HIV感染者机会性感染预防指南2002(一)
http://www.100md.com
美国公共卫生服务部(USPHS)及美国传染病学会(IDSA)于1995年制定了HIV感染者预防机会性感染(OIs)的指南。该指南分别于1997年及1999年予以修订。第4版于2001年问世，是专为治疗HIV感染者的医师及卫生保健人员而制定的。目的在于为HIV感染的成人及青少年包括孕妇及接触或已感染的儿童，在预防OIs上提供循证指南。研究者选定19种OIs。建议包括：如何避免接触机会性病原菌，以预防性化疗或接种疫苗(一级预防)避免首次疾病发作，及预防疾病复发(二级预防)。新指南主要更改内容有：
1.经抗逆转录病毒治疗后，病人的CD4+细胞增加时，停用OI的一、二级预防；
2.强调对所有HIV感染者筛查丙型肝炎病毒；
3.关于人类疱疹病毒8型感染传播的新知识；
4.关于药物相互作用的新知识，主要是关于利福霉素及抗逆转录病毒药品；
, 百拇医药
5.对HIV感染的成人及接触或感染HIV的儿童的改进建议。
AIDS为人们所认识已有20多年的时间，目前发达国家在改善HIV感染者的生活质量和生存时间方面已有了长足的进步。最初10年的进步是由于更清楚地了解了OI的病程，改善了对急、慢性并发症的治疗，以及启用了针对OI病原菌的预防性化疗。近10年的进步则更为显著，除了对OIs预防和治疗继续取得进展外，又开发出高效抗逆转录病毒疗法(HAART)， HAART降低了OIs的发病率并在很大程度上延长了HIV感染者的生命。
显然，HAART自1995年问世以来，对OIs已不需要终生采用预防性化疗。HAART可以恢复免疫功能。接受治疗的病人可通过CD4+细胞计数来准确测定患者OI的易感性阶段，以便有计划地停用一、二级预防。因而使治疗简单化，减少了药物毒性及药物相互作用，降低医疗费用并可能有利于抗逆转录病毒治疗的施用。人们注意到，确定终止预防性化疗的标准是以CD4+细胞计数增高的时间长短而定；终止二级预防时，标准则随初发病症的治疗时间长短而定。
, 百拇医药
1999年以来针对指南的主要更改列述如下：
1.指南对卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)及鸟型分支杆菌群MAC感染，在进行HAART治疗3个月以上，CD4+细胞分别升高到>200/μk和>100/μk，即可终止一级预防。对弓形虫病(TP)则当CD4+细胞增加到200/μk并延续3个月以上时，可以终止一级预防。
2.PCP患者接受HAART≥3个月后，CD4+细胞增加到>200/μk时，即可终止二级预防。
3.播散型MAC病人于HAART治疗后，CD4+细胞长时间(例如≥6个月)持续增加到>100/μk时，如果他们在完成了一年的MAC治疗后并未出现症状及体征可以终止二级预防。
4.弓形虫病及隐球菌病病人经HAART治疗出现CD4+细胞计数持久(例如≥6个月)增高，分别为>200/μk及>100～200/μk，均可终止二级预防。
, 百拇医药
5.强调检测HIV感染者是否同时感染丙型肝炎病毒(HCV)。
6.提供更多人类疱疹病毒8型(HHV-8型)的传染途径常识。
7.提供药物相互作用的新知识，主要关于利福霉素及抗逆转录病毒药品。
8.对HIV感染的成人及暴露于或已感染HIV的儿童实施免疫接种的新建议。
各种感染的针对性预防方法
卡氏肺孢子虫肺炎PCP
预防暴露
虽然有些专家建议HIV感染者在住院期间不要同PCP病人同处一室，但支持此建议的资料尚不充分。
预防感染
, 百拇医药
