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唐文飞 刘 杨
1997年1月～1998年7月，我们采用机械通气联合应用氯胺酮，部分加用卡肌宁静脉注射抢救肺叶切除术后重症哮喘发作6例，均获成功，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者6例，男5例，女1例，年龄50～68岁，平均59岁，均有哮喘病史12～20 a。右上肺癌根治术3例，右下肺癌根治术2例，左上巨大肺大泡左上肺叶切除术1例。诊断符合1993年重症支气管哮喘诊断标准[1]。
1.2 主要临床表现 6例呼吸均极度喘息、大汗淋漓、紫绀5例，R 28～48次/min,HR 120～184次/min，极度烦躁4例，意识模糊2例，三凹征4例，6例双肺均满布哮鸣音，SaO2 58%～82%。
1.3 血气分析 在鼻管吸氧4～5 L/min情况下PaO2 3.90～8.13 kPa, PCO2 5.86～8.94 kPa,pH 7.151～7.218。
1.4 方法 按1 mg/kg体重剂量静推氯胺酮，并即行气管切开置入一次性带气囊气管套管，随后接人工呼吸机。1例术毕及行气管切开。使用美国纽帮牌E-200型呼吸机，潮气量8～12 mL/kg,呼吸频率12～18次/min，吸入氧浓度0.3～0.6，对明显低氧血症者，先吸入纯氧0.5～1.5 h后再调节至上述浓度。6例患者开始上机时均使用辅助-控制通气模式。病人清醒后用0.2%氯胺酮缓滴，直至哮喘明显缓解。如出现严重人机对抗，加用卡肌宁0.5 mg/kg体重静注。
1.5 结果
1.5.1 气道痉挛缓解、人机对抗清除
6例患者注射氯胺酮后4例于5～15min内哮喘症状明显缓解，双肺哮鸣音显著减少，可闻清晰肺泡呼吸音，自主呼吸变浅、变慢。2例人机对抗严重，静注卡肌宁2～3 min自主呼吸消失，40～60 min自主呼吸恢复，经0.2%氯胺酮静脉缓滴，病人安静，人机配合好，双肺哮鸣音逐渐减少。
1.5.2 气道压力变小、呼吸衰竭纠正
上机时气道压力为0.54～0.68 kPa,1 h后降至0.23～0.34 kPa。患者缺氧和二氧化碳潴留均获明显纠正，最快48 h撤机，其中2例因肺部感染严重哮喘未得到较好控制也于第8天撤机。
2 讨论
每个肺叶所占肺功能的百分比为20%～28%左右，肺叶切除术后的患者肺容量和最大通气量均减少，在进行机械通气时设置潮气量应根据手术切除的范围而定。潮气量过低，临床上患者表现为因潮气量不足、二氧化碳潴留而躁动不安，自主呼吸加深、呼吸道易激惹，哮喘不易控制。潮气量过大增加气道和胸腔压力，有肺泡破裂或支气管残端漏的危险。本组6例，设置潮气量为8～12 mL/kg,疗效满意，无并发症发生。
重症支气管哮喘发作进行机械通气时联用氯胺酮、卡肌宁静脉注射，我们认为其优点是：①快速安全地建立人工气道；②有效缓解气管痉挛，气道压力下降，总顺应性提高；③迅速消除人机对抗，患者能顺利过渡到辅助呼吸能同步进行。本组6例治疗效果显著。
使用氯胺酮、卡肌宁时有明显的呼吸抑制，危险性大，因而要求具备熟练建立人工气道技术、性能可靠的人工呼吸机和一组能连续对病人、机器进行监护和管理的医护人员，才能保证安全。肺叶切除术后重症支气管哮喘发作的救治较为复杂，任何一种新的治疗措施，都还包括抗炎和抗感染，平喘、补充液体，促进排痰和纠正酸中毒等综合疗法的配合。重症哮喘机械通气治疗的病死率可高达30%。本组6例均获成功，可能是机械通气时机早，联用氯胺酮、卡肌宁静注，并积极配合其它综合治疗的效果。
作者单位：唐文飞 刘 杨 韶关市第一人民医院外三科(512000)
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘的定义、诊断、严重分级及疗效判断标准.中华结核和呼吸杂志，1993，16：55
广东医学
GUANGDONG YIXUE
