乙状结肠原位部分代膀胱 1 例分析
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中华综合临床医学杂志
资料与方法
1.1 一般资料 患者，女， 54 岁。因右下腹肿块 3 个月于 1998 年 12 月 5 日以“回肓部肿瘤”收往入院。 患者于 3 个月前无意中发现右下腹小鸡蛋大肿物，不痛、不伴畏寒、发热，无腹胀腹泻恶心呕吐，偶有粘液血便，无里急后重及尿急尿频尿痛，曾在当地卫生院诊治、诊断“阑尾脓肿”予静滴氨苄青霉素，丁胺卡那，灭滴灵等，肿块未见明显缩小。此后曾间断反复使用抗生素，肿块反而渐增大，偶伴右下腹痛。发病以来体重略有下降，否认既往有肺、心、肝、肾慢性病史，无输血史，无手术史及药物过敏史，否认家庭中有遗传性疾患史。月经初潮 15 岁，规律，量中，无痛经史，绝经 49 岁，绝经期间无异常阴道流血，排液。 21 岁结婚，生育 2 子 1 女，丈夫及子女均健康。
1.2 方法 一般情况尚可，浅表淋巴结未及，心肺听诊可，肝脾未肿大，右下腹可及 4 × 6cm 肿块，质中，边界欠清，活动度欠佳，压痛力许，腹未见膨隆，肛门指检无异常。妇科检查无异常。腹部 B 超示右下腹混合性团块。 3 天后硬麻下剖腹探查，术中见升结肠起始部 5 × 6cm 肿块，浸及后腹膜，右输尿管下段与肿物粘连严重，无法分离，肠系膜淋巴结肿大。作右半结肠切除，后腹膜清扫，右输尿管中下段切除，右输尿管直接与乙状结肠端侧吻合。
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1.3 结果 管状腺癌，癌细胞分化较好，癌巢大多呈腺样结构，输尿管浸润，肠系膜淋巴结 4/10 。
2. 讨论 升结肠癌在所有大肠癌中所占比例不高，临床可分为①隆起型；②溃疡型；③ 浸润型；④胶样型。其扩散蔓延可有： 1 、局部扩散，大肠癌在侵入肌层前，极少有淋巴结及静脉的受累。当癌已浸润到浆膜后，可直接蔓延到邻近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁。 2 、淋巴道转移：结肠癌在结肠上、旁、中间和终未四组淋巴结均可有转移。 3 、血道转移，晚期大肠癌，可经血行转移到肝、肺、骨等 [1] 。常规术式为右半结肠切除，累及输尿管时作输尿管部分切除，输尿管造瘘或输尿管与膀胱吻合。在膀胱肿瘤膀胱全切的情况下，可用乙状结肠代膀胱术。本病例在术中虽发现肿瘤浸润已达一定程度，但仍在可切除范围。术者在术中曾考虑多种术式，在作有半结肠切除后考虑作 1 、右输尿管腹壁造瘘； 2 、输尿管直接与膀胱吻合。考虑到腹壁造瘘严重影响患者的生活质量，输尿直接与膀胱吻合缺乏足够长度，而其它术式术者又缺少经验，因而考虑输尿管直接与乙状结肠作端侧吻合。 手术方式：将右输尿管远端开口切成斜面，端口用 2 条 4 号线经乙状结肠戳孔引入乙状结肠内后在乙状结肠浆膜外固定。术中尽量使输尿管及乙状结肠无张力，并且在此前提下将吻合做在尽量靠近乙状结肠远端。 术后一般治疗同右半结肠切除，第 3 天腹胀明显，即插肛管减压，第 4 天开始排粪水便，每日达 15 次左右，鼓励多喝水，一周后粪水便 7-8 次，患者称粪与水混在一起。住院 15 天出院，出院时作静脉尿路造影双侧肾及输尿管显影良好，出院时每日粪水便 5-6 次。