一级预防： HIV感染的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者，如果他们的CD4+细胞计数<200/μk或过去有过口咽部念珠菌感染史，均应接受抗PCP的预防性化疗。CD4+细胞比例<14%的人或已确定患艾滋病的人即使其他方面正常也应考虑PCP预防。倘若监测CD4+细胞计数≥3个月有困难，CD4+细胞计数>200/μk但<250/μk者也应开始预防性化疗。
甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)是预防药剂。首选处方为药力双倍的片剂，一日一片；然而单倍药力片剂，一日一片亦颇奏效并易于依从。双倍药力片剂，一周三次也能奏效。TMP-SMZ双倍药力片剂每日一片可提供对弓形虫病及常见的选择性呼吸道杆菌感染的交叉保护。剂量更低些仍有保护作用，假如病人未出现危及生命的副作用，同时临床又需要时，TMP-SMZ治疗可持续进行。假如病人因出现不良反应而停用，在解除不良反应后，即可重新使用。出现不良反应如发热及出疹患者，再次用药时可能耐受较好，应采用递加剂量(即脱敏法)依从。再次用药时降低剂量和减少给药次数，可使70%以上的病人依从。
, http://www.100md.com
如果患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜，氨苯砜加乙胺嘧啶加亚叶酸，雾化喷他脒(用Respirgard IITM喷雾器吸入)以及阿托伐醌。显然，阿托伐醌与雾化喷他脒及氨苯砜药力相同，但药价过高。血清的兔弓形虫阳性病人不能耐受TMP-SMZ者，预防PCP及弓形虫病的替代药剂是氨苯砜+乙胺嘧啶，或阿托伐醌合用或不合用乙胺嘧啶。下列药剂因试验资料不能证实其有预防PCP作用，故不作为替代药剂：如用别种喷雾器给雾化喷他脒；喷他脒的肠胃以外间歇给药；口服乙胺嘧啶+磺胺多辛；口服克林霉素+伯氨喹以及静注三甲曲沙。
中止一级预防：卡氏肺孢子虫病人经HAART治疗使CD4+细胞增加到>200/μk并延续≥3个月时，即停止一期预防。在支持此建议的随访及随机研究中，多数病人接受抗逆转录病毒疗法包括一种蛋白酶抑制剂(PI)，同时终止PCP预防的大部分病人在终止前的CD4+细胞增加到>200/μk达 3个月以上。在终止预防时，CD4+细胞中位数>300/μk，有些病人HIV血浆核糖核酸(RNA)水平因受到持续抑制以至于不能检测出来。随访中位时间为6～16个月。
, 百拇医药
如果CD4+细胞计数降低到<200/μk时应重新开始一级预防。
预防复发：PCP患者需终生采用预防性化疗(亦即二级预防或维持疗法)，但一些患者经HAART治疗达到免疫系统功能重建者除外。
中止二级预防：成年或未成年病人经HAART治疗CD4+细胞计数从<200/μL已达到>200/μk持续3个月以上时应停止二级预防。一随机研究组及欧洲8项序列研究随访观察的报告支持该项建议。这些研究证实，病人经HAART治疗后，CD4+细胞可增高到>200/μk达3个月以上。其中多数病人服用PI药剂。在停止预防性治疗后，CD4+细胞中位数达到>300/μk。多数病人血浆HIV-RNA已降低到一般仪器检测不出；随访的最长时间为13个月。如果在CD4+细胞计数>200/μk时出现PCP症状，则无论由HAART治疗所导致的CD4+细胞增加多高，进行PCP终生预防性化疗应该是可取的。
如果继续PCP预防不再有效，则可考虑停用二级预防。这样做可减少药品的消耗，去除潜在的药物毒性及相互作用，避免产生抗药病原菌，并降低费用。
, 百拇医药
重新开始二级预防：如果CD4+细胞降至<200/μL或在CD4+细胞>200/μL时PCP病复发二级预防应即重新启用。
对特殊病人的防治
