冠脉搭桥术后血脂异常药物治疗的5个W和1个H
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血脂异常是引起冠心病最重要的危险因素之一。冠状动脉旁路术(俗称搭桥术)恢复心肌正常供血，解除心绞痛，防止严重并发症的发生，但不能解决引起动脉粥样硬化的危险因素。因此，为保持术后的长期疗效，调脂治疗至关重要。本文拟对搭桥术后血脂异常药物治疗的6个主要问题(即5个W、1个H)作简单介绍。
■为何要调脂治疗Whytotreat
在大型循证医学POST-CABG研究中，冠脉搭桥术后用冠脉造影显示：患者用洛伐他汀治疗能显著延缓静脉桥的粥样硬化。平均随诊4年，LDL-C达到小于100mg/dL(2.60mmol/L)的大隐静脉桥血管病变进展仅29%，而LDL-C达到小于140mg/dL(3.64mmol/L)大隐静脉桥血管病变进展达39%。强治疗组比中度治疗组有更低的再次血管成形率(6.5%比9.2%)，两组间有显著差异。由此可见，调脂治疗是多么的重要。
■谁需要调脂治疗Whoshouldbetreated
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冠脉搭桥术后的所有患者应为调脂重点对象。临床试验证明，调脂治疗重点应放在冠心病二级预防，即重点对象为：冠心病及其他动脉粥样硬化患者；接受血管成型术或冠脉搭桥术(CABG)的患者；冠心病等危症(糖尿病，10年内冠心病危险大于20%人群)。
如已有心肌梗死、冠脉搭桥术后和糖尿病患者应进行积极的调脂治疗。当总胆固醇>5.20mmol/L，LDL-C>3.12mmol/L时，就应该开始药物治疗。目标应降低到总胆固醇<4.68mmol/L，LDL-C<2.60mmol/L。
近来还有研究证明，冠心病即使有没有高脂血症，也应该进行调脂治疗。强化调脂治疗可降低主要终点事件，可获得更大的临床效益。
■调到什么样的水平Whatisthetargetlevel
冠脉搭桥术后属于冠心病二级预防，目标应降低到总胆固醇小于4.68mmol/L，LDL-C小于2.60mmol/L。甘油三酯(TG)目标值为小于1.70mmol/(150mg/d)。HDL-C目标值是越高越好，一般认为至少应大于1mmol/L(40mg/dl)为宜。对于冠心病患者二级预防，目前国际上尚在探索最佳水平的目标值。当前首要的是强化调脂治疗，至少达到“建议”的目标水平。
, 百拇医药
■何时开始药物治疗Whentotreat
当前主张在搭桥术后患者应该尽早使用调脂药物为好。早治疗，早获益，搭桥患者住院期间就应该开始用他汀类调脂药治疗。他汀类调脂药不仅可以显著降低“坏”胆固醇LDL-C，而且大量临床研究已证实可以保护桥血管，降低心肌梗死、中风发生率，并可以减少死亡，挽救生命。
■用什么药较好Whichdrugbetter
目前临床上应用的各类调脂药作用机理不同，各有其适应证。
他汀类。其作用机制是抑制体内胆固醇的合成酶即HMG-CoA还原酶，从而限制胆固醇的合成。
贝特类(贝丁酸类)。增强脂蛋白酶的作用，使血中富含甘油三酯(TG)的乳糜微粒(CM)和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)加速降解，降低血中TG水平。
, 百拇医药
烟酸类。其作用机制是增强脂蛋白酶的作用，加速脂蛋白中甘油三酯的降解，使脂肪组织中脂解作用减慢，降低游离脂肪酸的水平。烟酸还能在辅酶A的作用下与甘氨酸合成烟尿酸，从而阻碍肝细胞合成胆固醇。常用剂量使LDL-C降低15%~30%，TG下降20%~50%，HDL-C升高20%~30%。
胆酸螯合剂(隔置剂)。其主要作用是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇从粪便中排出，并有增强肝细胞膜表面LDL受体的活性。从而加速血浆LDL的分解代谢，使血浆TC及LDL-C下降。
他汀类药物是降低LCL-C最有效的药物。美国心脏医学杂志主编Roberts教授对他汀的评价如下：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。”
■如何治疗Howtotreat
调脂治疗应在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型、药物的作用机制、以及调脂治疗的目标来选择脂药物。
, 百拇医药
在治疗中应充分发挥他汀类的作用，做到早期、足量、合理使用。尽早使用调脂药，起始剂量应充分，搭桥患者强化降胆固醇治疗比常规剂量有更大获益。在治疗达标后，还应在医生指导下制定一个长久的治疗计划，有效地长期控制血脂，使其维持在较低的水平。达标后只要没有特殊情况，就应继续使用他汀类药。只要LDL-C不低于50mg/dL(1.30mmol/L)，可不必减量。
■相关链接：
