http://www.100md.com
刘 东 钱以德 李汝权
广州市第二人民医院肝胆外科(510150)
至今，肝门胆管癌仍是一种极具挑战性的腹部恶性肿瘤。虽根治性切除可使患者获长期生存希望，然而在我国的切除率仅在10%～20%。内、外引流减黄术仍为晚期患者主要的治疗手段。自1992年1月～1998年1月我们通过胆肠桥式吻合治疗晚期肝门胆管癌22例。结果显示此术式简单、实用，减黄效果满意，能明显延长患者生存期和改善生活质量，是目前治疗晚期肝门胆管癌的理想术式。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992年1月～1998年1月，我院共收治晚期肝门胆管癌38例，行胆肠桥式吻合22例。男16例，女6例。年龄42～83岁。此22例全为根治切除的禁忌证。按Bismuth分型：Ⅱ型1例，Ⅲa型6例，Ⅲb型4例，Ⅳ型6例；无法按此分型者5例。肝功能按Child分级：B级8例，C级14例。术前总胆红素34.1～521.5 μmol/L。
1.2 胆肠桥式吻合方法
1.2.1 第Ⅲ肝胆管、空肠桥式吻合6例 先按Bismuth[1]方法切断圆韧带，将肝向上牵引，在圆韧带基底部解剖肝左上表面，在左门静脉上后方找到扩张的第Ⅲ肝管，穿刺确定后，切开置入直径约3～4 mm、硬度适中、带有4～5个侧孔的硅胶管。硅胶管置入肝胆管内深约3～4 cm。入口处荷包缝合固定，然后空肠浆肌层1号丝线间断缝合3～4针包埋硅胶管约2～3 cm。剩下腹腔内裸露部分用大网膜包裹。
1.2.2 第Ⅴ肝胆管、十二指肠桥式吻合8例 按Garnjobst[2]方法切除胆囊，在胆囊床穿刺寻找浅而扩张的第Ⅴ肝胆管，硅胶管另一端置入十二指肠，固定方法同前。
1.2.3 第Ⅱ肝胆管、空肠桥式吻合4例 按Longmire方法[3]切除左肝外叶，显露第Ⅱ肝胆管与空肠桥式吻合。
1.2.4 第Ⅵ肝胆管、十二指肠桥式吻合4例 切除右侧第Ⅵ肝段外下极部分，显露第Ⅵ肝胆管与十二指肠桥式吻合。
2 结果
本组22例除1例术后4 d因上消化道大出血死亡外，其余21例痊愈出院。黄疸完全消退，食欲增加，肝功能各项指标不同程度改善。11例最短生存6个月，最长生存3.5 a，平均生存时间14个月。
3 讨论
肝门胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，且发病率有逐年上升趋势，但由于解剖特点和影像诊断水平，其早期诊断仍然困难。患者出现黄疸就诊，大多病程已属晚期，无法行有治愈希望的根治性手术。要提高晚期患者有限生存期的生活质量，对不能根治切除的肝门胆管癌，可采用一些姑息性减黄的内、外引流术。内引流术式肝管—空肠Roux-y吻合及肝管置管内引流；外引流PTCD及置管外引流。前者优于后者。胆肠桥式吻合是一种肝管置管内引流术式。置管材料是一种自制的硬度适中、直径3～4 mm、两端均有4～5个侧孔的硅胶管，这种自制的硅胶管置管方便且能彻底减黄，管的两端均有4～5个侧孔，可防术后胆泥堵塞。术中选用肝胆管应距离肿瘤部位较远，而且肝胆管、肠道两端均应按前述方法妥善固定以防脱管。左、右肝管汇合部梗阻的病例也只需一根硅胶管在肝任何部位的Ⅲ级肝胆管与肠道架桥，即可达到足够的减黄效果[3]。结合我们22例治疗经验，胆肠桥式吻合具有创伤小、操作简单、并发症少、减黄效果好的特点。特别在患者年龄大、肝功能差的情况下，具有比其它内、外引流更好的疗效。实际上大多数晚期肝门胆管癌患者要行胆肠吻合困难而危险。经皮肝穿刺或内镜下置管，由于设备和技术原因，也不易推广。外引流PTCD因胆汁不进入肠道，临床已较少采用。晚期肝门胆管癌患者采用何种术式作为首选仍值得商榷。我们认为采用肝管置管内引流形式的胆肠桥式吻合是治疗晚期、难治肝门胆管癌的理想术式之一。
4 参考文献
1 Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resection or pallation. Priority of surgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg, 1988, 21:39
2 Garnjobst W. Hepatocholecystostony complemental to palliative cholechsto-enterostomy. Arch Surg, 1982, 117:1246
3 胡以则.不能切除的肝门胆管癌的外科治疗方案.临床外科杂志，1997，5：187
广东医学
GUANGDONG YIXUE
