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冯献斌 韦茂木 黎法中 曾自力 韦云喜 宁雪坚 林灿洁
经外照射后仍残留的恶性肿瘤，目前治疗仍缺乏有效的方法，往往也是复发和转移的根源。1995年9月～1997年8月我们对外照射后仍残留的肿物25例，用192铱后装治疗机进行组织间插植治疗，现将取得的近期疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组男性11例，女性14例，年龄32～84岁。胃癌左锁骨上淋巴结转移1例，鼻咽癌放疗后颈部淋巴结残存12例，舌癌3例，宫颈癌4例，阴道癌1例，甲状腺癌1例，上颌窦癌1例，上腭癌1例，子宫横纹肌肉瘤1例。残存肿物直径2～4cm16例，5～6cm5例，6cm以上4例。病理类型：鳞癌22例，腺癌2例，肉瘤1例。全组病例均已采用钴-60外照射至接近根治或根治量。
1.2 方法：全组病例在插植治疗前，首先确定肿物大小、厚度，在肿物相应的部位进行布针。布针前作常规部位消毒，局麻后采用中空插植钢针直径1.9mm作为施源器，通过夹板上针孔顺序插入肿瘤组织中。根据肿瘤的大小分别采用单针、多针、单排、双排、等边三角形、正方形等方式。肿瘤直径2cm以内采用单针单排，4cm以内双针双排或三角形，6cm以内正方形。针间距为1.5～2cm，针尖部达肿瘤基底部，布针完毕较正，固定好插植针，不使其偏移，将病人送入治疗室，接上施源器。由物理师把医生制定的有关数据通过近距离治疗计划系统(TPS)由电子计算机进行优化，制定肿瘤靶区的有效剂量分布图，确认后即起动治疗机，将放射源192铱步入插植针内，进行组织间照射。治疗完毕放射源自动回位，将插植针拔出，用消毒纱布包扎针口。
剂量分配：全组病例中，24例参考点平面剂量均为：7.5～10GY/次，1例15GY/次，每7～10天一次；总剂量：直径2cm内肿瘤10～15GY，4cm以内20GY，6cm以内25～30GY，参考点距离均设在10mm。驻留点距10mm。以上病例总剂量均在1～3次内完成。
2 结果
全组病例经组织间插植治疗后，随访3个月至半年，21例肿物在1～3个月内消失(其中6例在一个月内消失，12例在2个月内消失，3例在3个月内消除)，局部颜色恢复正常，自觉症状消失，未见肿物复发。3例插植后肿物缩小。其中1例为甲状腺癌在锁骨上原残存淋巴6cm×5cm×5cm，插植治疗后3个月仍残存2cm×1.5cm×1.5cm，质地坚硬，局部呈纤维化萎缩。半年后随访仍带瘤生存，肿物大小不变。1例后舌根癌第一次参考点平面剂量10GY，第2次15GY，总剂量为25GY/2周，治疗结束两周后局部组织坏死，溃烂加重病情恶化，三个月后死于全身衰竭。全组病例治愈84%，显效12%，近期总有效率达96%，无效率4%。
副反应：全组病例在放疗期间大部分无严重全身放疗反应，亦未见出现局部血肿，部分病例出现插植针口轻度疼痛，经抗炎对症治疗很快好转，不影响全程治疗。血象无明显改变。
3 讨论
3.1放射治疗是局部治疗手段，目前有1/3的病人死于肿瘤的局部复发(1)。50年代美国Memoriol医院首先用192铱后装机对恶性肿瘤进行近距离治疗。近两年来192铱组织间插植术治疗恶性肿瘤效果较为满意(2，3，4)。本组全部病例在插植治疗结束时，除1例肿瘤组织坏死，溃烂未控外，其余24例均获得不同程度的疗效，近期疗效达96%。特别是对宫颈癌、鼻咽癌淋巴转移经外照射达常规根治量时仍残存的肿物，通过组织间插植治疗，大多数在3个月内完全消退。
3.2 舌根部肿瘤及甲状腺癌锁骨上淋巴转移者，经外照射再加组织间插植治疗，肿物消退仍不很理想，可能与残存肿瘤太大以及病理类型有关(5，6)。
3.3 本组病例参考点距离为10mm，针间距15～20mm，参考点平面剂量为7.5～10GY/次。疗终三个月内肿物全部消失。作者认为本剂量是比较安全可靠有效的，且足够杀死恶性肿瘤细胞的剂量。同时副反应小，不需作特殊处理，不须中断治疗。
