胸骨后甲状腺肿的外科治疗(附33例报告)
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蒙恒福 李文靖
胸骨后甲状腺肿的分类方法较多，一般根据甲状腺在纵隔内的位置可分为：①颈纵隔甲状腺肿由颈部甲状腺部分或大部分坠入纵隔内；②纵隔内甲状腺肿又称完全性胸内甲状腺肿；③胸内迷走性甲状腺肿(1)。我院外科自1990年1月至1997年12月间共收治33例，其中颈纵隔甲状腺30例，异位性甲状腺肿3例，占同期收治甲状腺肿的5.82%(33/567)，现报告如下。
1 临床资料
本组男性6例，女性27例，男∶女=1∶4.5，年龄最小29岁，最大72岁，平均50.6岁，其中40岁以上占88.5%(29/33)。病理报告均为良性病变，结节性甲状腺肿27例(其中合并甲亢3例，复发性结节性甲状腺7例)；单纯性甲状腺肿1例；甲状腺瘤5例(其中复发性1例)。在33例中，单侧胸骨后28例(其中左侧16例；右侧12例；双侧5例)。胸骨后甲状腺深入胸腔2～4cm有29例，大于4cm的4例，最深达8cm。3例异位甲状腺肿均为甲状腺下方胸骨后孤立性结节性甲状腺肿，最小2.5cm，最大达5cm。甲状腺肿大同时伴有胸闷，心悸，胸痛，吞咽不畅等症状15例；气管偏移7例；声嘶2例；贺纳氏综合征1例，急性呼吸困难1例。
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33例中采用颈丛麻29例，气管插管全麻4例。单纯采用颈部切口29例，颈胸部联合切口4例(切开胸骨3例，切断锁骨1例)；手术出现并发症4例，其中声嘶2例，呼吸困难1例，损伤颈内静脉1例。33例手术病人皆存活，手术治疗效果满意，手术后症状明显改善，无甲状腺功能低下现象，声嘶二例中有一例3月后恢复。
2 讨论
2.1 发生率：胸骨后甲状腺的发生率占甲状腺的10%～20%(2)，国内报道占9～16%(3)，本组占为5.82%可能与手术中有些较浅的胸骨后甲状腺未统计有关。大多数为由颈部甲状腺逐渐坠入胸内上纵隔所致，其发生机理为：由于甲状腺位于颈前两层深筋膜之间，两侧为颈前肌群限制，加之甲状腺本身的重力作用，以及胸腔的负压作用，故容易向下发展。极少数病例是胚胎期内部分或全部甲状腺原基异常发育而存留在纵隔内。本组3例中均是颈部存在甲状腺的同时，独立存在于胸内的甲状腺结节。
2.2 对于胸骨后甲状腺肿的诊断，一般通过病史，症状及体格检查，x线、CT及B超等检查，皆可在术前作出诊断，田氏报告通过“鼓气试验”，以确定是否为胸骨后甲状腺肿，是一种简便易行，阳性率较高的检查(4)。近年来我们十分注重B超在胸骨后甲状腺肿的诊断。B超对明确胸骨后甲状腺肿的大小和囊与实性有一定的价值(5，6)。同时对甲状腺肿深入胸腔的程度有较准确的测定价值，与x线、CT、MRI及DSA等相比具有对病人损害小，经济实惠等优点。对于指导手术是否劈开胸骨有其重要的参考价值。本组病例中有17例通过B超检查而获得诊断。其中深入胸骨2～4cm15例；5cm1例，8cm1例。3例异位甲状腺肿有2例漏诊。为手术中发现。故笔者认为，发现甲状腺肿大的病人应作B超检查可获明确的诊断，同时应常规探查上纵隔可以从中发现部分异位甲状腺。
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2.3 手术治疗：胸骨后甲状腺肿多发有压迫症状可继发甲亢或恶变，故一旦诊断，应尽早切除(7)。
2.3.1 病人的术前准备，大多数的病人合并有压迫症状，故在术前训练体位，让病人垫高双肩头后仰，使其有个适应手术过程，以增加手术的耐受性，上述体位可使甲状腺上移2cm以上。对于合并甲亢的病人术前应积极抗甲亢治疗，使T3、T4正常后方可手术。
