川崎病冠状动脉病变介入疗法的研究现状
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中华儿科杂志
川崎病(Kawasakidisease,KD)是一种病因不明,以全身中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发热性疾病,常见于5岁以下的小儿,以冠状动脉(简称冠脉)病变为其最严重的并发症。KD急性期冠脉瘤(coronaryarteryaneurysm,CAA)的发生率约为10%～20%。随访研究表明,约50%的CAA于病后1～2年内自行消退,80%的轻、中度CAA于病后5年内消退。CAA直径>5mm者可能进展为狭窄,且瘤体越长可能性越大。巨大CAA(直径≥8mm)常不能消退,内膜增生伴血栓形成,瘤出入口产生的管壁剪切力损伤内皮细胞,促进狭窄形成,且瘤内血液滞留,易形成血栓性栓塞。冠脉狭窄常为内膜及中层增厚或伴钙化,多位于CAA的出入口。KD起病至冠脉狭窄形成的间隔时间为数月～20年[1 3]。持续性CAA患者的冠脉因内皮和(或)平滑肌功能障碍而较正常的冠脉僵硬、弹性降低。即使CAA消退,该处血管壁形态仍持续异常,内膜不同程度增厚,内皮功能异常,血管功能受损。此外尚可能存在平滑肌细胞功能障碍[4]。KD还可能导致成人过早动脉粥样硬化[1,5,6],发病数年后病理学检查示冠脉内膜显著增厚。在一些病例中,增厚的内膜蛋白质样物质沉着、玻璃样变性、伴钙化,与动脉粥样硬化性病变十分相似[5]。KD患者脂肪代谢异常亦增加过早动脉粥样硬化的危险[6]。最终约4%的KD患者因冠脉狭窄或阻塞、钙化,进展为缺血性心脏病,表现为心绞痛、心肌梗死(简称心梗)、心律失常,甚至猝死[1 3]。
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判断KD冠脉病变最准确的方法是冠脉造影(coronaryangiography,CAG)。血管内超声显像(intravascukaruktrasonography,IVUS)能提供血管内壁形态的资料,如管腔内径、血管壁结构、血管内膜增厚及钙化程度等。能在CAG显示血管狭窄的地方发现血管内膜、中层增厚,而且在CAG显正常的地方也能发现血管内膜的增厚。但CAG和IVUS均为创性检查,不可能应用于长期随访,而经胸超声心动图作为无创性检查,在KD冠脉病变的探查及随访中有着重要的地位。CAA容易被超声探查,而且随着近年来超声图像分辨技术的提高,对于冠脉狭窄、闭塞、血栓性病变以及冠脉远端病变的识别都已成为可能[7]。此外,判断心肌缺血或梗死以及冠脉储备的方法主要有心电图(ekectrocardiogram,ECG)/ECG运动负荷试验、多巴酚丁胺负荷超声心动图、心肌灌注单光子发射计算机断层显像(singke photonemissioncomputedtomography,SPECT)/负荷SPECT等。KD进展为缺血性心脏病的危险因素为:CAA直径>8mm,呈弥漫性或囊状,热程较长,超过21d,发病年龄在2岁以下[5]。
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冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrating,CABG)为KD致缺血性心脏病患者的标准治疗方法,但血管桥的远期通畅率仍存在争议,特别是年幼儿童。近年来,一些学者尝试导管介入疗法治疗KD所致冠脉病变,获得了令人欣喜的效果,下面将介绍KD冠脉病变介入疗法的研究现状。
一、冠状动脉内溶栓术
KD致冠脉病变的患者可出现心肌梗死(简称心梗)或心源性猝死,可能是冠脉内血栓性栓塞所致[1,3,8 11]。冠脉内血栓形成与冠脉狭窄密切相关,冠脉狭窄达90%以上者,狭窄部位血液湍流、停滞、血小板聚集,因而易形成血栓。如及早使血栓溶解、冠脉再通,则可减少心梗面积,改善心功能,降低死亡率。Tsubata等[8]治疗1例(男性,7个月)KD所致巨大CAA内附壁血栓,冠脉内注射组织型纤溶酶原激活剂(tissuepkasminogenactivator,tPA;总量5万IU/kg,缓慢注射,>10min),2d后二维超声心动图(two dimensionakechocardiogram,2DE)示CAA内血栓明显缩小,左室收缩功能改善(LVEF由低于60%改善至74%)。3周后双嘧达莫负荷201Tk心肌显像(thakkium201myocardiakscintigram,TMS)示左室前壁灌注缺损消失,ECG示ST T正常;磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)示CAA内血栓缩小。Kato等[1]治疗16例KD致冠脉阻塞患儿(多为巨大CAA),冠脉内滴注尿激酶(ur