冠状动脉旁路术(俗称搭桥术)是一种有效治疗冠心病的外科方法，它是通过取一段自身的正常血管，吻合在主动脉和冠状动脉狭窄病变远端之间，使主动脉的血液通过移植血管顺利到达冠状动脉狭窄病变远端，达到恢复缺血心肌的正常供血，解除心绞痛、防止严重并发症发生的目的。冠状动脉搭桥手术的长期效果还与术后二级预防有关。其中，搭桥术后的调脂治疗的问题尤为重要。, 百拇医药
■为何要调脂治疗Whytotreat
在大型循证医学POST-CABG研究中，冠脉搭桥术后用冠脉造影显示：患者用洛伐他汀治疗能显著延缓静脉桥的粥样硬化。平均随诊4年，LDL-C达到小于100mg/dL(2.60mmol/L)的大隐静脉桥血管病变进展仅29%，而LDL-C达到小于140mg/dL(3.64mmol/L)大隐静脉桥血管病变进展达39%。强治疗组比中度治疗组有更低的再次血管成形率(6.5%比9.2%)，两组间有显著差异。由此可见，调脂治疗是多么的重要。
■谁需要调脂治疗Whoshouldbetreated
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冠脉搭桥术后的所有患者应为调脂重点对象。临床试验证明，调脂治疗重点应放在冠心病二级预防，即重点对象为：冠心病及其他动脉粥样硬化患者；接受血管成型术或冠脉搭桥术(CABG)的患者；冠心病等危症(糖尿病，10年内冠心病危险大于20%人群)。
如已有心肌梗死、冠脉搭桥术后和糖尿病患者应进行积极的调脂治疗。当总胆固醇>5.20mmol/L，LDL-C>3.12mmol/L时，就应该开始药物治疗。目标应降低到总胆固醇<4.68mmol/L，LDL-C<2.60mmol/L。
近来还有研究证明，冠心病即使有没有高脂血症，也应该进行调脂治疗。强化调脂治疗可降低主要终点事件，可获得更大的临床效益。
■调到什么样的水平Whatisthetargetlevel
冠脉搭桥术后属于冠心病二级预防，目标应降低到总胆固醇小于4.68mmol/L，LDL-C小于2.60mmol/L。甘油三酯(TG)目标值为小于1.70mmol/(150mg/d)。HDL-C目标值是越高越好，一般认为至少应大于1mmol/L(40mg/dl)为宜。对于冠心病患者二级预防，目前国际上尚在探索最佳水平的目标值。当前首要的是强化调脂治疗，至少达到“建议”的目标水平。
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■何时开始药物治疗Whentotreat
当前主张在搭桥术后患者应该尽早使用调脂药物为好。早治疗，早获益，搭桥患者住院期间就应该开始用他汀类调脂药治疗。他汀类调脂药不仅可以显著降低“坏”胆固醇LDL-C，而且大量临床研究已证实可以保护桥血管，降低心肌梗死、中风发生率，并可以减少死亡，挽救生命。
■用什么药较好Whichdrugbetter
目前临床上应用的各类调脂药作用机理不同，各有其适应证。
他汀类。其作用机制是抑制体内胆固醇的合成酶即HMG-CoA还原酶，从而限制胆固醇的合成。
贝特类(贝丁酸类)。增强脂蛋白酶的作用，使血中富含甘油三酯(TG)的乳糜微粒(CM)和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)加速降解，降低血中TG水平。
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烟酸类。其作用机制是增强脂蛋白酶的作用，加速脂蛋白中甘油三酯的降解，使脂肪组织中脂解作用减慢，降低游离脂肪酸的水平。烟酸还能在辅酶A的作用下与甘氨酸合成烟尿酸，从而阻碍肝细胞合成胆固醇。常用剂量使LDL-C降低15%~30%，TG下降20%~50%，HDL-C升高20%~30%。
胆酸螯合剂(隔置剂)。其主要作用是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇从粪便中排出，并有增强肝细胞膜表面LDL受体的活性。从而加速血浆LDL的分解代谢，使血浆TC及LDL-C下降。
他汀类药物是降低LCL-C最有效的药物。美国心脏医学杂志主编Roberts教授对他汀的评价如下：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物。”
■如何治疗Howtotreat
调脂治疗应在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型、药物的作用机制、以及调脂治疗的目标来选择脂药物。
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在治疗中应充分发挥他汀类的作用，做到早期、足量、合理使用。尽早使用调脂药，起始剂量应充分，搭桥患者强化降胆固醇治疗比常规剂量有更大获益。在治疗达标后，还应在医生指导下制定一个长久的治疗计划，有效地长期控制血脂，使其维持在较低的水平。达标后只要没有特殊情况，就应继续使用他汀类药。只要LDL-C不低于50mg/dL(1.30mmol/L)，可不必减量。
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