术后未用抗肿瘤药， 1 年内 2 个月作一次泌尿系 B 超，未发现有肾积水、输尿管扩张现象，术后 1 年粪水便日 2-3 次。随访第 2 年粪水便日 1-2 次。至发稿日已随访 4 年半，大便同手术前身体健康时，参加原日常家务活，饮食如常，体重增加。 未见报导有将输尿管直接与乙状结肠吻合的报导，乙状结肠未游离，而膀胱仍发挥原功能，因而取该术式为乙状结肠原位部分代膀胱术。术者考虑该术式部分出于患者 5 年存活率已不高。现比照现今广泛采用的大肠癌分期由 Astler-Coller 于 1954 年提出，经 Dukes 修改后又几经修改，判断其预后：C 2 期，五年存活率 22% 。由于该术式将 50% 的尿液引入乙状结肠，毕竟扰乱了正常生理活动，常见并发症为： 1 、吻合口急性梗阻，因吻合口水肿，粪堵引起，可表现为腹胀痛，右肾废用，但不至于引起急性肾功能衰竭，因有对侧健康肾代偿。 2 、吻合口狭窄，粪水返流，通常可导致肾孟积水和尿路感染，因而保持大便通畅，多喝水以起到冲刷作用。 3 、高氯血性酸中毒：一般认为与肠对氯化物的再吸收有关。在其它手术，肠管移植于泌尿系后，病员或轻或重均会出现高氯血性酸中毒的现象 [2] 。
本例术后每 3 天查一次电解质，发现除 Cl - 最高达 115mmol/ L外基本正常，限制N acl 摄入后未出现严重酸碱失衡现象。 虽然该术式的采用在该患者身上到目前为止看取得了满意的结果，但毕竟有其一定的采用原因，到底是否对同类患者有无可行之外，笔者认为值得探讨。
参考文献
1. 杨光华主编 . 病理学 . 第五版 . 人民卫生出版社 . 2001:202-203.
2. 黄志强等主编 . 计科手术学 . 人民卫生出版社 . 1983:1105-1106., 百拇医药
1.1 一般资料 患者，女， 54 岁。因右下腹肿块 3 个月于 1998 年 12 月 5 日以“回肓部肿瘤”收往入院。 患者于 3 个月前无意中发现右下腹小鸡蛋大肿物，不痛、不伴畏寒、发热，无腹胀腹泻恶心呕吐，偶有粘液血便，无里急后重及尿急尿频尿痛，曾在当地卫生院诊治、诊断“阑尾脓肿”予静滴氨苄青霉素，丁胺卡那，灭滴灵等，肿块未见明显缩小。此后曾间断反复使用抗生素，肿块反而渐增大，偶伴右下腹痛。发病以来体重略有下降，否认既往有肺、心、肝、肾慢性病史，无输血史，无手术史及药物过敏史，否认家庭中有遗传性疾患史。月经初潮 15 岁，规律，量中，无痛经史，绝经 49 岁，绝经期间无异常阴道流血，排液。 21 岁结婚，生育 2 子 1 女，丈夫及子女均健康。
1.2 方法 一般情况尚可，浅表淋巴结未及，心肺听诊可，肝脾未肿大，右下腹可及 4 × 6cm 肿块，质中，边界欠清，活动度欠佳，压痛力许，腹未见膨隆，肛门指检无异常。妇科检查无异常。腹部 B 超示右下腹混合性团块。 3 天后硬麻下剖腹探查，术中见升结肠起始部 5 × 6cm 肿块，浸及后腹膜，右输尿管下段与肿物粘连严重，无法分离，肠系膜淋巴结肿大。作右半结肠切除，后腹膜清扫，右输尿管中下段切除，右输尿管直接与乙状结肠端侧吻合。
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1.3 结果 管状腺癌，癌细胞分化较好，癌巢大多呈腺样结构，输尿管浸润，肠系膜淋巴结 4/10 。