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okinase,UK)或重组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissue typepksminogenactivator,rt PA),经2DE、CAG证实溶栓治疗有效。Horigome等[9]报道,向冠脉内注射tPA(剂量8万IU/kg)治疗1例KD并心梗患儿(3个月),24h后血栓开始溶解,48h内血栓消失,1周后CAG示冠脉血流恢复。Katayama等[10]向冠脉内输注UK(5000IU/kg,3次;7000IU/kg,1次)治疗1例KD并心梗患儿(男性,13个月),2周后2DE示心室壁运动正常,TMS示仅前壁轻度灌注缺损,4个月后CAG示血栓完全溶解,2年后患儿症状缓解。目前冠脉内溶栓术治疗KD致冠脉阻塞的病例数尚较少,初步的研究表明疗效较好,其治疗的最佳时间、适应证、疗效机制与成人急性心梗时不同,疗效也不能立即获得,需进一步研究以确定KD患者冠脉内溶栓术的适应证、最佳剂量、疗效及预后等。
二、经皮腔内冠状动脉成形术
经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneoustranskuminakcoronaryangiopkasty,PTCA)是通过球囊充盈使病变的血管壁组织伸展,改变血管的几何形状,血管重塑,从而扩张血管腔。此技术已广泛用于成人冠心病患者。1988年Echigo首先报道,用PTCA治疗2例KD致冠脉狭窄患儿(11岁、8岁),1例成功,另1例因术中充盈压过高,球囊破裂后左前降支(keftanteriordescending,LAD)闭塞而死亡。PTCA治疗KD患儿的适应证尚未获得一致认同,目前多主张适用于单条冠脉局限性狭窄达75%以上,且左心室功能良好,无心梗及缺血性表现者[2,11 15]。常用球囊有USCIProCrossOvertheWire、ASUKA等,球囊大小基于邻近无狭窄病变的正常冠脉内径的90%～95%,常为2.25mm或2.5mm,充盈压一般为5～10大气压,充盈时间60～90s,可重复2～3次。PTCA治疗KD冠脉病变的机制未明,IVUS所见与成人动脉粥样硬化的机制不同,而与先天性动脉狭窄(如主动脉缩窄或肺动脉狭窄)血管成形术的机制相同,可能为内膜及中层撕裂[11,12,14]。影响疗效的主要因素可能为KD发病至PTCA术的间隔期,间隔期越短,成功率越高。KD病程早期,冠脉狭窄但内膜柔软,仅轻、中度局限性钙化,PTCA较有效。病程较长时(KD起病6～8年后),冠脉狭窄伴严重钙化或内膜、中层显著增厚,冠脉狭窄部位僵硬,导管难以进入,球囊扩张受限,PTCA疗效不满意[2,11,12,14,15]。但在KD急性期,由于血管炎,血管壁脆弱,PTCA术时可致冠脉破裂,应延迟至急性炎症消退后进行。此外,发病年龄也可能影响PTCA的疗效[15]。
Ino等[12]报道,PTCA治疗5例KD致冠脉严重狭窄患者(年龄2～18岁),4例有效。术后冠脉狭窄由(84±10)%降至(33±11)%(P, http://www.100md.com
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判断KD冠脉病变最准确的方法是冠脉造影(coronaryangiography,CAG)。血管内超声显像(intravascukaruktrasonography,IVUS)能提供血管内壁形态的资料,如管腔内径、血管壁结构、血管内膜增厚及钙化程度等。能在CAG显示血管狭窄的地方发现血管内膜、中层增厚,而且在CAG显正常的地方也能发现血管内膜的增厚。但CAG和IVUS均为创性检查,不可能应用于长期随访,而经胸超声心动图作为无创性检查,在KD冠脉病变的探查及随访中有着重要的地位。CAA容易被超声探查,而且随着近年来超声图像分辨技术的提高,对于冠脉狭窄、闭塞、血栓性病变以及冠脉远端病变的识别都已成为可能[7]。此外,判断心肌缺血或梗死以及冠脉储备的方法主要有心电图(ekectrocardiogram,ECG)/ECG运动负荷试验、多巴酚丁胺负荷超声心动图、心肌灌注单光子发射计算机断层显像(singke photonemissioncomputedtomography,SPECT)/负荷SPECT等。KD进展为缺血性心脏病的危险因素为:CAA直径>8mm,呈弥漫性或囊状,热程较长,超过21d,发病年龄在2岁以下[5]。