儿童：为了预防的目的，HIV感染的母亲所生婴儿应于4～6周时接受TMP-SMZ，其后若发现婴儿未感染HIV，即应停用。HIV感染或感染不太明确时，应在一周岁内持续采取预防措施。儿童曾患过PCP者应终生接受化疗以防复发。
孕妇：HIV感染的孕妇与成年及青年同样应给予PCP预防性化疗。TMP-SMZ是推荐的预防药剂；氨苯砜可作为替代药物使用。因为，孕妇在怀孕初期三个月内服用药剂可致胎儿畸形，卫生保健员会在此期间停止给她用药剂。此时雾化喷他脒可考虑为替代药物，因为人体吸收不多，药力不会到达胚胎。
弓形虫性脑炎(TE)
, 百拇医药
预防暴露
HIV感染者一旦诊断确立，随即应检测弓形虫属的免疫球蛋白G(IgG)抗体，以确认是否有弓形虫感染。对所有HIV感染以及缺少对弓形虫IgG抗体者均应被告知弓形虫病的传播途径，告诫勿食生肉或没有煮熟的肉类如羊、牛、猪或鹿肉，特别是羊、牛及猪肉必须烹煮到内温达73.9℃～76.7℃，把肉煮到粉红色消失。HIV感染者在接触生肉，收拾花园或接触土壤后必须洗手。水果蔬菜必须清洗后进食。患者如养猫，最好由HIV阴性者及非孕妇来每天清理猫舍，或病人必须在清理猫舍后彻底洗手，建议病人将猫圈养在家中，不要让它招来野猫。以罐头或外购的干食品或煮熟的食物饲养猫，勿喂生肉或半生不熟的食物。对猫测试弓形虫病。病人无需与猫分开。
预防疾病
开始一级预防：凡病人的血清弓形虫抗体阳性，CD4+细胞计数降低到<100/μk者，必须预防TE侵袭。显然，每日服用双倍药力的TMP-SMZ是首选方案。如患者不能依从，可替代药品为氨苯砜加乙胺嘧啶。此外，也可考虑阿托伐醌合用或单用乙胺嘧啶。其他预防性单用药品如氨苯砜，乙胺嘧啶，阿奇霉素或克林霉素，由于试验证据不足而不宜使用。雾化喷他脒无预防作用。
, http://www.100md.com
未接受过对TE也有效的PCP预防措施的血清弓形虫阴性者，其 CD4+细胞计数降低到<100/μk时，必须再测试弓形虫病的IgG抗体以确定其血清是否转阳。凡转阳亦即有了抗体时，应启用TE预防措施。
终止及再次启动一级预防：成年及青年病人在经HAART后，使CD4+细胞增加到250/μk，持续≥3个月时，即可停止TE预防。当CD4+细胞降至<100-200/μL时，一级预防必须再次启动。
二级预防
预防复发：除非病人在接受HAART治疗后其免疫系统功能已获重建，否则TE病人在完成最初治疗后，均需接受抑制疗法(即二级预防或长期维持疗法)。乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+亚叶酸的合用可高度有效。不能耐受磺胺药的，常用更替药品为乙胺嘧啶+克林霉素。
终止二级预防：TE病人在成功完成最初治疗后，临床上维持着无症状及无体征，并在HAART治疗下持续CD4+细胞计数>200/μk达 6个月以上，无论成年或青年病人，均可有效降低TE的复发危险。有些专家在终止二级预防前，对患者作脑部MRI后再决定，也是可取的。
, http://www.100md.com
再次启动二级预防：当CD4+细胞计数<200/μk时，应再起用。
对特殊病人的建议
儿童：用于预防PCP的TMP-SMZ对弓形虫病也能提供预防作用。阿托伐醌也有相同作用。适于PCP预防且接受上述非TMP-SMZ或阿托伐醌治疗的>12月龄儿童必须接受弓形虫抗体血清检查。因为这些预防PCP的药剂对弓形虫可能无效。有严重免疫抑制的儿童，即未服用上述二药，血清弓形虫呈阳性者，应接受针对PCP及弓形虫病的预防法(氨苯砜+乙胺嘧啶)。患过弓形虫病的儿童必须终生接受预防复发的治疗。
孕妇：服用TMP-SMZ也可预防TE。如果采用乙胺嘧啶，最好推迟到分娩之后，因为孕期妇女TE的患病率低以及该药有潜在危险。在预防TE复发时，医务人员必须熟知终生治疗的益处以及乙胺嘧啶可能对胎儿有致畸的危险。