2.3.2 大多数病人可通过颈丛麻即可完成手术，病人在清醒状态下手术随时可以与病人对话以防止损伤喉返神经，本组2例损伤喉返神经中有一例为全麻之病人。一般通过颈部胸骨上凹低位领式切口即能完成手术。本组病例中深入胸腔4cm以内的均选择此切口。在大多数病例中先分离上极及峡部后，紧贴甲状腺包膜向纵隔作钝性分离及切断血管后将胸内部分的甲状腺肿托出后即可完成手术切除。对于囊性而较大的胸骨后甲状腺肿，可通过抽吸囊液使之变小后再行切除，本组采用此法有3例，对于粘连较重或同时向后生长的胸骨后甲状腺这种手术难度大，花时间，出血多。对于这类情况可采取二次切除法进行。具体做法是：完成上极及峡部的分离后，先作上半部分的底部边作楔形切开边缝合创面，暂不作甲状腺的次全切除以致使底部部分游离，此方法可游离甲状腺底部达1/3～1/2，此时甲状腺的活动度大大增加，然后再分离下极使之托出最后再作整个甲状腺次全切除，本组病例中采用此法4例收到比较满意的效果。另一种方法是，完成上部分的分离后，先作游离部分的甲状腺楔形切除并作创面缝扎，缝扎线留作牵引用，使术野中暴露下极及深部的上提空间增加，此时比较容易地将深面及下极的腺体分离出来，最后再作甲状腺的次全切除，不必追求整块一次切除，以免使甲状腺的过度牵拉造成血管的断裂及喉返神经的损伤。这样可大大地缩短了手术时间，采用本法3例手术时间比以往有明显的减少。
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对于深入胸腔5cm以上的甲状腺肿，则采用气管插管全麻颈胸联合切口劈开胸骨的方法这样可获得术野的最佳暴露，从容不迫地分离甲状腺下极血管及被膜，从而减少手术中的出血及神经的过度牵拉。本组4例全麻中3例为劈开胸骨，一例为切断锁骨后进行手术。其中有一例为颈部切口，发现胸骨后甲状腺深入胸腔较深后即改行气管插管全麻颈胸联合切口进行。
2.3.3 并发症及预防 本病手术易出现且较严重的并发症有出血，喉返神经损伤，气管梗阻及气胸，所以在手术中要注意从甲状腺被膜内分离避免大把分离才能避免损伤喉返神经及胸膜发生气胸。本组2例损伤喉返神经中，1例是急性呼吸困难在气管切开全麻下手术，曾有2次手术史。术野粘连明显解剖不清所致。另一例为局部粘连明显过度牵拉甲状腺所致，术后3个月声音恢复正常。在断下极血管时需双重结扎，结扎组织不能过多，肿物切除后缝合残留的被膜囊，同时不能过多过深缝扎，既可以防止术后出血又可避免缝扎神经。本组无发生术后出血并发症。出现术后呼吸道梗阻原因常有血肿压迫，气管组织水肿，长期的肿物压迫致使气管变形扭曲及软化。本组未发现有气管变形软化现象。1例出现术后呼吸困难主要是气管插管全麻后拔管过早所致。经重新插管，延迟拔管时间后恢复。
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作者单位：南宁市第一人民医院外科
参考文献
[1]秦笃祥，李道堂，冯若彦主编.临床胸部肿瘤学.济南：山东科学技术出版社，1995：476
[2]Qau R.Substernal goiter.Chirurgie 1991;117:43
[3]刘文学，田荣阁，张君荣.胸骨后甲状腺25例报告.白求恩医科大学学报 1987；13(6)：554
[4]田荣阁.介绍胸骨后甲状腺肿的一种检体诊断法——鼓气试验.白求恩医科大学学报 1980；6(2)：110
[5]梁朝阳，孙玉鹗.胸内甲状腺肿的外科治疗(附20例报告).中华胸心血管外科杂志 1996；12(2)：74
[6]仇德惠，曾 亮，徐正良，等.胸骨后甲状腺的诊断和治疗—65例报道.上海医学 1996：19(2)：70
[7]田荣阁，赵守先.胸骨后甲状腺肿.白求恩医科大学学报 1980；6(2)：83