2. 讨论 升结肠癌在所有大肠癌中所占比例不高，临床可分为①隆起型；②溃疡型；③ 浸润型；④胶样型。其扩散蔓延可有： 1 、局部扩散，大肠癌在侵入肌层前，极少有淋巴结及静脉的受累。当癌已浸润到浆膜后，可直接蔓延到邻近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁。 2 、淋巴道转移：结肠癌在结肠上、旁、中间和终未四组淋巴结均可有转移。 3 、血道转移，晚期大肠癌，可经血行转移到肝、肺、骨等 [1] 。常规术式为右半结肠切除，累及输尿管时作输尿管部分切除，输尿管造瘘或输尿管与膀胱吻合。在膀胱肿瘤膀胱全切的情况下，可用乙状结肠代膀胱术。本病例在术中虽发现肿瘤浸润已达一定程度，但仍在可切除范围。术者在术中曾考虑多种术式，在作有半结肠切除后考虑作 1 、右输尿管腹壁造瘘； 2 、输尿管直接与膀胱吻合。考虑到腹壁造瘘严重影响患者的生活质量，输尿直接与膀胱吻合缺乏足够长度，而其它术式术者又缺少经验，因而考虑输尿管直接与乙状结肠作端侧吻合。 手术方式：将右输尿管远端开口切成斜面，端口用 2 条 4 号线经乙状结肠戳孔引入乙状结肠内后在乙状结肠浆膜外固定。术中尽量使输尿管及乙状结肠无张力，并且在此前提下将吻合做在尽量靠近乙状结肠远端。 术后一般治疗同右半结肠切除，第 3 天腹胀明显，即插肛管减压，第 4 天开始排粪水便，每日达 15 次左右，鼓励多喝水，一周后粪水便 7-8 次，患者称粪与水混在一起。住院 15 天出院，出院时作静脉尿路造影双侧肾及输尿管显影良好，出院时每日粪水便 5-6 次。术后未用抗肿瘤药， 1 年内 2 个月作一次泌尿系 B 超，未发现有肾积水、输尿管扩张现象，术后 1 年粪水便日 2-3 次。随访第 2 年粪水便日 1-2 次。至发稿日已随访 4 年半，大便同手术前身体健康时，参加原日常家务活，饮食如常，体重增加。 未见报导有将输尿管直接与乙状结肠吻合的报导，乙状结肠未游离，而膀胱仍发挥原功能，因而取该术式为乙状结肠原位部分代膀胱术。术者考虑该术式部分出于患者 5 年存活率已不高。现比照现今广泛采用的大肠癌分期由 Astler-Coller 于 1954 年提出，经 Dukes 修改后又几经修改，判断其预后：C 2 期，五年存活率 22% 。由于该术式将 50% 的尿液引入乙状结肠，毕竟扰乱了正常生理活动，常见并发症为： 1 、吻合口急性梗阻，因吻合口水肿，粪堵引起，可表现为腹胀痛，右肾废用，但不至于引起急性肾功能衰竭，因有对侧健康肾代偿。 2 、吻合口狭窄，粪水返流，通常可导致肾孟积水和尿路感染，因而保持大便通畅，多喝水以起到冲刷作用。 3 、高氯血性酸中毒：一般认为与肠对氯化物的再吸收有关。在其它手术，肠管移植于泌尿系后，病员或轻或重均会出现高氯血性酸中毒的现象 [2] 。
本例术后每 3 天查一次电解质，发现除 Cl - 最高达 115mmol/ L外基本正常，限制N acl 摄入后未出现严重酸碱失衡现象。 虽然该术式的采用在该患者身上到目前为止看取得了满意的结果，但毕竟有其一定的采用原因，到底是否对同类患者有无可行之外，笔者认为值得探讨。
参考文献
1. 杨光华主编 . 病理学 . 第五版 . 人民卫生出版社 . 2001:202-203.
2. 黄志强等主编 . 计科手术学 . 人民卫生出版社 . 1983:1105-1106., 百拇医药