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代谢综合征与急性冠脉综合征
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     冠状动脉性心脏病(冠心病CHD)及其相关疾病包括:糖尿病、颈部及四肢等动脉硬化以及具有多项危险因素的CHD高危者等,可概括为“三高、二病、二衰”。即三高:高血压、血脂异常、糖尿病。二病:冠心病、脑血管病。二衰:心力衰竭、肾功能不全。

    在CHD及其相关病中,有以下两组综合征更应关注,即代谢综合征(MS)和急性冠状动脉综合征(ACS)。

    MS的5条标准中有3条或以上符合即可诊断:①腹型肥胖,体重指数≥25kg/mg2,或腹围男≥88cm,女≥82cm。②甘油三酯(TG)≥150mg/dl。③高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男<40mg/dl,女<50mg/dl。4空腹血糖≥110mg/dl。⑤血压≥130/85mmHg。

    广义的ACS包括:不稳定性心绞痛(UAP,初发劳力型、恶化劳力型、卧位型、较严重的自发型或变异型),急性心肌梗死(A-MI,非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死),冠状动脉性猝死。也有人将不稳定性心绞痛及非ST段抬高心肌梗死称为不稳定冠状动脉综合征。
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    上述两大综合征既存在许多联系,又有许多缺口急需解决:①MS是包括ACS在内的所有CHD相关病的上游性疾病;而ACS为其下游事件。糖尿病来自MS,走向ACS,晚期约85%患者死于CHD及其相关病。②MS既是ACS的病因,也是诱因。③MS与长期不良生活方式积累有关;而ACS为急性骤变,其病理基础大多为粥样斑块破裂所致。4MS各指标中联系最多的桥梁之一为胰岛素抵抗。

    ⑤控制MS就是预防ACS(一级预防);ACS患者应使MS各指标全面达标,防止其复发(二级预防)。⑥现行的“A、B、C、D、E”疗法,是欧美和中国临床指南均已肯定的CHD二级预防的基本疗法,贯穿了ACS和MS的预防和控制的全过程,体现出综合调控、全面达标的防治相结合的新思路。

    譬如:①疗法A中包括阿司匹林等抗血小板及(低分子)肝素抗凝,使“抗栓作用达标”。②疗法A中的血管紧张素转换酶抑制剂与疗法B中的β阻滞剂,可使“血压达标”(<130/80~85mmHg)。③疗法C中他汀类药物使“血脂达标”,主要使低密度脂蛋白胆固醇<100mg/dl(ACS)或<120mg/dl(MS)。4疗法D中控制饮食、防治糖尿病使“血糖达标”(空腹血糖<110mg/dl。⑤疗法E中,加强对医、患教育,加强运动,改善生活方式,戒烟(疗法C)、减肥等去除不良生活习惯等,使“生活方式达标”。
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    上述“五达标”防治方法,是CHD与MS的现代防治学的基石,也是经大量循证医学所肯定的临床规范。然而,在临床指南与医疗实践之间,仍误区重重,具体如下:

    ①重晚治疗,轻预防;重手术,轻药物;或重药物,轻改善生活方式。未能将多种防治手段统筹协同、综合应用。片面治疗,有时指征掌握忽左、忽右,甚至简单行事,奉行“单脚跳”的防治策略。

    ②重晚期重病,轻早期“小症”。未能早期及时发现、及早防控,非等晚期病危时才不惜重金投入,大量医疗资源配置于ACS而冷落了MS。须知,早期预防MS是晚期姑息治疗ACS的费用的八分之一!应尽快改进这些“多花钱少办事”局面。

    ③“大医院看小病,小医院看大病”。社区医疗薄弱,未有效建立起合理转诊机制,与专科医院协调欠佳,再加上质量诚信尚未建立,故将大批MS轻病患者推向专科大医院,使其超负荷应付。然而,有些单位为了创收,将有些较重病症(ACS),却偏偏留在小诊所里打些疗效不肯定药物的“点滴”。这是对医疗资源及医疗机会的极大浪费。
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    4治疗缺乏连续性,重住院,轻随访,随意无端更改用药方案。应该找大医院专科医生确定方案后,回到社区保持治疗,若有变化可随时再就诊专科医院以调整之。动态监测,动态调药,科学随访,合理用药。

    ⑤临床治疗中,重理论推导,轻循证医学;重动物实验,轻大规模临床试验;重指南照搬,轻个体化实施,不能将指南成果有效转化为具体临床实践。因而造成疾病达标率及控制率均较低。

    ⑥忽视对病人的卫生教育和对医务人员的继续教育。

    如何搭建MS与ACS两大综合征之间的预防和控制桥梁?以下几点想法供参考:

    ①应高度重视CHD相关病的“三高、二病及二衰”的战略防控意义,与社会各界、医疗各科组建广泛的联合战线。

    ②对MS者要警惕与防止ACS危险性;对ACS者应全面调控MS所相关的几项指标。提倡▲目标治疗:全面控制CHD相关疾病的发生、进展,延长生存,提高生活质量。▲危险分层:越高危者越应强化调控,越应高标准、严要求,全面调控:将动脉粥样硬化相关危险因素全面评价与干预。综合达标:如上述的“五达标”要求。
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    ③防治强度与病情程度相匹配,走到哪步说哪步,该用什么办法就用什么,与时俱进。切忌过度干预或者干预不力的左或右倾倾向,防治应适度、适时、适量。

    4围绕MS的共同桥梁——胰岛素抵抗,寻找具有增加胰岛素敏感性的药物与疗法。围绕ACS的中心环节——粥样斑块破裂,来探讨如何能早期诊断,有效防止斑块破裂。

    ⑤做好下列几项结合:药物与非药物之间结合,合理选择介入与手术,并与药物治疗间互相配合。▲治疗与预防之间相结合。一级预防与二级预防之间结合。实践先于理论。▲知识与行为间结合,探讨知晓率与控制率如何能同步提高。▲治疗方法与改善生活方式相结合,改善生活方式本身也是一种治疗。▲探讨构建新型大内科模式,使其各三级学科(心内、神内、内分泌、肾脏等)紧密结合,联手防治,共同发展。▲医务人员应与政府、企业、媒体等相结合,不但做“战术”医生,而且成为协助人群防治疾病的“战略”医生。▲提高医护患之间互动效率,改善服务质量,提高防治效率。▲专科与全科医疗模式相结合,专科应了解全科、指导全科,建立合理的病员分流机制,医疗卫生资源应合理配置。, http://www.100md.com