妊高征的降压治疗
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中华妇产科杂志
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妊高征是妊娠期特发的高血压疾病，与继发于其它疾病的高血压及原发性高血压不同。妊娠期，胎儿、滋养细胞分泌、免疫代谢功能参与血容量的调节一旦失去平衡，血容量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮分泌增加，血管痉挛性收缩，周围血管总阻力增高、心排血量下降，循环血量减少，组织和胎盘灌注量不足等即可诱发妊高征。如不及时干预，血管持续性痉挛收缩，可因缺血缺氧，血管内皮损伤毛细血管通透性增加、白蛋白渗漏，血液胶体渗透压下降，血管舒缩因子比例失调，则发展为重度妊高征。如终末器官受到损害，即可发生子痫、心力衰竭、肾功能衰竭及肺水肿等。妊高征的病理生理变化，源于血管痉挛性收缩。治疗妊高征除首选硫酸镁解痉外，还应适当选用降压药物控制血压。
一.降压药物的作用机理
有关降压药物的作用机理，通常可分为以下6类：(1)通过肾脏排钠降低血容量，使心排血量降低及血管反应性减弱。(2)抑制交感神经兴奋性使血管舒张。肾上腺素能α和β受体，在不同部位具有不同的生理作用，在中枢的α2受体抑制交感神经兴奋，β2受体引起交感神经兴奋。(3)直接作用于血管。α受体活性物质作用于血管靶细胞使血管收缩；β受体活性物质使血管舒张。因此，用α受体阻滞剂可使血管舒张。(4)作用于肾素-血管肾张素-醛固酮系统的转换酶环节。抑制血管紧张素I转换为血管紧张素II，从而减少醛固酮分泌和血管紧张素II生成，减少机体内的钠含量，使血容量下降，从而使血压下降。(5)直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张，外周阻力降低，引起血压下降。(6)减少Ca++跨平滑肌细胞膜内流，激活钙泵，促Ca++外流，降低细胞浆Ca++浓度，减少平滑肌的兴奋性，降低血压。
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二、降压药物的种类及其药理作用
1. 静脉注射用降压药：此类药物作用快。为急重症妊高征患者的首先药物(表1)。
2. 口服和舌下含服用降压药：此类药物起效相对长，但作用时间相对也长(表2)。
三、用降压药治疗妊高征的时机
轻度妊高征，血压为18.7/12 kPa(1kPa=7.5mmHg)尿蛋白微量(或无)，有水肿(或无)。是否需用降压药，现有两种论点，一种认为，血压增高是由于血容量不足，子宫胎盘灌流量减少，增压素儿茶酚胺代偿性增加，无需给降压药，母体血管扩张，将加重胎盘缺血。另一种论点认为血容量不足是由于血管痉挛性收缩，应给降压药预防血压继续升高。
70年代，美国西南医疗中心用肼苯哒嗪防治妊高征，同时监测胎盘灌流量，其结果显示，血压虽有下降但子宫胎盘灌流量明显减少，轻、中度妊高征患者，经住院休息及适当的护理，无任何药物治疗，住院至分娩的545例围产儿的死亡率为9‰。中途出院31例，围产儿的死亡率为130‰。至1992年该院已取得3 000余例的治疗经验。一般认为，轻、中度妊高征以休息为主，每日侧卧倍 休息，至少保证10小时睡眠，减少日间活动和避免精神干扰，可以改善胎盘灌流量和尿量。但重度妊高征，舒张压≥14.7kPa时，应使用降压药防止脑血管意外、脑出血等。
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四、重度妊高征降压药的选择
选用降压药时，除注意药物的禁忌证外，还要注意药物对胎儿的影响。一般舒张压降低到12~13.3kPa，血压维持在22.7/14.7kPa即可。使用降压药应从小剂量开始。降压药效应的评定以可降低血压2.66/1.33kPa为有效。
1.肼苯哒嗪：此药扩张小动脉降低舒张压的效果较明显，并可通过第二压力感受器调控交感神经的反应，如果适当地应用，降压效果好，对胎儿无不良影响。根据药代动力学，静脉注射肼苯哒嗪后，其峰效在用药后20分钟，可维持2~6小时。故主张小剂量(5mg)间断静脉注射，注射时间1~2分钟，注射完毕后，观察20分钟，如效果不理想可重复注射，如5mg静脉注射4次后仍无效，应改用其它药物，此药一般不作静脉滴注。
2.酚妥拉明：此药对嗜铬细胞瘤分泌的大量儿茶酚胺引起的血管痉挛性收缩、高血压有特效，并有血管舒张作用。静脉滴注起效快。有文献报道，酚妥拉明静脉滴注易发生低血压性休克。北京妇产医院千余例的临床治疗经验证实，静脉滴注降压效果并不急剧，且未发生过低血压性休克。