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冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrating,CABG)为KD致缺血性心脏病患者的标准治疗方法,但血管桥的远期通畅率仍存在争议,特别是年幼儿童。近年来,一些学者尝试导管介入疗法治疗KD所致冠脉病变,获得了令人欣喜的效果,下面将介绍KD冠脉病变介入疗法的研究现状。
一、冠状动脉内溶栓术
KD致冠脉病变的患者可出现心肌梗死(简称心梗)或心源性猝死,可能是冠脉内血栓性栓塞所致[1,3,8 11]。冠脉内血栓形成与冠脉狭窄密切相关,冠脉狭窄达90%以上者,狭窄部位血液湍流、停滞、血小板聚集,因而易形成血栓。如及早使血栓溶解、冠脉再通,则可减少心梗面积,改善心功能,降低死亡率。Tsubata等[8]治疗1例(男性,7个月)KD所致巨大CAA内附壁血栓,冠脉内注射组织型纤溶酶原激活剂(tissuepkasminogenactivator,tPA;总量5万IU/kg,缓慢注射,>10min),2d后二维超声心动图(two dimensionakechocardiogram,2DE)示CAA内血栓明显缩小,左室收缩功能改善(LVEF由低于60%改善至74%)。3周后双嘧达莫负荷201Tk心肌显像(thakkium201myocardiakscintigram,TMS)示左室前壁灌注缺损消失,ECG示ST T正常;磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)示CAA内血栓缩小。Kato等[1]治疗16例KD致冠脉阻塞患儿(多为巨大CAA),冠脉内滴注尿激酶(ur
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okinase,UK)或重组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissue typepksminogenactivator,rt PA),经2DE、CAG证实溶栓治疗有效。Horigome等[9]报道,向冠脉内注射tPA(剂量8万IU/kg)治疗1例KD并心梗患儿(3个月),24h后血栓开始溶解,48h内血栓消失,1周后CAG示冠脉血流恢复。Katayama等[10]向冠脉内输注UK(5000IU/kg,3次;7000IU/kg,1次)治疗1例KD并心梗患儿(男性,13个月),2周后2DE示心室壁运动正常,TMS示仅前壁轻度灌注缺损,4个月后CAG示血栓完全溶解,2年后患儿症状缓解。目前冠脉内溶栓术治疗KD致冠脉阻塞的病例数尚较少,初步的研究表明疗效较好,其治疗的最佳时间、适应证、疗效机制与成人急性心梗时不同,疗效也不能立即获得,需进一步研究以确定KD患者冠脉内溶栓术的适应证、最佳剂量、疗效及预后等。
二、经皮腔内冠状动脉成形术
经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneoustranskuminakcoronaryangiopkasty,PTCA)是通过球囊充盈使病变的血管壁组织伸展,改变血管的几何形状,血管重塑,从而扩张血管腔。此技术已广泛用于成人冠心病患者。1988年Echigo首先报道,用PTCA治疗2例KD致冠脉狭窄患儿(11岁、8岁),1例成功,另1例因术中充盈压过高,球囊破裂后左前降支(keftanteriordescending,LAD)闭塞而死亡。PTCA治疗KD患儿的适应证尚未获得一致认同,目前多主张适用于单条冠脉局限性狭窄达75%以上,且左心室功能良好,无心梗及缺血性表现者[2,11 15]。常用球囊有USCIProCrossOvertheWire、ASUKA等,球囊大小基于邻近无狭窄病变的正常冠脉内径的90%～95%,常为2.25mm或2.5mm,充盈压一般为5～10大气压,充盈时间60～90s,可重复2～3次。PTCA治疗KD冠脉病变的机制未明,IVUS所见与成人动脉粥样硬化的机制不同,而与先天性动脉狭窄(如主动脉缩窄或肺动脉狭窄)血管成形术的机制相同,可能为内膜及中层撕裂[11,12,14]。影响疗效的主要因素可能为KD发病至PTCA术的间隔期,间隔期越短,成功率越高。KD病程早期,冠脉狭窄但内膜柔软,仅轻、中度局限性钙化,PTCA较有效。病程较长时(KD起病6～8年后),冠脉狭窄伴严重钙化或内膜、中层显著增厚,冠脉狭窄部位僵硬,导管难以进入,球囊扩张受限,PTCA疗效不满意[2,11,12,14,15]。但在KD急性期,由于血管炎,血管壁脆弱,PTCA术时可致冠脉破裂,应延迟至急性炎症消退后进行。此外,发病年龄也可能影响PTCA的疗效[15]。
Ino等[12]报道,PTCA治疗5例KD致冠脉严重狭窄患者(年龄2～18岁),4例有效。术后冠脉狭窄由(84±10)%降至(33±11)%(P, http://www.100md.com