肺栓塞的诊断与治疗

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     肺动脉栓塞 pulmonary embolism

    定义：为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。

    肺栓塞为一常见的心血管疾病具有以下特点：

    * 发病率高—在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压

    * 易漏诊和误诊—国内对肺栓塞的警惕性不高

    * 不经治死亡率高—可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。

    * 诊断明确并经过治疗者死亡率明显下降—可降至2-8% 国内情况* 医学界认识不足

    * 科普不足
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    * 辅助检查技术不完善

    * 诊治不规范

    PE分类 欧洲心脏病学会肺栓塞工作组将PE分为两大类：

    大块PE——栓塞2个肺叶或以上或小于2个肺叶伴血压下降者 非大块PE——不属于上述情况者(次大块PE)

    非大块伴右室运动障碍

    导致VTE的疾病及诱因

    * 短期制动 髋骨骨折(50%-75%) 脊髓损伤(50%-100%)

    * 冠状动脉搭桥术后(3%-9%)

    * 妊娠妇女(五倍)口服避孕药(3倍)绝经后激素替代治疗(3倍)
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    * 吸烟-----独立危险因素* 恶性肿瘤

    PE的临床表现

    临床症状：

    * 呼吸困难、胸痛或晕厥

    * 胸痛

    * 呼吸困难

    * 晕厥和休克 常伴低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰的临床体征

    * 是否存在VTE的危险因素至关重要

    体征：

    * 体温

    * 突发呼吸困难 (频率)20次/分), 心动过速
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    * 血压

    * 颈静脉* 下肢——两下肢周径相差1.0cm

    胸部X线片

    * 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失

    * 肺不张、楔型阴影、右下肺动脉增宽和膈肌抬高。

    血气分析

    * 低氧血症

    * 低碳酸血症

    * 肺泡一动脉血氧分压差(DA-aO2)增大

    心电图

    * 右心室负荷过重的心电图表现
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    * SIQIIITIII波形

    * V1一V3导联T波倒置

    * 右束支传导阻滞

    超声心动图

    * 右心室扩张、右室运动减弱、室间隔向左侧膨出,RV/LV比值增大

    * 动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(3-3.5m/s)

    * 右室局部收缩障碍

    D-二聚体(D-dimer)

    * 为交联纤维蛋白降解产物

    * 急性PE或DVT时敏感性较高(>99%)
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    * PE或DVT时，D-dimer多>500ug/l，* D-二聚体180mmHg，DBP>110mmHg)

    7) 近期心肺复苏

    8) 血小板2年)。

    抗凝治疗的副作用及处理

    * 常见并发症：出血

    * INR大于3.0时出血更常见

    出血并发症的处理

    a) 停药，口服或注射维生素K(1mg~2mg)

    b) 若大出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。* 最重要的非出血性副作用：皮肤坏死，发生于治疗第一周，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。
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    外科取栓

    * 外科取栓的适应症：急性大块PE，有溶栓禁忌症，对溶栓和内科治疗反应差

    * 外科取栓理想病人为肺动脉主干或主要分支次全闭塞不伴肺动脉高压者 l 肺动脉取栓应和腔静脉滤网联合使用应用可撤除的滤网

    * 死亡率约20-50%

    静脉滤网(ICV)

    适应症：

    * 不能抗凝的PE或DVT病人预防PE形成

    * 经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发

    * 肺动脉血栓取栓术后, 百拇医药

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