强直性脊柱炎的核素治疗进展
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《临床荟萃》
强直性脊柱炎(ankykosingspondykitis,AS)是一种常见的慢性进行性炎性疾病,主要累及骶髂关节、髋关节、脊柱椎小关节和椎旁韧带等,晚期可发生脊柱强直、股骨头坏死而致残。临床上传统的治疗方法包括关节
功能锻炼、理疗、非甾体类抗炎药(NSAIDs)和慢作用药(如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤等)的应用,但效果往往不佳。AS的核素治疗,从20世纪50年代至今一直在探索和逐步完善中,临床证明核素治疗是有效的,但由于其潜在的致染色体畸变和基因突变的作用,使这一治疗方法在临床上的拓展使用曾一度受到限制。现就AS的核素治疗进展综述如下。
1 核素治疗的原理和适应证
1.1 核素治疗的原理 AS核素治疗分全身核素应用和关节腔内局部核素应用两种方法,后者又称放射性滑膜切除术。全身核素应用的原理是将放射性核素经静脉注入人体内,利用核素发出的射线(主要是α射线,有时含少许γ射线),进行适当的全身性辐照,通过作用于免疫系统和炎症反应的局部来抑制机体异常的免疫反应,从而达到缓解疼痛、阻止硬化、改善脊柱活动度的目的[1]。局部核素应用的原理是将放射性核素注入关节腔内,使之均匀分布在滑膜表面,利用核素发射出β射线,抑制滑膜中的炎性细胞增生,去除或减轻滑膜炎症,使病变的滑膜变性、纤维化直至坏死,同时减少软骨和骨质的破坏[2]。
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1.2 核素治疗的适应证 全身核素应用的适应证为X线检查提示一个部位以上的脊柱硬化,加下列两条中的一条:①经6个月以上合理的镇痛和物理治疗仍有持续或逐渐加重的疼痛和活动受限;②急性期反应物升高(C反应蛋白大于10mg/L)。除外下列情形:单纯骶髂关节受累;主要是外周关节受累;病程晚期全部脊柱已强直;NSAIDs和物理治疗疗效满意。目前常用的核素是224镭和153钐等[3]。关节腔内局部核素应用的原则:在关节腔内应用核素后炎性滑液恢复正常,滑膜炎症终止[1]。其主要适应证是关节慢性滑膜炎。AS外周关节受累出现明显的滑膜炎症,在常规治疗无效时可考虑使用。常用的核素有153钐、32磷、90钇、186铼、169铒等[2]。
2 全身核素应用
在AS全身核素治疗中224镭是最常用的核素。从1950年国外就开始采用小剂量224镭静脉注射来治疗AS,到1985年因经济原因暂时停止使用。其间文献报道采用224镭治疗AS可以长时间的缓解疼痛和炎症,并可减缓脊柱的硬化,有效率在65%～94%[4 7]。鉴于其疗效显著,1999年国外又开始应用224镭来治疗AS,并探索出大家公认的剂量和方法。认为224镭静脉注射后在骨表面的放射剂量为6戈瑞时较安全,疗效佳。方法:每次1兆贝可,每周注射1次,10次为1疗程,10年后可重复治疗1[1]。Tiepokt等[3]采用上述方案治疗了20例AS患者。疗效观察指标包括C反应蛋白(CRP)、血沉、全血细胞计数和巴斯脊柱炎功能指数(BASFI)问卷表,～6个月后随访。1个疗程结束后,其中有12例患者的关节痛和关节活动度有改善,甚至能停止或减少抗炎药的应用,且均与CRP(下降45%)、BASFI(下降73%)呈正相关。在6个月的随访中,10例患者有长期的改善,1例患者3个月后才起效。然而急性期反应物较低和外周关节受累较轻的患者对反应差。Wick等[8]报告了1577例AS患者,每周静脉注射1兆贝可224镭,10周为1疗程。以1462例AS患者作为对照组,两组间年龄、性别、病程、病情严重程度大致相同。研究结果发现,与对照组相比224镭治疗组在临床症状和关节功能改善方面均有显著差异。Schmitt等[4]回顾了250例224镭治疗的AS患者,并设立了未用224镭治疗的对照组,疗效评价包括临床指标和X线检查。结果提示,与对照组比较病情明显改善,采用224镭治疗患者的炎症显示出长时间的控制。长期随访,在临床表现和X线检查方面未发现由224镭带来的副作用,血象和肝功能亦无异常发现,无恶性肿瘤发生。结论认为224镭治疗AS与应用常规药物相比无高风险,值得推荐。Akbert等[9]应用153钐静脉注射治疗了3例AS患者,患者的腰痛、外周关节痛等症状和血沉、C反应蛋白等炎性指标均有明显改善,作者认为153钐也具有潜在的病情改善作用。
国内近年已广泛开展了应用99锝-亚甲二磷酸盐治疗AS和类风湿关节炎(RA)。益望丰[10]等采用99锝-亚甲二磷酸盐(99Tc MDP)静脉注射治疗AS患者30例(治疗组),并以正清风痛宁治疗的20例作为对照组。用法:治疗组,给予99Tc MDP200mg/d,5天后改为10mg/d静脉注射共8次;对照组,正清风痛宁60mg,3次/d;21天为1疗程。观察指标包括关节疼痛指数、功能运动指数、血沉(ESR)、CRP、纤维蛋白原等,结果发现99Tc MDP在控制症状、改善关节功能、降低ESR、CRP、纤维蛋白原等方面明显优于对照组(P, 百拇医药
