血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜
http://www.100md.com
周建生 赖永榕 侯玉荣
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种少见的血栓性微血管病，区内尚未见报道。该病病情凶险，以往病死率高达66.6%～95%(1，2)。血浆置换术(PE)应用于TTP治疗后，TTP的预后明显改善，有效率达60%～70%，甚至达96%(3)。我院最近应用PE治疗抢救一例急性重症TTP获得了成功，现结合病例及文献对PE治疗TTP的疗效及机制进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料：吴××，男，35岁，牙科医生，住院号：348217。因解深黄色尿12天，神志不清5天入院。1998年12月3日无诱因出现尿黄，呈浓茶样，尿液检查示：尿蛋白，潜血，颗粒管型1～3个/HP。在当地医院拟诊为“肾炎”并于12月7日住院予“青霉素”治疗。尿色加深呈酱油样，皮肤黄染，双下肢皮肤出现瘀斑，12月10日突然出现四肢抽搐，口吐白沫，呼之不应。数分钟后自行缓解。随后出现神志不清，发热，体温波动在37.5～39.5℃。血象：Hb80～90g/L，WBC15×109～25.3×109/L，BPC15×109～50×109/L。头颅CT：未见异常。当地医院拟诊为“自身免疫性溶血性贫血?阵发性睡眠性血红蛋白尿?”给予肾上腺皮质激素，输血，输血小板，大剂量丙种球蛋白静滴等治疗，病情加重，于12月14日转入我院。体检：体温38℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分。血压18/10kPa0。神志不清，贫血貌；皮肤巩膜黄染。双下肢见少许瘀斑，心肺无异常，肝脾未触及，生理反射存在，未引出病理反射。血象：Hb70g/L，WBC20.0×109/L，BPC50.0×109/L。白细胞分类：淋巴0.12，单核0.02，晚幼粒0.04，杆状核0.05，分叶核0.71，可见中、晚幼红细胞。网织红细胞0.15。外周血破碎红细胞0.25。尿蛋白(+++)，尿潜血(+++)。Coombs试验(-)，三P试验(-)，G-6-PD酶活性正常，凝血象正常，血Urea15.23mmol/L(正常值1.8～7.5mmol/L)，Cr151μmol/L(44～133μmol/L)。TBil75.3μmol/L，DBil6.6μmol/L，IBil68.7μmol/L。ALT116u/L，AST605u/L，LDH2014u/L。骨髓细胞学检查：增生极度活跃，粒系占0.46，红系占0.50。巨核细胞全片见88个，以颗粒巨为主，未见产板巨。血小板难见。骨髓活检：未见透明血栓。诊断TTP(急性型，重型)。
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1.2 治疗：入院次日即用美国Bart公司生产的连续流动式血细胞分离机CS-3000行PE治疗，每次置换血浆30～40ml/kg，每日一次并补充等容积新鲜冰冻血浆，同时予甲基泼尼松龙200mg/d静滴。于第3次PE后，病人神志转清醒，尿色由酱油样变为深黄色，血小板升至85×109/L，LDH降至758u/L。于第9次PE后病人血小板恢复正常，LDH降至299u/L，共置换血浆22.8升。此后改每周予2次PE至完全缓解。
2 讨论
TTP诊断主要依据：微血管病性溶血性贫血；血小板减少性紫癜；神经精神症状；发热；肾损害(4)。本例具备全部五项改变，符合TTP的诊断。以往对TTP的治疗多采用肾上腺皮质激素，抗血小板聚集药物(如：阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等)，脾切除及免疫抑制剂等治疗，疗效不佳(1～3，5)。有的医疗机构已终止使用抗血小板聚集药物及脾切除治疗TTP(5)。本例病人在转入前曾使用过肾上腺皮质激素、低分子右旋糖酐及大剂量丙种球蛋白等治疗，但病情无好转，黄疸加重，意识不清，转入后经PE治疗，病情迅速好转，并最终取得缓解。目前PE已被公认为治疗TTP的首选方法(3，6)。
, 百拇医药
PE治疗TTP有效的机制尚未明了。目前认为TTP的发生与病人血浆中存在血小板聚集因子(PAF)、VWF异常大分子多聚体(ULVWF)、血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)减少，以及PGI2的裂解加速有关(7)。PE可去除TTP患者血浆中的PAF及ULVWF；输注的血浆补充了患者的PGI2，增强血浆抗氧化剂能力，抑制ULVWF的产生及释放，从而达到抑制患者血小板的异常聚集(7)。
