急性冠脉综合症
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概念
不稳定心绞痛、急性心肌梗塞以及缺血性的心脏性猝死都是由于硬化斑块破溃后导致血栓形成，使冠脉闭塞而产生，因此统称为急性冠状动脉综合症。
机理
急性心肌梗死主要原因是冠状动脉内粥样肿块和血栓。在临床上多用冠状动脉造影法评价冠状动脉病变，虽然对评价有无冠状动脉狭窄很有意义，但对冠脉内的形态、病变性质的评价意义有限。近年来由于冠脉内超声和冠脉血管内窥镜的出现，便对冠脉内的评价意义明显增加。尤其血管内窥镜，能很好的检查出冠状动脉壁病变性质、形态及血栓的具体情况。能将小的冠脉内影象反映出来，重要的是内窥镜纤维导管直径虽0.75mm，却有6000条线。使用冠脉内窥镜能够查出冠脉内粥样肿块和血栓。粥样肿块分为黄色粥样肿块和白色粥样肿块。用DCA切片研究了解，变性的黄色粥肿容易破裂，认为黄色粥肿和病理学的易损斑块是一样。所以查出黄色粥肿的意义很大。
, 百拇医药
冠脉内窥镜所见和病理检所见相比，红色血栓是以红细胞为主的血栓，白色血栓是以血小板为主的血栓。混合血栓是红血栓和白血栓混合的血栓。
在急性心梗责任(罪犯)病变的黄色粥肿和血栓在心肌梗死的急性期，在用灌注疗法前，由冠脉内窥镜观察到红色血栓将冠脉内腔血流完全阻断，在血栓溶解疗法时，将冠脉内窥镜留置在梗死的责任(罪犯)病变处观察红色及白色血栓缓性溶解情况，在灌注后30分钟，红色血栓完全溶解，但残留大量白色血栓。并认为致血栓形成的诱因是黄色粥肿，同时观察到了在血栓形成部位溶栓后，90%以上符合这种变化。
从血管内窥镜的观察，使粥肿破裂而形成白色血栓，使病变部位冠脉内血流减少，发生血流受阻，最后形成红色血栓，一旦使冠状动脉完全闭塞则发生急性心肌梗死。即使进行了溶栓治疗，在责任(罪犯)病变处仍然残留很多血栓，所以进行了溶栓疗法后，冠脉内腔仍然持续在一种不稳定状态下。Mishima氏用冠脉内窥镜观察285例病人，既往没有心肌梗死的劳累型心绞痛64.7%有黄色粥肿，在急性心肌梗死92.7%有黄色粥肿。还有在黄色粥肿上形成白色血栓。在89.6%的急性心肌梗死病人冠脉内的黄色粥肿上形成有白色血栓，而劳累型心绞痛病人只有20%。
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黄色粥肿破裂的机理
从病理学上，粥肿是在冠状动脉避上由吞噬了氧化LDL泡沫细胞集聚的脂类池(lipid pool)，外覆一层纤维性被膜，其特点是容易破裂，脂类池(lipid pool)一增大被膜就变薄，所以被膜逐渐变薄是引起粥肿破裂的重要原因。
由病理组织、纤维被膜突出部位能明确看到巨噬细胞集聚，所以纤维被膜的变薄和巨噬细胞的关系引起学者重视。从集聚的巨噬细胞以MMP(matrix metalloproteinase)为代表分泌 使被膜变薄。被称为TIMP(tissue inhibitors of matrix metalloproteinase)阻滞MMP作用的物质同时也存在，两者的平衡破坏了就使纤维被膜变薄。
最近认识到LDL之中，氧化LDL是最重要的，由氧化LDL使MMP产生增加。目前也有学者认为黄色粥肿的形成有炎症因素参与。最近的报告在纤维被膜突出部分不只有巨噬细胞，还有许多肥大细胞集聚。
, 百拇医药
也有学者报告与T细胞有关，CD40等是plaque rupture signal(瘟疫破裂的信号)。目前关于Plaque rupture(瘟疫信号)的机理的研究已比较深入，所以关于其治疗等应用很快应用到实际中，但关于plaque rupture model(瘟疫破裂的形成)还没确定，有待今后深入研究。
在冠状动脉内冠脉内粥肿的发生率
已经明确黄色粥肿和心血管事件的密切关系，但到目前临床上的研究，仅有关于冠状动脉责任(罪犯)病变的评价，关于冠状动脉3枝及正体病变评价动脉硬化进展的研究几乎没有。