一种少见的情况是：根据血清测试证实过去有弓形虫感染的HIV孕妇曾将弓形虫病传给宫内胎儿。HIV感染孕妇有原发性弓形虫感染临床或活动性弓形虫感染的临床证据或TE者，应该请有关专科医师会诊以评估病情予以适当处理。产妇中凡有HIV感染及弓形虫病的血清证据者，所生婴儿必须明确是否有先天性弓形虫病, 百拇医药
1.经抗逆转录病毒治疗后，病人的CD4+细胞增加时，停用OI的一、二级预防；
2.强调对所有HIV感染者筛查丙型肝炎病毒；
3.关于人类疱疹病毒8型感染传播的新知识；
4.关于药物相互作用的新知识，主要是关于利福霉素及抗逆转录病毒药品；
, 百拇医药
5.对HIV感染的成人及接触或感染HIV的儿童的改进建议。
AIDS为人们所认识已有20多年的时间，目前发达国家在改善HIV感染者的生活质量和生存时间方面已有了长足的进步。最初10年的进步是由于更清楚地了解了OI的病程，改善了对急、慢性并发症的治疗，以及启用了针对OI病原菌的预防性化疗。近10年的进步则更为显著，除了对OIs预防和治疗继续取得进展外，又开发出高效抗逆转录病毒疗法(HAART)， HAART降低了OIs的发病率并在很大程度上延长了HIV感染者的生命。
显然，HAART自1995年问世以来，对OIs已不需要终生采用预防性化疗。HAART可以恢复免疫功能。接受治疗的病人可通过CD4+细胞计数来准确测定患者OI的易感性阶段，以便有计划地停用一、二级预防。因而使治疗简单化，减少了药物毒性及药物相互作用，降低医疗费用并可能有利于抗逆转录病毒治疗的施用。人们注意到，确定终止预防性化疗的标准是以CD4+细胞计数增高的时间长短而定；终止二级预防时，标准则随初发病症的治疗时间长短而定。
, 百拇医药
1999年以来针对指南的主要更改列述如下：
1.指南对卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)及鸟型分支杆菌群MAC感染，在进行HAART治疗3个月以上，CD4+细胞分别升高到>200/μk和>100/μk，即可终止一级预防。对弓形虫病(TP)则当CD4+细胞增加到200/μk并延续3个月以上时，可以终止一级预防。
2.PCP患者接受HAART≥3个月后，CD4+细胞增加到>200/μk时，即可终止二级预防。
3.播散型MAC病人于HAART治疗后，CD4+细胞长时间(例如≥6个月)持续增加到>100/μk时，如果他们在完成了一年的MAC治疗后并未出现症状及体征可以终止二级预防。
4.弓形虫病及隐球菌病病人经HAART治疗出现CD4+细胞计数持久(例如≥6个月)增高，分别为>200/μk及>100～200/μk，均可终止二级预防。
, 百拇医药
5.强调检测HIV感染者是否同时感染丙型肝炎病毒(HCV)。
6.提供更多人类疱疹病毒8型(HHV-8型)的传染途径常识。
7.提供药物相互作用的新知识，主要关于利福霉素及抗逆转录病毒药品。
8.对HIV感染的成人及暴露于或已感染HIV的儿童实施免疫接种的新建议。
各种感染的针对性预防方法
卡氏肺孢子虫肺炎PCP
预防暴露
虽然有些专家建议HIV感染者在住院期间不要同PCP病人同处一室，但支持此建议的资料尚不充分。
预防感染
, 百拇医药
一级预防： HIV感染的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者，如果他们的CD4+细胞计数<200/μk或过去有过口咽部念珠菌感染史，均应接受抗PCP的预防性化疗。CD4+细胞比例<14%的人或已确定患艾滋病的人即使其他方面正常也应考虑PCP预防。倘若监测CD4+细胞计数≥3个月有困难，CD4+细胞计数>200/μk但<250/μk者也应开始预防性化疗。
甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)是预防药剂。首选处方为药力双倍的片剂，一日一片；然而单倍药力片剂，一日一片亦颇奏效并易于依从。双倍药力片剂，一周三次也能奏效。TMP-SMZ双倍药力片剂每日一片可提供对弓形虫病及常见的选择性呼吸道杆菌感染的交叉保护。剂量更低些仍有保护作用，假如病人未出现危及生命的副作用，同时临床又需要时，TMP-SMZ治疗可持续进行。假如病人因出现不良反应而停用，在解除不良反应后，即可重新使用。出现不良反应如发热及出疹患者，再次用药时可能耐受较好，应采用递加剂量(即脱敏法)依从。再次用药时降低剂量和减少给药次数，可使70%以上的病人依从。
, http://www.100md.com
如果患者对该药不能耐受，替代药品有氨苯砜，氨苯砜加乙胺嘧啶加亚叶酸，雾化喷他脒(用Respirgard IITM喷雾器吸入)以及阿托伐醌。显然，阿托伐醌与雾化喷他脒及氨苯砜药力相同，但药价过高。血清的兔弓形虫阳性病人不能耐受TMP-SMZ者，预防PCP及弓形虫病的替代药剂是氨苯砜+乙胺嘧啶，或阿托伐醌合用或不合用乙胺嘧啶。下列药剂因试验资料不能证实其有预防PCP作用，故不作为替代药剂：如用别种喷雾器给雾化喷他脒；喷他脒的肠胃以外间歇给药；口服乙胺嘧啶+磺胺多辛；口服克林霉素+伯氨喹以及静注三甲曲沙。
中止一级预防：卡氏肺孢子虫病人经HAART治疗使CD4+细胞增加到>200/μk并延续≥3个月时，即停止一期预防。在支持此建议的随访及随机研究中，多数病人接受抗逆转录病毒疗法包括一种蛋白酶抑制剂(PI)，同时终止PCP预防的大部分病人在终止前的CD4+细胞增加到>200/μk达 3个月以上。在终止预防时，CD4+细胞中位数>300/μk，有些病人HIV血浆核糖核酸(RNA)水平因受到持续抑制以至于不能检测出来。随访中位时间为6～16个月。
, 百拇医药
如果CD4+细胞计数降低到<200/μk时应重新开始一级预防。
预防复发：PCP患者需终生采用预防性化疗(亦即二级预防或维持疗法)，但一些患者经HAART治疗达到免疫系统功能重建者除外。
中止二级预防：成年或未成年病人经HAART治疗CD4+细胞计数从<200/μL已达到>200/μk持续3个月以上时应停止二级预防。一随机研究组及欧洲8项序列研究随访观察的报告支持该项建议。这些研究证实，病人经HAART治疗后，CD4+细胞可增高到>200/μk达3个月以上。其中多数病人服用PI药剂。在停止预防性治疗后，CD4+细胞中位数达到>300/μk。多数病人血浆HIV-RNA已降低到一般仪器检测不出；随访的最长时间为13个月。如果在CD4+细胞计数>200/μk时出现PCP症状，则无论由HAART治疗所导致的CD4+细胞增加多高，进行PCP终生预防性化疗应该是可取的。
如果继续PCP预防不再有效，则可考虑停用二级预防。这样做可减少药品的消耗，去除潜在的药物毒性及相互作用，避免产生抗药病原菌，并降低费用。
, 百拇医药
重新开始二级预防：如果CD4+细胞降至<200/μL或在CD4+细胞>200/μL时PCP病复发二级预防应即重新启用。
对特殊病人的防治
儿童：为了预防的目的，HIV感染的母亲所生婴儿应于4～6周时接受TMP-SMZ，其后若发现婴儿未感染HIV，即应停用。HIV感染或感染不太明确时，应在一周岁内持续采取预防措施。儿童曾患过PCP者应终生接受化疗以防复发。
孕妇：HIV感染的孕妇与成年及青年同样应给予PCP预防性化疗。TMP-SMZ是推荐的预防药剂；氨苯砜可作为替代药物使用。因为，孕妇在怀孕初期三个月内服用药剂可致胎儿畸形，卫生保健员会在此期间停止给她用药剂。此时雾化喷他脒可考虑为替代药物，因为人体吸收不多，药力不会到达胚胎。