PE治疗TTP有一定的副作用，多与枸椽酸盐的毒性有关，用钙剂可拮抗之，部分病例对血浆有过敏反应。本例病人在PE中曾出现过寒战，经抗过敏治疗后症状消失。此外大量的血浆输注增加了感染血播性疾病的危险性。
尽管PE是目前治疗TTP的首选方法，但远非是一种完美的方法。PE需要较昂贵的设备、专业操作人员及大量的血浆，费用昂贵，而且部分病人经PE治疗缓解后会复发。因此有必要探索更加简便、有效的治疗TTP的方法。
作者单位:周建生 赖永榕 侯玉荣 广西医科大一附院
, 百拇医药
参考文献
[1] 袁毓贤，李 艳，杨玉兰等.血栓性血小板减少性紫癜15例报告.中华血液学杂志 1989；10：178
[2] Ridolfi RL,Bell WR.Thrombotic thrombocytopenic purpura:report of 25 cases and review of the literature.Medicine 1981;60:413
[3] Hayward CP,Sutton DM,Carter WH JR,et al.Treatment outcomes in patients with adult thrombotic thrombocytopenic purpura hemolytic uremic syndrom, Arch Intern Med 1994;154:982
, 百拇医药 [4] 汪声恒.血栓性血小板减少性紫癜.见张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.科学出版社 285～289
[5] Bell WR,Brain HG,Ness PM,et al.Improved survival in thrombotic thrombocytopenic prupura-hemolytic uremic syndrom.clinical experience in 108 patients.N Engl J Med 1991;325:398
[6] Rock GA,Shumak KH,Bushard NA.Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura.N Engl J Med 1991;325:393
[7] 王学文.血栓性血小板减少性紫癜的发病机理及其治疗进展.国外医学输血及血液学分册 1998；21：5
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999, http://www.100md.com
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种少见的血栓性微血管病，区内尚未见报道。该病病情凶险，以往病死率高达66.6%～95%(1，2)。血浆置换术(PE)应用于TTP治疗后，TTP的预后明显改善，有效率达60%～70%，甚至达96%(3)。我院最近应用PE治疗抢救一例急性重症TTP获得了成功，现结合病例及文献对PE治疗TTP的疗效及机制进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料：吴××，男，35岁，牙科医生，住院号：348217。因解深黄色尿12天，神志不清5天入院。1998年12月3日无诱因出现尿黄，呈浓茶样，尿液检查示：尿蛋白，潜血，颗粒管型1～3个/HP。在当地医院拟诊为“肾炎”并于12月7日住院予“青霉素”治疗。尿色加深呈酱油样，皮肤黄染，双下肢皮肤出现瘀斑，12月10日突然出现四肢抽搐，口吐白沫，呼之不应。数分钟后自行缓解。随后出现神志不清，发热，体温波动在37.5～39.5℃。血象：Hb80～90g/L，WBC15×109～25.3×109/L，BPC15×109～50×109/L。头颅CT：未见异常。当地医院拟诊为“自身免疫性溶血性贫血?阵发性睡眠性血红蛋白尿?”给予肾上腺皮质激素，输血，输血小板，大剂量丙种球蛋白静滴等治疗，病情加重，于12月14日转入我院。体检：体温38℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分。血压18/10kPa0。神志不清，贫血貌；皮肤巩膜黄染。双下肢见少许瘀斑，心肺无异常，肝脾未触及，生理反射存在，未引出病理反射。血象：Hb70g/L，WBC20.0×109/L，BPC50.0×109/L。白细胞分类：淋巴0.12，单核0.02，晚幼粒0.04，杆状核0.05，分叶核0.71，可见中、晚幼红细胞。网织红细胞0.15。外周血破碎红细胞0.25。尿蛋白(+++)，尿潜血(+++)。Coombs试验(-)，三P试验(-)，G-6-PD酶活性正常，凝血象正常，血Urea15.23mmol/L(正常值1.8～7.5mmol/L)，Cr151μmol/L(44～133μmol/L)。TBil75.3μmol/L，DBil6.6μmol/L，IBil68.7μmol/L。ALT116u/L，AST605u/L，LDH2014u/L。骨髓细胞学检查：增生极度活跃，粒系占0.46，红系占0.50。巨核细胞全片见88个，以颗粒巨为主，未见产板巨。血小板难见。骨髓活检：未见透明血栓。诊断TTP(急性型，重型)。
