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王树水 李渝芬 徐衍梅
小儿真菌性心内膜炎(IE)极为少见，我科自1977～1997年20 a间共收治9例，占同期小儿IE的6.5%，全部为先天性心脏病(CHD)术后发病，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女3例，年龄8月～14岁，中位年龄5.5岁。于CHD根治术后7～40 d发病。基础CHD为室间隔缺损(VSD)2例，法乐氏四联症3例，完全性大动脉转位1例，房间隔缺损伴三尖瓣下移1例，动脉导管未闭(PDA)1例，PDA并VSD1例。
1.2 临床表现 高热9例，寒战5例，脾大3例，皮肤出血点2例，心杂音改变2例，贫血7例，血沉增快4例，血中白细胞升高8例。本组病例均未发现有欧氏结节。
1.3 病原学检查 本组病例均多次行血培养检查，其中8例血培养检出真菌。2例尸检赘生物检出真菌(含1例血培养阴性者)。
1.4 二维彩色多普勒检查 本组病例全部进行彩色多普勒检查，6例检出赘生物，1例出现房室隔穿孔。
1.5 并发症 心衰4例，大动脉栓塞1例，DIC 1例，房室隔穿孔1例。
1.6 治疗及结果 本组治愈5例，死亡3例，自动出院1例。8例明确为真菌性IE后即予内科抗真菌及积极支持对症治疗。应用二性霉素B加5氟胞嘧啶治疗2例，1例死亡，1例无好转自动出院。应用咪康唑治疗3例，氟康唑治疗2例，疗程2～3月，该5例治愈。1例先予氟康唑治疗病情控制后换用咪康唑者患儿终死亡。1例在明确诊断前即已死亡而未行抗真菌治疗。
3例死亡者直接死亡原因为：大动脉栓塞1例，DIC 1例，顽固感染并全身衰竭1例。5例治愈者中4例检出赘生物者在抗真菌治疗20～45 d起3例赘生物减小及机化，1例赘生物减小并消失。3例死亡者2例赘生物呈进行性增大。
2 讨论
2.1 发病情况 真菌性IE多发生于手术或体内留置导管后、长期应用抗生素及免疫功能低下者。我科近20年间所收治真菌性IE全部为CHD术后发病，其中8例为体外循环下手术，1例为PDA结扎术后。
2.2 血培养检查 本病诊断及治疗的关键为血培养能否尽早检出真菌。目前人们普遍认为真菌血培养阳性率低，甚至个别菌种在血液培养中难以生长。因此血培养检查采血量要多，培养时间要充足，且应反复多次采血。本组病例病程初期采血均在6次以上，但仍有1例血培养呈阴性。
2.3 超声心动图(UCG)检查 UCG检查不但可以发现赘生物的发生部位，还可以动态观察赘生物的大小变化。UCG探测赘生物的阳性率可达60%～80%。该检查对真菌性IE的内科疗效判断有重要价值。本组5例治愈者4例有赘生物，在治疗中赘生物分别减小机化或消失。2例死亡者赘生物呈进行性增大。我们认为对于真菌性IE在治疗初期应密切行UCG追踪检查。对于有较大赘生物的患儿其赘生物突然消失或极剧减小者还要注意患儿有无脏器栓塞的征象。
2.4 治疗 本病一旦确诊，即应静脉应用足量抗真菌药物。目前国内外一般认为对该病应采取内科—手术结合疗法，但其死亡率仍高达50%～67%。我们近十年应用咪康唑及氟康唑治疗6例，其中5例治愈，疗效较以往有所提高。通过复习文献并结合我们对9例患儿治疗的体会，我们认为对真菌性IE药物治疗疗程要较其他类型IE长，疗程至少应2月以上，且一旦药物治疗有效则不要轻易更换其他抗真菌药物。由于小儿CHD术后IE者体质较差，再次手术有较大危险，对于一般真菌性IE可在密切观察病情及UCG定期监测心内情况的条件下先予内科治疗，而对于赘生物巨大及治疗中赘生物进行性增大或出现新的血流动力学改变危及患儿生命者则应及时手术治疗。
作者单位：广东省心血管病研究所儿科(510100)
广东医学
GUANGDONG MEDICAL JOURNAL