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, 百拇医药
胸骨后甲状腺肿的分类方法较多，一般根据甲状腺在纵隔内的位置可分为：①颈纵隔甲状腺肿由颈部甲状腺部分或大部分坠入纵隔内；②纵隔内甲状腺肿又称完全性胸内甲状腺肿；③胸内迷走性甲状腺肿(1)。我院外科自1990年1月至1997年12月间共收治33例，其中颈纵隔甲状腺30例，异位性甲状腺肿3例，占同期收治甲状腺肿的5.82%(33/567)，现报告如下。
1 临床资料
本组男性6例，女性27例，男∶女=1∶4.5，年龄最小29岁，最大72岁，平均50.6岁，其中40岁以上占88.5%(29/33)。病理报告均为良性病变，结节性甲状腺肿27例(其中合并甲亢3例，复发性结节性甲状腺7例)；单纯性甲状腺肿1例；甲状腺瘤5例(其中复发性1例)。在33例中，单侧胸骨后28例(其中左侧16例；右侧12例；双侧5例)。胸骨后甲状腺深入胸腔2～4cm有29例，大于4cm的4例，最深达8cm。3例异位甲状腺肿均为甲状腺下方胸骨后孤立性结节性甲状腺肿，最小2.5cm，最大达5cm。甲状腺肿大同时伴有胸闷，心悸，胸痛，吞咽不畅等症状15例；气管偏移7例；声嘶2例；贺纳氏综合征1例，急性呼吸困难1例。
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33例中采用颈丛麻29例，气管插管全麻4例。单纯采用颈部切口29例，颈胸部联合切口4例(切开胸骨3例，切断锁骨1例)；手术出现并发症4例，其中声嘶2例，呼吸困难1例，损伤颈内静脉1例。33例手术病人皆存活，手术治疗效果满意，手术后症状明显改善，无甲状腺功能低下现象，声嘶二例中有一例3月后恢复。
2 讨论
2.1 发生率：胸骨后甲状腺的发生率占甲状腺的10%～20%(2)，国内报道占9～16%(3)，本组占为5.82%可能与手术中有些较浅的胸骨后甲状腺未统计有关。大多数为由颈部甲状腺逐渐坠入胸内上纵隔所致，其发生机理为：由于甲状腺位于颈前两层深筋膜之间，两侧为颈前肌群限制，加之甲状腺本身的重力作用，以及胸腔的负压作用，故容易向下发展。极少数病例是胚胎期内部分或全部甲状腺原基异常发育而存留在纵隔内。本组3例中均是颈部存在甲状腺的同时，独立存在于胸内的甲状腺结节。
2.2 对于胸骨后甲状腺肿的诊断，一般通过病史，症状及体格检查，x线、CT及B超等检查，皆可在术前作出诊断，田氏报告通过“鼓气试验”，以确定是否为胸骨后甲状腺肿，是一种简便易行，阳性率较高的检查(4)。近年来我们十分注重B超在胸骨后甲状腺肿的诊断。B超对明确胸骨后甲状腺肿的大小和囊与实性有一定的价值(5，6)。同时对甲状腺肿深入胸腔的程度有较准确的测定价值，与x线、CT、MRI及DSA等相比具有对病人损害小，经济实惠等优点。对于指导手术是否劈开胸骨有其重要的参考价值。本组病例中有17例通过B超检查而获得诊断。其中深入胸骨2～4cm15例；5cm1例，8cm1例。3例异位甲状腺肿有2例漏诊。为手术中发现。故笔者认为，发现甲状腺肿大的病人应作B超检查可获明确的诊断，同时应常规探查上纵隔可以从中发现部分异位甲状腺。
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2.3 手术治疗：胸骨后甲状腺肿多发有压迫症状可继发甲亢或恶变，故一旦诊断，应尽早切除(7)。
2.3.1 病人的术前准备，大多数的病人合并有压迫症状，故在术前训练体位，让病人垫高双肩头后仰，使其有个适应手术过程，以增加手术的耐受性，上述体位可使甲状腺上移2cm以上。对于合并甲亢的病人术前应积极抗甲亢治疗，使T3、T4正常后方可手术。