弓形虫性脑炎(TE)
, 百拇医药
预防暴露
HIV感染者一旦诊断确立，随即应检测弓形虫属的免疫球蛋白G(IgG)抗体，以确认是否有弓形虫感染。对所有HIV感染以及缺少对弓形虫IgG抗体者均应被告知弓形虫病的传播途径，告诫勿食生肉或没有煮熟的肉类如羊、牛、猪或鹿肉，特别是羊、牛及猪肉必须烹煮到内温达73.9℃～76.7℃，把肉煮到粉红色消失。HIV感染者在接触生肉，收拾花园或接触土壤后必须洗手。水果蔬菜必须清洗后进食。患者如养猫，最好由HIV阴性者及非孕妇来每天清理猫舍，或病人必须在清理猫舍后彻底洗手，建议病人将猫圈养在家中，不要让它招来野猫。以罐头或外购的干食品或煮熟的食物饲养猫，勿喂生肉或半生不熟的食物。对猫测试弓形虫病。病人无需与猫分开。
预防疾病
开始一级预防：凡病人的血清弓形虫抗体阳性，CD4+细胞计数降低到<100/μk者，必须预防TE侵袭。显然，每日服用双倍药力的TMP-SMZ是首选方案。如患者不能依从，可替代药品为氨苯砜加乙胺嘧啶。此外，也可考虑阿托伐醌合用或单用乙胺嘧啶。其他预防性单用药品如氨苯砜，乙胺嘧啶，阿奇霉素或克林霉素，由于试验证据不足而不宜使用。雾化喷他脒无预防作用。
, http://www.100md.com
未接受过对TE也有效的PCP预防措施的血清弓形虫阴性者，其 CD4+细胞计数降低到<100/μk时，必须再测试弓形虫病的IgG抗体以确定其血清是否转阳。凡转阳亦即有了抗体时，应启用TE预防措施。
终止及再次启动一级预防：成年及青年病人在经HAART后，使CD4+细胞增加到250/μk，持续≥3个月时，即可停止TE预防。当CD4+细胞降至<100-200/μL时，一级预防必须再次启动。
二级预防
预防复发：除非病人在接受HAART治疗后其免疫系统功能已获重建，否则TE病人在完成最初治疗后，均需接受抑制疗法(即二级预防或长期维持疗法)。乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+亚叶酸的合用可高度有效。不能耐受磺胺药的，常用更替药品为乙胺嘧啶+克林霉素。
终止二级预防：TE病人在成功完成最初治疗后，临床上维持着无症状及无体征，并在HAART治疗下持续CD4+细胞计数>200/μk达 6个月以上，无论成年或青年病人，均可有效降低TE的复发危险。有些专家在终止二级预防前，对患者作脑部MRI后再决定，也是可取的。
, http://www.100md.com
再次启动二级预防：当CD4+细胞计数<200/μk时，应再起用。
对特殊病人的建议
儿童：用于预防PCP的TMP-SMZ对弓形虫病也能提供预防作用。阿托伐醌也有相同作用。适于PCP预防且接受上述非TMP-SMZ或阿托伐醌治疗的>12月龄儿童必须接受弓形虫抗体血清检查。因为这些预防PCP的药剂对弓形虫可能无效。有严重免疫抑制的儿童，即未服用上述二药，血清弓形虫呈阳性者，应接受针对PCP及弓形虫病的预防法(氨苯砜+乙胺嘧啶)。患过弓形虫病的儿童必须终生接受预防复发的治疗。
孕妇：服用TMP-SMZ也可预防TE。如果采用乙胺嘧啶，最好推迟到分娩之后，因为孕期妇女TE的患病率低以及该药有潜在危险。在预防TE复发时，医务人员必须熟知终生治疗的益处以及乙胺嘧啶可能对胎儿有致畸的危险。
一种少见的情况是：根据血清测试证实过去有弓形虫感染的HIV孕妇曾将弓形虫病传给宫内胎儿。HIV感染孕妇有原发性弓形虫感染临床或活动性弓形虫感染的临床证据或TE者，应该请有关专科医师会诊以评估病情予以适当处理。产妇中凡有HIV感染及弓形虫病的血清证据者，所生婴儿必须明确是否有先天性弓形虫病, 百拇医药