手术取栓加术后溶栓抗凝治疗下肢深静脉血栓12例效果观察
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朱其一 刘远文 黄平
下肢深静脉血栓形成(deep vein thzombosis，DVT)临床常见。我院于1995年1月～1997年12月采用手术取栓加溶栓综合治疗本病12例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男性5例，女性7例，年龄30～78岁，平均54岁。发病至手术时间为1～10天，平均4.7天，其中3天以内7例，7天以上5例。发病原因：因病久卧6例，长时间站立下蹲各1例，深静脉炎2例，另2例原因不明。部位：左下肢10例，右下肢2例。分型12例均为混合型，表现为整个患肢一致性肿胀、疼痛，其中有2例表现为轻度“股蓝肿”但尚无动脉供血障碍。患肢较健侧增粗4～16cm，全部经静脉造影确诊深静脉充满血栓达骼股静脉水平，其中4例行彩色多普勒探查结果与静脉造影相一致。
1.2 手术取栓方法：全部采用硬膜外麻醉，仰卧头高足低位。于患侧大腿内上方沿股管切开8～10cm(此处较浅易于暴露)，解剖出股静脉3～4cm，上下端绕以乳胶片以控制出血，全身肝素化后，纵行切开股静脉1～1.5cm，可见静脉内充满血栓无出血。以输液用的透明硅塑管吸出切口处血栓并向近端插入髂股静脉，用低负压抽吸法吸出静脉内血栓，至吸管内有正常静脉血为止。操作时令患者摒气用力增加腹压，有助于血栓的排除。远侧静脉血栓可用双手自下而上推挤，配合负压抽吸，常可见长条血栓随吸引管被拖出，至有血液较猛烈涌出无血栓为止。然后向远侧静脉注入0.1%肝素盐水50ml左右，5/0无损伤缝线连续缝合静脉切口，检查静脉充盈好，置胶片引流，缝合切口。
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1.3 术后溶栓抗凝治疗：每天经患肢静脉滴尿激酶20～50万U，肝素50～100mg，低分子右旋醣肝500ml，复方丹参20ml，连用5～10天。注意根据凝血酶原时间及术口渗血情况调整用量，维持凝血酶原时间25～30秒即可。出院后每天口服肠溶阿斯匹林片50～100mg，华法令2～6mg及丹参片维持抗凝祛聚3～6个月。
1.4 结果：10例患肢在10天左右消肿，接近术前正常水平。出院前静脉造影复查8例通畅，4例不同程度管腔狭窄，残存附壁血栓。随访10～44个月，其中优良(活动后无或轻微肿胀10例(83%)，差(活动后肿胀较明显)2例(17%)。
2 讨论
2.1早期诊断：DVT的早期诊断，早期治疗是获得良好疗效的关键。本病多见于左下肢，临床上根据患肢一致性肿胀疼痛、皮温升高、浅静脉扩张的症状，结合发病因素多可做出诊断。彩色多普勒是确诊的首选方法，可显示深静脉的血流速度，血栓的部位和范围，方便快捷且无创伤。而深静脉造影则使诊断更为直观，定位更为确切，缺点是不那么简便且是有创性的。
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2.2 手术取栓的指征：对DVT的治疗是取栓还是溶栓，意见仍有分歧。我们认为，在深静脉血栓形成后，由于血液回流受阻，溶栓药物常难到达血栓部位，作用十分有限。而手术取栓可迅速打通深静脉的回路，使溶栓药物易于到达血栓部位，更有效溶解小静脉内微血栓及术后深静脉内可能残存的血栓，因此，手术取栓加术后溶栓的疗法是合理的。它主要适用于中央型和混合型血栓，即发生于髂静脉或累及髂股静脉的全肢血栓，对于有溶栓禁忌证和合并动脉供血障碍的“股蓝肿”或“股血肿”，则是手术的绝对指征。本组资料表明，最好选择病期在3天以内，一般不超过7天的早期病人，此时期的血栓常呈糊状或条状，表面光滑，与血管壁无粘连易被取出。本组中有7例属3天以内的，手术及恢复都十分顺利，且无后遗症。即使对病期超过7天以上的病人也绝非手术禁忌证，而应根据造影显示的阻塞程度及溶栓治疗的反应决定是否手术。本组中5例虽阻塞时间长，但症状重，溶栓治疗无效而采用手术取栓亦获得良好效果，只有少量残存附壁血栓。董国祥等报告(1)，对于病期5天以上的病例采用顺行深静脉取栓术，即取净血栓又不损伤瓣膜。因此，我们体会传统的认为DVT超过7天不宜取栓的结论是欠妥的。
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2.3 本方法的优点：我们采用输液透明硅塑管低负压抽吸法取栓与传统的Fogarty导管取栓有所不同。其优点如下：(1)能有效取出血栓而不损伤静脉瓣。(2)可经透明导管观察吸出物，防止过多吸出静脉血。(3)简单易行，不要特殊器械和设备，更适用于广大基层医院。
2.4 溶栓抗凝治疗：由于DVT病人常伴有血液高凝状态，术后及并存病仍需卧床，静脉壁炎症反应，内膜损伤，血管缝合处不光滑等因素都可能导致血栓复发，还有手术难以取除的细小静脉内血栓以及深静脉内可能残存的少量附壁血栓。因此，术后联合应用溶栓抗凝药物，可达到溶解残余血栓，预防血栓复发的目的，较单纯手术治疗的效果更好。此外，术后坚持长期(3～6个月)抗凝祛聚治疗也是非常重要的，不容忽视。
柳州市人民医院外三科
参考文献
[1]董国祥，赵军，贾易木.顺行静脉取栓术治疗下肢深静脉血栓形成。北京医科大学学报 1995；27(1)：25