2.3.2 大多数病人可通过颈丛麻即可完成手术，病人在清醒状态下手术随时可以与病人对话以防止损伤喉返神经，本组2例损伤喉返神经中有一例为全麻之病人。一般通过颈部胸骨上凹低位领式切口即能完成手术。本组病例中深入胸腔4cm以内的均选择此切口。在大多数病例中先分离上极及峡部后，紧贴甲状腺包膜向纵隔作钝性分离及切断血管后将胸内部分的甲状腺肿托出后即可完成手术切除。对于囊性而较大的胸骨后甲状腺肿，可通过抽吸囊液使之变小后再行切除，本组采用此法有3例，对于粘连较重或同时向后生长的胸骨后甲状腺这种手术难度大，花时间，出血多。对于这类情况可采取二次切除法进行。具体做法是：完成上极及峡部的分离后，先作上半部分的底部边作楔形切开边缝合创面，暂不作甲状腺的次全切除以致使底部部分游离，此方法可游离甲状腺底部达1/3～1/2，此时甲状腺的活动度大大增加，然后再分离下极使之托出最后再作整个甲状腺次全切除，本组病例中采用此法4例收到比较满意的效果。另一种方法是，完成上部分的分离后，先作游离部分的甲状腺楔形切除并作创面缝扎，缝扎线留作牵引用，使术野中暴露下极及深部的上提空间增加，此时比较容易地将深面及下极的腺体分离出来，最后再作甲状腺的次全切除，不必追求整块一次切除，以免使甲状腺的过度牵拉造成血管的断裂及喉返神经的损伤。这样可大大地缩短了手术时间，采用本法3例手术时间比以往有明显的减少。
, http://www.100md.com
对于深入胸腔5cm以上的甲状腺肿，则采用气管插管全麻颈胸联合切口劈开胸骨的方法这样可获得术野的最佳暴露，从容不迫地分离甲状腺下极血管及被膜，从而减少手术中的出血及神经的过度牵拉。本组4例全麻中3例为劈开胸骨，一例为切断锁骨后进行手术。其中有一例为颈部切口，发现胸骨后甲状腺深入胸腔较深后即改行气管插管全麻颈胸联合切口进行。
2.3.3 并发症及预防 本病手术易出现且较严重的并发症有出血，喉返神经损伤，气管梗阻及气胸，所以在手术中要注意从甲状腺被膜内分离避免大把分离才能避免损伤喉返神经及胸膜发生气胸。本组2例损伤喉返神经中，1例是急性呼吸困难在气管切开全麻下手术，曾有2次手术史。术野粘连明显解剖不清所致。另一例为局部粘连明显过度牵拉甲状腺所致，术后3个月声音恢复正常。在断下极血管时需双重结扎，结扎组织不能过多，肿物切除后缝合残留的被膜囊，同时不能过多过深缝扎，既可以防止术后出血又可避免缝扎神经。本组无发生术后出血并发症。出现术后呼吸道梗阻原因常有血肿压迫，气管组织水肿，长期的肿物压迫致使气管变形扭曲及软化。本组未发现有气管变形软化现象。1例出现术后呼吸困难主要是气管插管全麻后拔管过早所致。经重新插管，延迟拔管时间后恢复。
, 百拇医药
作者单位：南宁市第一人民医院外科
参考文献
[1]秦笃祥，李道堂，冯若彦主编.临床胸部肿瘤学.济南：山东科学技术出版社，1995：476
[2]Qau R.Substernal goiter.Chirurgie 1991;117:43
[3]刘文学，田荣阁，张君荣.胸骨后甲状腺25例报告.白求恩医科大学学报 1987；13(6)：554
[4]田荣阁.介绍胸骨后甲状腺肿的一种检体诊断法——鼓气试验.白求恩医科大学学报 1980；6(2)：110
[5]梁朝阳，孙玉鹗.胸内甲状腺肿的外科治疗(附20例报告).中华胸心血管外科杂志 1996；12(2)：74
[6]仇德惠，曾 亮，徐正良，等.胸骨后甲状腺的诊断和治疗—65例报道.上海医学 1996：19(2)：70
[7]田荣阁，赵守先.胸骨后甲状腺肿.白求恩医科大学学报 1980；6(2)：83
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, 百拇医药