可同一般骨折的处理方法。可以采用的治疗方法包括髋人字石膏固定、牵引、切开复位内固定术。考虑到现在处理一般股骨干骨折和髁上骨折的原则，建议对此型骨折采用切开复位内固定治疗。如果假体已松动，可先采用切开复位内固定处理骨折，待骨折愈合后再行翻修术。
图
图 A:1例B3型骨折；B：使用长柄非骨水泥型假体翻修，联合异体皮质骨板固定，术后2周X片；C：术后4个月X片，可以看到异体皮质骨两商变圆钝；D:术后4年异体皮质骨板与宿主骨愈合良好
(二)假体松动的骨折
对假体松动的股骨骨折进行内固定的同时行翻修术已达成共识。使用长柄非骨水泥型远端固定型假体联合异体皮质骨板来处理假体松动的股骨骨折，被认为是常规采用的治疗方法。
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翻修假体的选择：在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得很好的交锁，因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换那么好。而且当选用骨水泥型假体时，骨水泥有可能从骨折端渗出，继而会影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假体进行翻修，可获得良好临床结果。对于股骨假体周围骨折来说，假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少应力集中，因此非骨水泥型长柄远端固定型假体是处理股骨假体周围骨折的首选假体。
异体皮质骨板在处理假体周围骨折时无论是联合钢板使用，还是联合翻修假体使用，均显示了良好的临床结果。由于其具有增加骨量、促进骨折愈合的优点，在处理有骨缺损的假体周围骨折时是必不可少的。但异体皮质骨板在其与宿主骨整合过程中，会有不同程度的骨密度减弱，其机械力量最薄弱时发生在4～6个月，如在此期间骨折仍未愈合，会有异体骨板骨折的危险。
Emerson将组织学研究与X线表现相对应，提出了异体骨板整合的X线分期，从而指导临床医师判断异体骨整合情况。根据X线表现分为5期：
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磨圆期(Roundoff)：此期开始于7个月时，异体皮质骨板近端和远端变圆钝。虽然此时在异体骨与宿主骨间已有新骨形成，但此期主要是骨吸收的表现。骨板长度无明显改变。
扇边期(Scakkoping)：此期开始于7.7个月时，其表现大致与磨圆期相同，但发生在异体骨软组织一侧，可看到不规则局部骨丢失。此期骨板宽度无改变。
桥接期(Bridging)：当出现50%以上或完全桥接，即可肯定已有骨愈合。可分为部分桥接期——8个月时可看到不完全桥接，在宿主骨和异体骨介面局部区域模糊，是桥接的骨小梁所致；完全桥接期——12.5个月时可看到完全桥接，宿主骨和异体骨介面广泛模糊，只要近端或远端出现肯定的桥接，即可说明异体骨已愈合。
松质骨化期(Cancekkization)：即异体骨内开始出现骨小梁，此期影像学表现为异体骨内广泛密度减低。26.8个月时可有22%异体骨被松质骨化。宿主骨与异体骨之间已没有界线。松质骨化虽不能作为完全整合的标志，但至少可表明已有再血管化发生。
吸收期(Resorption)：此期吸收程度各异，但骨板长度无明显丢失。
未完待续, http://www.100md.com