3.4 单次剂量过大，对组织插植治疗是不可取的。1例采用参考点剂量第1次10GY，第2次15GY/次，总剂量25GY，2周后出现局部组织坏死、溃烂。分析其原因，这与每次大剂量有关。
3.5 高剂量率组织间插植成功与否，与参考点的设置，分割剂量和总剂量等参数的合理选择有一定关系。但目前这些参数的选择合理性尚未成熟的模式可循。本研究参考点平面剂量为7.5～10GY/次，参考点距离设在10mm，驻留点距10mm，针间距15～20mm。这可以使瘤体中心剂量大，分布均匀，而周围组织剂量相对较小，大大减少放疗的严重并发症。内、外照射总剂量分配方面：组织间插植剂量为外照射根治剂量(或接近根治量)的10%～20%较可靠。
3.6 插植针的数量及排列方式必须根据肿物的大小、形状个体化，当瘤体直径在5～6cm时最好插植在4～6根，3～4cm时2～3根，这样可以获得最优剂量分布。铱源停留点及插植针必须离正常皮肤10mm，这可以保护正常组织。
3.7 本方法操作技术要求高，疗效可靠、确切、副反应少。目前外照射后残存的体表恶性肿瘤，临床上仍缺乏有效的治疗手段，使用192铱后装组织间插植治疗，对肿瘤的局部控制率比较满意，是预防肿瘤复发、转移的一种理想治疗方法。
柳州市肿瘤医院
参考文献
[1]谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学.第2版.北京：北京医科大、中国协和医科大联合出版，1993：12～13
[2]余子豪，钱图南，顾大中，等.组织间插植在乳腺癌治疗中的作用.中国放射肿瘤学 1990；4(4)：292
[3]汤钊猷，朱世能，曹世龙，等.现代肿瘤学.上海：上海医科大出版社，1994：755
[4]胡炳强主编.实用肿瘤放射治疗学.长沙：湖南教育出版社，1990：13
[5]张红雁，常则灵，张 杨，等.立体定向间质内放射治疗深部脑肿瘤.中国肿瘤临床 1990；23(6)：390
[6]马延华，沈尧尚，洪国标，等.插植放射治疗体表巨大恶性肿瘤68例报告.综合临床医学 1996；12(4)：207
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999
经外照射后仍残留的恶性肿瘤，目前治疗仍缺乏有效的方法，往往也是复发和转移的根源。1995年9月～1997年8月我们对外照射后仍残留的肿物25例，用192铱后装治疗机进行组织间插植治疗，现将取得的近期疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组男性11例，女性14例，年龄32～84岁。胃癌左锁骨上淋巴结转移1例，鼻咽癌放疗后颈部淋巴结残存12例，舌癌3例，宫颈癌4例，阴道癌1例，甲状腺癌1例，上颌窦癌1例，上腭癌1例，子宫横纹肌肉瘤1例。残存肿物直径2～4cm16例，5～6cm5例，6cm以上4例。病理类型：鳞癌22例，腺癌2例，肉瘤1例。全组病例均已采用钴-60外照射至接近根治或根治量。
1.2 方法：全组病例在插植治疗前，首先确定肿物大小、厚度，在肿物相应的部位进行布针。布针前作常规部位消毒，局麻后采用中空插植钢针直径1.9mm作为施源器，通过夹板上针孔顺序插入肿瘤组织中。根据肿瘤的大小分别采用单针、多针、单排、双排、等边三角形、正方形等方式。肿瘤直径2cm以内采用单针单排，4cm以内双针双排或三角形，6cm以内正方形。针间距为1.5～2cm，针尖部达肿瘤基底部，布针完毕较正，固定好插植针，不使其偏移，将病人送入治疗室，接上施源器。由物理师把医生制定的有关数据通过近距离治疗计划系统(TPS)由电子计算机进行优化，制定肿瘤靶区的有效剂量分布图，确认后即起动治疗机，将放射源192铱步入插植针内，进行组织间照射。治疗完毕放射源自动回位，将插植针拔出，用消毒纱布包扎针口。
剂量分配：全组病例中，24例参考点平面剂量均为：7.5～10GY/次，1例15GY/次，每7～10天一次；总剂量：直径2cm内肿瘤10～15GY，4cm以内20GY，6cm以内25～30GY，参考点距离均设在10mm。驻留点距10mm。以上病例总剂量均在1～3次内完成。
2 结果