1999年 第20卷 第2期 No.2 Vol.20 1999
广州市第二人民医院肝胆外科(510150)
至今，肝门胆管癌仍是一种极具挑战性的腹部恶性肿瘤。虽根治性切除可使患者获长期生存希望，然而在我国的切除率仅在10%～20%。内、外引流减黄术仍为晚期患者主要的治疗手段。自1992年1月～1998年1月我们通过胆肠桥式吻合治疗晚期肝门胆管癌22例。结果显示此术式简单、实用，减黄效果满意，能明显延长患者生存期和改善生活质量，是目前治疗晚期肝门胆管癌的理想术式。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1992年1月～1998年1月，我院共收治晚期肝门胆管癌38例，行胆肠桥式吻合22例。男16例，女6例。年龄42～83岁。此22例全为根治切除的禁忌证。按Bismuth分型：Ⅱ型1例，Ⅲa型6例，Ⅲb型4例，Ⅳ型6例；无法按此分型者5例。肝功能按Child分级：B级8例，C级14例。术前总胆红素34.1～521.5 μmol/L。
1.2 胆肠桥式吻合方法
1.2.1 第Ⅲ肝胆管、空肠桥式吻合6例 先按Bismuth[1]方法切断圆韧带，将肝向上牵引，在圆韧带基底部解剖肝左上表面，在左门静脉上后方找到扩张的第Ⅲ肝管，穿刺确定后，切开置入直径约3～4 mm、硬度适中、带有4～5个侧孔的硅胶管。硅胶管置入肝胆管内深约3～4 cm。入口处荷包缝合固定，然后空肠浆肌层1号丝线间断缝合3～4针包埋硅胶管约2～3 cm。剩下腹腔内裸露部分用大网膜包裹。
1.2.2 第Ⅴ肝胆管、十二指肠桥式吻合8例 按Garnjobst[2]方法切除胆囊，在胆囊床穿刺寻找浅而扩张的第Ⅴ肝胆管，硅胶管另一端置入十二指肠，固定方法同前。
1.2.3 第Ⅱ肝胆管、空肠桥式吻合4例 按Longmire方法[3]切除左肝外叶，显露第Ⅱ肝胆管与空肠桥式吻合。
1.2.4 第Ⅵ肝胆管、十二指肠桥式吻合4例 切除右侧第Ⅵ肝段外下极部分，显露第Ⅵ肝胆管与十二指肠桥式吻合。
2 结果
本组22例除1例术后4 d因上消化道大出血死亡外，其余21例痊愈出院。黄疸完全消退，食欲增加，肝功能各项指标不同程度改善。11例最短生存6个月，最长生存3.5 a，平均生存时间14个月。
3 讨论
肝门胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，且发病率有逐年上升趋势，但由于解剖特点和影像诊断水平，其早期诊断仍然困难。患者出现黄疸就诊，大多病程已属晚期，无法行有治愈希望的根治性手术。要提高晚期患者有限生存期的生活质量，对不能根治切除的肝门胆管癌，可采用一些姑息性减黄的内、外引流术。内引流术式肝管—空肠Roux-y吻合及肝管置管内引流；外引流PTCD及置管外引流。前者优于后者。胆肠桥式吻合是一种肝管置管内引流术式。置管材料是一种自制的硬度适中、直径3～4 mm、两端均有4～5个侧孔的硅胶管，这种自制的硅胶管置管方便且能彻底减黄，管的两端均有4～5个侧孔，可防术后胆泥堵塞。术中选用肝胆管应距离肿瘤部位较远，而且肝胆管、肠道两端均应按前述方法妥善固定以防脱管。左、右肝管汇合部梗阻的病例也只需一根硅胶管在肝任何部位的Ⅲ级肝胆管与肠道架桥，即可达到足够的减黄效果[3]。结合我们22例治疗经验，胆肠桥式吻合具有创伤小、操作简单、并发症少、减黄效果好的特点。特别在患者年龄大、肝功能差的情况下，具有比其它内、外引流更好的疗效。实际上大多数晚期肝门胆管癌患者要行胆肠吻合困难而危险。经皮肝穿刺或内镜下置管，由于设备和技术原因，也不易推广。外引流PTCD因胆汁不进入肠道，临床已较少采用。晚期肝门胆管癌患者采用何种术式作为首选仍值得商榷。我们认为采用肝管置管内引流形式的胆肠桥式吻合是治疗晚期、难治肝门胆管癌的理想术式之一。
4 参考文献
1 Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resection or pallation. Priority of surgery in the treatment of hilar cancer. World J Surg, 1988, 21:39
2 Garnjobst W. Hepatocholecystostony complemental to palliative cholechsto-enterostomy. Arch Surg, 1982, 117:1246
3 胡以则.不能切除的肝门胆管癌的外科治疗方案.临床外科杂志，1997，5：187
广东医学
GUANGDONG YIXUE
1999年 第20卷 第2期 No.2 Vol.20 1999