1999年 第20卷 第7期 Vol.20 No.7 1999
小儿真菌性心内膜炎(IE)极为少见，我科自1977～1997年20 a间共收治9例，占同期小儿IE的6.5%，全部为先天性心脏病(CHD)术后发病，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女3例，年龄8月～14岁，中位年龄5.5岁。于CHD根治术后7～40 d发病。基础CHD为室间隔缺损(VSD)2例，法乐氏四联症3例，完全性大动脉转位1例，房间隔缺损伴三尖瓣下移1例，动脉导管未闭(PDA)1例，PDA并VSD1例。
1.2 临床表现 高热9例，寒战5例，脾大3例，皮肤出血点2例，心杂音改变2例，贫血7例，血沉增快4例，血中白细胞升高8例。本组病例均未发现有欧氏结节。
1.3 病原学检查 本组病例均多次行血培养检查，其中8例血培养检出真菌。2例尸检赘生物检出真菌(含1例血培养阴性者)。
1.4 二维彩色多普勒检查 本组病例全部进行彩色多普勒检查，6例检出赘生物，1例出现房室隔穿孔。
1.5 并发症 心衰4例，大动脉栓塞1例，DIC 1例，房室隔穿孔1例。
1.6 治疗及结果 本组治愈5例，死亡3例，自动出院1例。8例明确为真菌性IE后即予内科抗真菌及积极支持对症治疗。应用二性霉素B加5氟胞嘧啶治疗2例，1例死亡，1例无好转自动出院。应用咪康唑治疗3例，氟康唑治疗2例，疗程2～3月，该5例治愈。1例先予氟康唑治疗病情控制后换用咪康唑者患儿终死亡。1例在明确诊断前即已死亡而未行抗真菌治疗。
3例死亡者直接死亡原因为：大动脉栓塞1例，DIC 1例，顽固感染并全身衰竭1例。5例治愈者中4例检出赘生物者在抗真菌治疗20～45 d起3例赘生物减小及机化，1例赘生物减小并消失。3例死亡者2例赘生物呈进行性增大。
2 讨论
2.1 发病情况 真菌性IE多发生于手术或体内留置导管后、长期应用抗生素及免疫功能低下者。我科近20年间所收治真菌性IE全部为CHD术后发病，其中8例为体外循环下手术，1例为PDA结扎术后。
2.2 血培养检查 本病诊断及治疗的关键为血培养能否尽早检出真菌。目前人们普遍认为真菌血培养阳性率低，甚至个别菌种在血液培养中难以生长。因此血培养检查采血量要多，培养时间要充足，且应反复多次采血。本组病例病程初期采血均在6次以上，但仍有1例血培养呈阴性。
2.3 超声心动图(UCG)检查 UCG检查不但可以发现赘生物的发生部位，还可以动态观察赘生物的大小变化。UCG探测赘生物的阳性率可达60%～80%。该检查对真菌性IE的内科疗效判断有重要价值。本组5例治愈者4例有赘生物，在治疗中赘生物分别减小机化或消失。2例死亡者赘生物呈进行性增大。我们认为对于真菌性IE在治疗初期应密切行UCG追踪检查。对于有较大赘生物的患儿其赘生物突然消失或极剧减小者还要注意患儿有无脏器栓塞的征象。
2.4 治疗 本病一旦确诊，即应静脉应用足量抗真菌药物。目前国内外一般认为对该病应采取内科—手术结合疗法，但其死亡率仍高达50%～67%。我们近十年应用咪康唑及氟康唑治疗6例，其中5例治愈，疗效较以往有所提高。通过复习文献并结合我们对9例患儿治疗的体会，我们认为对真菌性IE药物治疗疗程要较其他类型IE长，疗程至少应2月以上，且一旦药物治疗有效则不要轻易更换其他抗真菌药物。由于小儿CHD术后IE者体质较差，再次手术有较大危险，对于一般真菌性IE可在密切观察病情及UCG定期监测心内情况的条件下先予内科治疗，而对于赘生物巨大及治疗中赘生物进行性增大或出现新的血流动力学改变危及患儿生命者则应及时手术治疗。
作者单位：广东省心血管病研究所儿科(510100)
广东医学
GUANGDONG MEDICAL JOURNAL
1999年 第20卷 第7期 Vol.20 No.7 1999