全组病例经组织间插植治疗后，随访3个月至半年，21例肿物在1～3个月内消失(其中6例在一个月内消失，12例在2个月内消失，3例在3个月内消除)，局部颜色恢复正常，自觉症状消失，未见肿物复发。3例插植后肿物缩小。其中1例为甲状腺癌在锁骨上原残存淋巴6cm×5cm×5cm，插植治疗后3个月仍残存2cm×1.5cm×1.5cm，质地坚硬，局部呈纤维化萎缩。半年后随访仍带瘤生存，肿物大小不变。1例后舌根癌第一次参考点平面剂量10GY，第2次15GY，总剂量为25GY/2周，治疗结束两周后局部组织坏死，溃烂加重病情恶化，三个月后死于全身衰竭。全组病例治愈84%，显效12%，近期总有效率达96%，无效率4%。
副反应：全组病例在放疗期间大部分无严重全身放疗反应，亦未见出现局部血肿，部分病例出现插植针口轻度疼痛，经抗炎对症治疗很快好转，不影响全程治疗。血象无明显改变。
3 讨论
3.1放射治疗是局部治疗手段，目前有1/3的病人死于肿瘤的局部复发(1)。50年代美国Memoriol医院首先用192铱后装机对恶性肿瘤进行近距离治疗。近两年来192铱组织间插植术治疗恶性肿瘤效果较为满意(2，3，4)。本组全部病例在插植治疗结束时，除1例肿瘤组织坏死，溃烂未控外，其余24例均获得不同程度的疗效，近期疗效达96%。特别是对宫颈癌、鼻咽癌淋巴转移经外照射达常规根治量时仍残存的肿物，通过组织间插植治疗，大多数在3个月内完全消退。
3.2 舌根部肿瘤及甲状腺癌锁骨上淋巴转移者，经外照射再加组织间插植治疗，肿物消退仍不很理想，可能与残存肿瘤太大以及病理类型有关(5，6)。
3.3 本组病例参考点距离为10mm，针间距15～20mm，参考点平面剂量为7.5～10GY/次。疗终三个月内肿物全部消失。作者认为本剂量是比较安全可靠有效的，且足够杀死恶性肿瘤细胞的剂量。同时副反应小，不需作特殊处理，不须中断治疗。
3.4 单次剂量过大，对组织插植治疗是不可取的。1例采用参考点剂量第1次10GY，第2次15GY/次，总剂量25GY，2周后出现局部组织坏死、溃烂。分析其原因，这与每次大剂量有关。
3.5 高剂量率组织间插植成功与否，与参考点的设置，分割剂量和总剂量等参数的合理选择有一定关系。但目前这些参数的选择合理性尚未成熟的模式可循。本研究参考点平面剂量为7.5～10GY/次，参考点距离设在10mm，驻留点距10mm，针间距15～20mm。这可以使瘤体中心剂量大，分布均匀，而周围组织剂量相对较小，大大减少放疗的严重并发症。内、外照射总剂量分配方面：组织间插植剂量为外照射根治剂量(或接近根治量)的10%～20%较可靠。
3.6 插植针的数量及排列方式必须根据肿物的大小、形状个体化，当瘤体直径在5～6cm时最好插植在4～6根，3～4cm时2～3根，这样可以获得最优剂量分布。铱源停留点及插植针必须离正常皮肤10mm，这可以保护正常组织。
3.7 本方法操作技术要求高，疗效可靠、确切、副反应少。目前外照射后残存的体表恶性肿瘤，临床上仍缺乏有效的治疗手段，使用192铱后装组织间插植治疗，对肿瘤的局部控制率比较满意，是预防肿瘤复发、转移的一种理想治疗方法。
柳州市肿瘤医院
参考文献
[1]谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学.第2版.北京：北京医科大、中国协和医科大联合出版，1993：12～13
[2]余子豪，钱图南，顾大中，等.组织间插植在乳腺癌治疗中的作用.中国放射肿瘤学 1990；4(4)：292
[3]汤钊猷，朱世能，曹世龙，等.现代肿瘤学.上海：上海医科大出版社，1994：755
[4]胡炳强主编.实用肿瘤放射治疗学.长沙：湖南教育出版社，1990：13
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[6]马延华，沈尧尚，洪国标，等.插植放射治疗体表巨大恶性肿瘤68例报告.综合临床医学 1996；12(4)：207
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999