, http://www.100md.com
1.2 治疗：入院次日即用美国Bart公司生产的连续流动式血细胞分离机CS-3000行PE治疗，每次置换血浆30～40ml/kg，每日一次并补充等容积新鲜冰冻血浆，同时予甲基泼尼松龙200mg/d静滴。于第3次PE后，病人神志转清醒，尿色由酱油样变为深黄色，血小板升至85×109/L，LDH降至758u/L。于第9次PE后病人血小板恢复正常，LDH降至299u/L，共置换血浆22.8升。此后改每周予2次PE至完全缓解。
2 讨论
TTP诊断主要依据：微血管病性溶血性贫血；血小板减少性紫癜；神经精神症状；发热；肾损害(4)。本例具备全部五项改变，符合TTP的诊断。以往对TTP的治疗多采用肾上腺皮质激素，抗血小板聚集药物(如：阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等)，脾切除及免疫抑制剂等治疗，疗效不佳(1～3，5)。有的医疗机构已终止使用抗血小板聚集药物及脾切除治疗TTP(5)。本例病人在转入前曾使用过肾上腺皮质激素、低分子右旋糖酐及大剂量丙种球蛋白等治疗，但病情无好转，黄疸加重，意识不清，转入后经PE治疗，病情迅速好转，并最终取得缓解。目前PE已被公认为治疗TTP的首选方法(3，6)。
, 百拇医药
PE治疗TTP有效的机制尚未明了。目前认为TTP的发生与病人血浆中存在血小板聚集因子(PAF)、VWF异常大分子多聚体(ULVWF)、血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)减少，以及PGI2的裂解加速有关(7)。PE可去除TTP患者血浆中的PAF及ULVWF；输注的血浆补充了患者的PGI2，增强血浆抗氧化剂能力，抑制ULVWF的产生及释放，从而达到抑制患者血小板的异常聚集(7)。
PE治疗TTP有一定的副作用，多与枸椽酸盐的毒性有关，用钙剂可拮抗之，部分病例对血浆有过敏反应。本例病人在PE中曾出现过寒战，经抗过敏治疗后症状消失。此外大量的血浆输注增加了感染血播性疾病的危险性。
尽管PE是目前治疗TTP的首选方法，但远非是一种完美的方法。PE需要较昂贵的设备、专业操作人员及大量的血浆，费用昂贵，而且部分病人经PE治疗缓解后会复发。因此有必要探索更加简便、有效的治疗TTP的方法。
作者单位:周建生 赖永榕 侯玉荣 广西医科大一附院
, 百拇医药
参考文献
[1] 袁毓贤，李 艳，杨玉兰等.血栓性血小板减少性紫癜15例报告.中华血液学杂志 1989；10：178
[2] Ridolfi RL,Bell WR.Thrombotic thrombocytopenic purpura:report of 25 cases and review of the literature.Medicine 1981;60:413
[3] Hayward CP,Sutton DM,Carter WH JR,et al.Treatment outcomes in patients with adult thrombotic thrombocytopenic purpura hemolytic uremic syndrom, Arch Intern Med 1994;154:982
, 百拇医药 [4] 汪声恒.血栓性血小板减少性紫癜.见张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第2版.科学出版社 285～289
[5] Bell WR,Brain HG,Ness PM,et al.Improved survival in thrombotic thrombocytopenic prupura-hemolytic uremic syndrom.clinical experience in 108 patients.N Engl J Med 1991;325:398
[6] Rock GA,Shumak KH,Bushard NA.Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura.N Engl J Med 1991;325:393
[7] 王学文.血栓性血小板减少性紫癜的发病机理及其治疗进展.国外医学输血及血液学分册 1998；21：5
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999, http://www.100md.com