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药
下肢深静脉血栓形成(deep vein thzombosis，DVT)临床常见。我院于1995年1月～1997年12月采用手术取栓加溶栓综合治疗本病12例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组男性5例，女性7例，年龄30～78岁，平均54岁。发病至手术时间为1～10天，平均4.7天，其中3天以内7例，7天以上5例。发病原因：因病久卧6例，长时间站立下蹲各1例，深静脉炎2例，另2例原因不明。部位：左下肢10例，右下肢2例。分型12例均为混合型，表现为整个患肢一致性肿胀、疼痛，其中有2例表现为轻度“股蓝肿”但尚无动脉供血障碍。患肢较健侧增粗4～16cm，全部经静脉造影确诊深静脉充满血栓达骼股静脉水平，其中4例行彩色多普勒探查结果与静脉造影相一致。
1.2 手术取栓方法：全部采用硬膜外麻醉，仰卧头高足低位。于患侧大腿内上方沿股管切开8～10cm(此处较浅易于暴露)，解剖出股静脉3～4cm，上下端绕以乳胶片以控制出血，全身肝素化后，纵行切开股静脉1～1.5cm，可见静脉内充满血栓无出血。以输液用的透明硅塑管吸出切口处血栓并向近端插入髂股静脉，用低负压抽吸法吸出静脉内血栓，至吸管内有正常静脉血为止。操作时令患者摒气用力增加腹压，有助于血栓的排除。远侧静脉血栓可用双手自下而上推挤，配合负压抽吸，常可见长条血栓随吸引管被拖出，至有血液较猛烈涌出无血栓为止。然后向远侧静脉注入0.1%肝素盐水50ml左右，5/0无损伤缝线连续缝合静脉切口，检查静脉充盈好，置胶片引流，缝合切口。
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1.3 术后溶栓抗凝治疗：每天经患肢静脉滴尿激酶20～50万U，肝素50～100mg，低分子右旋醣肝500ml，复方丹参20ml，连用5～10天。注意根据凝血酶原时间及术口渗血情况调整用量，维持凝血酶原时间25～30秒即可。出院后每天口服肠溶阿斯匹林片50～100mg，华法令2～6mg及丹参片维持抗凝祛聚3～6个月。
1.4 结果：10例患肢在10天左右消肿，接近术前正常水平。出院前静脉造影复查8例通畅，4例不同程度管腔狭窄，残存附壁血栓。随访10～44个月，其中优良(活动后无或轻微肿胀10例(83%)，差(活动后肿胀较明显)2例(17%)。
2 讨论
2.1早期诊断：DVT的早期诊断，早期治疗是获得良好疗效的关键。本病多见于左下肢，临床上根据患肢一致性肿胀疼痛、皮温升高、浅静脉扩张的症状，结合发病因素多可做出诊断。彩色多普勒是确诊的首选方法，可显示深静脉的血流速度，血栓的部位和范围，方便快捷且无创伤。而深静脉造影则使诊断更为直观，定位更为确切，缺点是不那么简便且是有创性的。
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2.2 手术取栓的指征：对DVT的治疗是取栓还是溶栓，意见仍有分歧。我们认为，在深静脉血栓形成后，由于血液回流受阻，溶栓药物常难到达血栓部位，作用十分有限。而手术取栓可迅速打通深静脉的回路，使溶栓药物易于到达血栓部位，更有效溶解小静脉内微血栓及术后深静脉内可能残存的血栓，因此，手术取栓加术后溶栓的疗法是合理的。它主要适用于中央型和混合型血栓，即发生于髂静脉或累及髂股静脉的全肢血栓，对于有溶栓禁忌证和合并动脉供血障碍的“股蓝肿”或“股血肿”，则是手术的绝对指征。本组资料表明，最好选择病期在3天以内，一般不超过7天的早期病人，此时期的血栓常呈糊状或条状，表面光滑，与血管壁无粘连易被取出。本组中有7例属3天以内的，手术及恢复都十分顺利，且无后遗症。即使对病期超过7天以上的病人也绝非手术禁忌证，而应根据造影显示的阻塞程度及溶栓治疗的反应决定是否手术。本组中5例虽阻塞时间长，但症状重，溶栓治疗无效而采用手术取栓亦获得良好效果，只有少量残存附壁血栓。董国祥等报告(1)，对于病期5天以上的病例采用顺行深静脉取栓术，即取净血栓又不损伤瓣膜。因此，我们体会传统的认为DVT超过7天不宜取栓的结论是欠妥的。
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2.3 本方法的优点：我们采用输液透明硅塑管低负压抽吸法取栓与传统的Fogarty导管取栓有所不同。其优点如下：(1)能有效取出血栓而不损伤静脉瓣。(2)可经透明导管观察吸出物，防止过多吸出静脉血。(3)简单易行，不要特殊器械和设备，更适用于广大基层医院。
2.4 溶栓抗凝治疗：由于DVT病人常伴有血液高凝状态，术后及并存病仍需卧床，静脉壁炎症反应，内膜损伤，血管缝合处不光滑等因素都可能导致血栓复发，还有手术难以取除的细小静脉内血栓以及深静脉内可能残存的少量附壁血栓。因此，术后联合应用溶栓抗凝药物，可达到溶解残余血栓，预防血栓复发的目的，较单纯手术治疗的效果更好。此外，术后坚持长期(3～6个月)抗凝祛聚治疗也是非常重要的，不容忽视。
柳州市人民医院外三科
参考文献
[1]董国祥，赵军，贾易木.顺行静脉取栓术治疗下肢深静脉血栓形成。北京医科大学学报 1995；27(1)：25
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药