功能锻炼、理疗、非甾体类抗炎药(NSAIDs)和慢作用药(如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤等)的应用,但效果往往不佳。AS的核素治疗,从20世纪50年代至今一直在探索和逐步完善中,临床证明核素治疗是有效的,但由于其潜在的致染色体畸变和基因突变的作用,使这一治疗方法在临床上的拓展使用曾一度受到限制。现就AS的核素治疗进展综述如下。
1 核素治疗的原理和适应证
1.1 核素治疗的原理 AS核素治疗分全身核素应用和关节腔内局部核素应用两种方法,后者又称放射性滑膜切除术。全身核素应用的原理是将放射性核素经静脉注入人体内,利用核素发出的射线(主要是α射线,有时含少许γ射线),进行适当的全身性辐照,通过作用于免疫系统和炎症反应的局部来抑制机体异常的免疫反应,从而达到缓解疼痛、阻止硬化、改善脊柱活动度的目的[1]。局部核素应用的原理是将放射性核素注入关节腔内,使之均匀分布在滑膜表面,利用核素发射出β射线,抑制滑膜中的炎性细胞增生,去除或减轻滑膜炎症,使病变的滑膜变性、纤维化直至坏死,同时减少软骨和骨质的破坏[2]。
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1.2 核素治疗的适应证 全身核素应用的适应证为X线检查提示一个部位以上的脊柱硬化,加下列两条中的一条:①经6个月以上合理的镇痛和物理治疗仍有持续或逐渐加重的疼痛和活动受限;②急性期反应物升高(C反应蛋白大于10mg/L)。除外下列情形:单纯骶髂关节受累;主要是外周关节受累;病程晚期全部脊柱已强直;NSAIDs和物理治疗疗效满意。目前常用的核素是224镭和153钐等[3]。关节腔内局部核素应用的原则:在关节腔内应用核素后炎性滑液恢复正常,滑膜炎症终止[1]。其主要适应证是关节慢性滑膜炎。AS外周关节受累出现明显的滑膜炎症,在常规治疗无效时可考虑使用。常用的核素有153钐、32磷、90钇、186铼、169铒等[2]。
2 全身核素应用
在AS全身核素治疗中224镭是最常用的核素。从1950年国外就开始采用小剂量224镭静脉注射来治疗AS,到1985年因经济原因暂时停止使用。其间文献报道采用224镭治疗AS可以长时间的缓解疼痛和炎症,并可减缓脊柱的硬化,有效率在65%～94%[4 7]。鉴于其疗效显著,1999年国外又开始应用224镭来治疗AS,并探索出大家公认的剂量和方法。认为224镭静脉注射后在骨表面的放射剂量为6戈瑞时较安全,疗效佳。方法:每次1兆贝可,每周注射1次,10次为1疗程,10年后可重复治疗1[1]。Tiepokt等[3]采用上述方案治疗了20例AS患者。疗效观察指标包括C反应蛋白(CRP)、血沉、全血细胞计数和巴斯脊柱炎功能指数(BASFI)问卷表,～6个月后随访。1个疗程结束后,其中有12例患者的关节痛和关节活动度有改善,甚至能停止或减少抗炎药的应用,且均与CRP(下降45%)、BASFI(下降73%)呈正相关。在6个月的随访中,10例患者有长期的改善,1例患者3个月后才起效。然而急性期反应物较低和外周关节受累较轻的患者对反应差。Wick等[8]报告了1577例AS患者,每周静脉注射1兆贝可224镭,10周为1疗程。以1462例AS患者作为对照组,两组间年龄、性别、病程、病情严重程度大致相同。研究结果发现,与对照组相比224镭治疗组在临床症状和关节功能改善方面均有显著差异。Schmitt等[4]回顾了250例224镭治疗的AS患者,并设立了未用224镭治疗的对照组,疗效评价包括临床指标和X线检查。结果提示,与对照组比较病情明显改善,采用224镭治疗患者的炎症显示出长时间的控制。长期随访,在临床表现和X线检查方面未发现由224镭带来的副作用,血象和肝功能亦无异常发现,无恶性肿瘤发生。结论认为224镭治疗AS与应用常规药物相比无高风险,值得推荐。Akbert等[9]应用153钐静脉注射治疗了3例AS患者,患者的腰痛、外周关节痛等症状和血沉、C反应蛋白等炎性指标均有明显改善,作者认为153钐也具有潜在的病情改善作用。
国内近年已广泛开展了应用99锝-亚甲二磷酸盐治疗AS和类风湿关节炎(RA)。益望丰[10]等采用99锝-亚甲二磷酸盐(99Tc MDP)静脉注射治疗AS患者30例(治疗组),并以正清风痛宁治疗的20例作为对照组。用法:治疗组,给予99Tc MDP200mg/d,5天后改为10mg/d静脉注射共8次;对照组,正清风痛宁60mg,3次/d;21天为1疗程。观察指标包括关节疼痛指数、功能运动指数、血沉(ESR)、CRP、纤维蛋白原等,结果发现99Tc MDP在控制症状、改善关节功能、降低ESR、CRP、纤维蛋白原等方面明显优于对照组(P, 百拇医药