1999年 第20卷 第5期 Vol.20 No.5 1999
1997年1月～1998年7月，我们采用机械通气联合应用氯胺酮，部分加用卡肌宁静脉注射抢救肺叶切除术后重症哮喘发作6例，均获成功，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者6例，男5例，女1例，年龄50～68岁，平均59岁，均有哮喘病史12～20 a。右上肺癌根治术3例，右下肺癌根治术2例，左上巨大肺大泡左上肺叶切除术1例。诊断符合1993年重症支气管哮喘诊断标准[1]。
1.2 主要临床表现 6例呼吸均极度喘息、大汗淋漓、紫绀5例，R 28～48次/min,HR 120～184次/min，极度烦躁4例，意识模糊2例，三凹征4例，6例双肺均满布哮鸣音，SaO2 58%～82%。
1.3 血气分析 在鼻管吸氧4～5 L/min情况下PaO2 3.90～8.13 kPa, PCO2 5.86～8.94 kPa,pH 7.151～7.218。
1.4 方法 按1 mg/kg体重剂量静推氯胺酮，并即行气管切开置入一次性带气囊气管套管，随后接人工呼吸机。1例术毕及行气管切开。使用美国纽帮牌E-200型呼吸机，潮气量8～12 mL/kg,呼吸频率12～18次/min，吸入氧浓度0.3～0.6，对明显低氧血症者，先吸入纯氧0.5～1.5 h后再调节至上述浓度。6例患者开始上机时均使用辅助-控制通气模式。病人清醒后用0.2%氯胺酮缓滴，直至哮喘明显缓解。如出现严重人机对抗，加用卡肌宁0.5 mg/kg体重静注。
1.5 结果
1.5.1 气道痉挛缓解、人机对抗清除
6例患者注射氯胺酮后4例于5～15min内哮喘症状明显缓解，双肺哮鸣音显著减少，可闻清晰肺泡呼吸音，自主呼吸变浅、变慢。2例人机对抗严重，静注卡肌宁2～3 min自主呼吸消失，40～60 min自主呼吸恢复，经0.2%氯胺酮静脉缓滴，病人安静，人机配合好，双肺哮鸣音逐渐减少。
1.5.2 气道压力变小、呼吸衰竭纠正
上机时气道压力为0.54～0.68 kPa,1 h后降至0.23～0.34 kPa。患者缺氧和二氧化碳潴留均获明显纠正，最快48 h撤机，其中2例因肺部感染严重哮喘未得到较好控制也于第8天撤机。
2 讨论
每个肺叶所占肺功能的百分比为20%～28%左右，肺叶切除术后的患者肺容量和最大通气量均减少，在进行机械通气时设置潮气量应根据手术切除的范围而定。潮气量过低，临床上患者表现为因潮气量不足、二氧化碳潴留而躁动不安，自主呼吸加深、呼吸道易激惹，哮喘不易控制。潮气量过大增加气道和胸腔压力，有肺泡破裂或支气管残端漏的危险。本组6例，设置潮气量为8～12 mL/kg,疗效满意，无并发症发生。
重症支气管哮喘发作进行机械通气时联用氯胺酮、卡肌宁静脉注射，我们认为其优点是：①快速安全地建立人工气道；②有效缓解气管痉挛，气道压力下降，总顺应性提高；③迅速消除人机对抗，患者能顺利过渡到辅助呼吸能同步进行。本组6例治疗效果显著。
使用氯胺酮、卡肌宁时有明显的呼吸抑制，危险性大，因而要求具备熟练建立人工气道技术、性能可靠的人工呼吸机和一组能连续对病人、机器进行监护和管理的医护人员，才能保证安全。肺叶切除术后重症支气管哮喘发作的救治较为复杂，任何一种新的治疗措施，都还包括抗炎和抗感染，平喘、补充液体，促进排痰和纠正酸中毒等综合疗法的配合。重症哮喘机械通气治疗的病死率可高达30%。本组6例均获成功，可能是机械通气时机早，联用氯胺酮、卡肌宁静注，并积极配合其它综合治疗的效果。
作者单位：唐文飞 刘 杨 韶关市第一人民医院外三科(512000)
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘的定义、诊断、严重分级及疗效判断标准.中华结核和呼吸杂志，1993，16：55
广东医学
GUANGDONG YIXUE
1999年 第20卷 第5期 Vol.20 No.5 1999