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3.拉贝洛尔：此药兼有α和β受体阻滞剂的作用。其β受体阻滞剂的作用为心得安的确良/2.5。无心肌抑制作用。α受体阻滞作用为酚妥拉明的1/6~1/10，β受体作用强于α受体。口服时β受体与α受体的作用比为3：1，静脉注射时为6.9:1。对高血压的治疗效果优于单用β受体阻滞剂，可静脉注射治疗高血压危象。心动过速的副反应较肼苯哒嗪静脉注射时。
4.硝苯地平(心痛定)：钙拮抗剂用于治疗妊高征，其降压效果缓和，不降低心排量。每次10mg，每日4~6次，舌下含化，起效快，药效优于口服。此外还有新型的钙拮抗剂如尼群地平和尼卡地平等新型制剂。一般均可阻滞钙离子进入细胞内，抑制细粒体钙离子释入细胞浆，减少平滑肌的敏感性，降低血压。但并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。Scardo对比硝苯地平与硫酸镁治疗先兆子痫，证明硝苯地平降压效果稳定、安全。
5.甲基多巴和可乐定：这两种药同为中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的α受体，从而抑制外周交感神经，产生降压效果，多用于中、重度妊高征的治疗。应用甲基多巴时多从小剂量开始，每次250mg，每日3次，服药后2~3小时达血浆峰浓度，半衰期为2小时。可乐定口服每次0.075~0.15mg，静脉注射每次0.15~0.3mg加5%葡萄糖20~40ml，日量为0.2~0.8mg。
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6.哌唑嗪：此药为α受体阻滞剂，可松弛平滑肌产生降压效应，不会引起反射性心动过速，不增加肾素的分泌，口服后半小时起效，吸收良好，半衰期为2~3小时。哌唑嗪即可降低心脏前负荷，又能降低阻力血管后负荷，多从小剂量开始，适用于中度妊高征，对重度妊高征不通达到有效的降压。
7.卡托普利：此药抑制血管紧张素I转换为血管紧张素II，从而使血管阻力降低。所有的血管紧张素转换酶抑制剂如依那普利，贝那普利等均有降压作用，但其药儿、维持时间和谷峰值之比不同，一般谷峰与峰值的比值>50%时，降压效果平稳，<50%时则血压下降明显但不稳定，而且此类药对胎儿有损害，可导致胎儿死亡，新生儿无尿及IUCR。
8.普萘洛尔(心得安)：阻断心肌的β1受体，减慢心率，适用于妊高征并发窦性及心室上性心动过速。用量为口服5mg，每日3次。可根据血压和心率逐渐增加用量。
五、重度妊高征的急救降压药
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重度妊高征导致终末器官损伤时，常并发心、脑肺、肾损害，此时应选用起效快，作用强的血管扩张药。
1.硝普钠：用药后5分钟见效，50mg硝普钠加50%葡萄糖500ml，避光静脉滴注，维持量50~100μg。因此药代谢后产生氰化物可经胎盘蓄积于胎儿肝内，毒害胎儿，故应短暂慎用。
2.硝酸甘油：直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使周围血管扩张，外周阻力下降回心血量减少，心肌耗氧量减少。舌下含服0.3~0.6mg，起效快，作用时间短。静脉滴注1%溶液，但因降压时间短暂，并经动物实验有氰化物中毒反应，临床应用不多。主要用于预防和治疗心绞痛。
六、重度妊高征并发症的降压药物选择
1.子痫：首先肼苯哒嗪，其次选拉贝洛尔，禁用硝普钠。
2.急性心功能衰竭：首选硝普钠，硝酸甘油，禁用拉贝洛尔、β受体阻滞剂。
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3.急性肺水肿：首先硝普钠、硝酸甘油。禁用β受体阻滞剂、拉贝洛尔。
4.急性肾功能不全：首先硝普钠、肼苯哒嗪。禁用血管紧张素转换酶抑制剂、卡托普利。
5.脑出血、高血压脑病：首选硝普钠，拉贝洛尔。禁用中枢降压药，如甲基多巴、可乐定。脑出血还要禁用肼苯哒嗪和硝酸甘油。
以上论述了妊高征应用降压药的时机，常用降压药的种类，以及降压药的筛选。但必须强调的是，妊高征的治疗还是应以解痉、扩容为主。硫酸镁是解痉的理想药物，对脑、肾血管均有解痉作用，可改善血流量和子宫胎盘灌流量。但硫酸镁非降压药，降压效果不明显。必要时可加用降压药物及快速利尿剂。, http://www.100md.com