在对心肌梗死发病一个月后的20例病人，进行冠状动脉的3枝全部进行冠脉内窥镜检查，观察黄色粥肿的分布。结果，在梗塞责任(罪犯)病变，过去报告90.4%，而本次观察即使非梗死的责任(罪犯)血管也有95%有黄色粥肿，所以在非梗死的责任(罪犯)血管也广泛发布有黄色粥肿。在心肌梗死开始发病时，冠状动脉不仅是责任(罪犯)血管，而是冠状动脉3枝的动脉硬化都是较重状态，其中一个粥肿破裂，就发生心肌梗死。
, 百拇医药
对既往没有心血管事件的高血脂病人，进行3枝冠状动脉的冠脉内窥镜观察，冠状动脉3枝存在黄色粥肿的不超过38%，不是凡有高脂血症病人3枝冠脉入都有黄色粥肿。
在仅有危险因素，没有心血管事件的病人，在冠状动脉3枝血管动脉硬化进展程度是不一样的。在发生心肌梗死的病人冠状动脉3枝多半有动脉硬化的进行性发展。
小结
通过血管内窥镜观察，伴有明显黄色的溃疡样粥肿及其顶部形成的白色血栓是发生急性心肌梗死的重要原因。不只梗死的责任(罪犯)血管，而冠脉血管的其它部分也有较高的黄色粥肿的发生率。部分冠脉造影检查不出来的部位的动脉粥样硬化也可发生心肌梗死。所以，稳定黄色粥肿是十分重要的。
临床治疗
急性冠脉综合症的PTCA治疗现状和今后的展望作如下介绍：
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AMI和PTCA的优点和缺点
AMI的血栓溶解疗法的有效性已被证实，并作为AMI初期治疗的有效手段。但是有报告：(1)认为溶栓疗法有一定的局限性，在实际中适合溶栓疗法的病人并不多，PTCA和溶栓疗法相比有如下优点(1)获得TIMI-3的再灌注率高(2)冠状动脉再闭塞率少(3)再梗塞、再缺血发作少(4)脑出血合并症少，死亡率低。但是，另一方面其不利点为需要熟练的介入治疗队伍，同时从准备到开始治疗的时间长。
AMI、PTCA的分类和适应症
AMI初期选择PTCA治疗的适应症如表2所示，对AMI的PTCA治疗如不进行溶栓疗法直接进行PTCA叫做直接的PTCA治疗(Primary PTCA)，对溶栓方法不成功的病人进行PTCA叫补救性PTCA，对溶栓疗法后残存狭窄马上进行PTCA叫立即PTCA(immediate PTCA),血栓溶解疗法成功1-7天后进行PTCA叫延迟的PTCA(delayed PTCA),以下就AMI PTCA治疗的适应症做如下概述：
, 百拇医药
直接PTCA
低危险性的AMI的PTCA
PTCA手技熟练的医师能抓紧时间进行PTCA，如果具备这样的条件，可以提高溶栓疗法的治疗效果。即AMI诊断后1小时可以将PTCA准备工作完成，如果具备这样的条件，可以实施。
血栓溶解疗法的禁忌病人
溶栓疗法禁忌的病人如表3所示。溶栓疗法最应注意的合并症是脑出血，约2%发生率，作为脑出血的危险因素为年龄在75岁以上，高血压在175mmHg以上，低体重，脑肿瘤，既往有脑血管障碍，这些病人应优先考虑PTCA。
ST没有上升的AMI
一般认为对这样病例进行溶栓疗法有效性低。
, 百拇医药 4)高危险性的AMI
一般认为高危险AMI的预后，通过PTCA治疗可以得到改善，所谓高危险性病例如前间隔，既往发生过心梗的病例，脉搏100次/分以上，血压在100mmHg以下，高龄者，合并心功能不全，多支病变的病例，这样的病例优考虑PTCA。
心源性休克病例
有文献报告伴随心源性休克的心肌梗塞的预后不能通过溶栓疗法得到改善，因此，伴有心源性休克的病人，合并右室梗塞的病人、血液动力血不稳定的病人应进行紧急血行再建术。
补救性PTCA
有文献报告以首次前间壁AMI病人151例为研究对象进行补救性PTCA治疗，PTCA治疗的成功率为92%，死亡率和合并心功能不全发生率PTCA组为6%，与对照组17%相比有显著意义降低。通过此试验，补救性PTCA的有效性被承认，补救性PTCA不成功的病例予后不良。
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立即PTCA
对溶栓后残存狭窄的病人并不建议全部施行PTCA，这种理论自多中心大规模的试验，其结果为立即PTCA组与对照组相比，紧急搭桥手术发生率高，死亡率高，心脏功能改善两组相比没有差异但是这种结论是在没有支架的时代得出的，随着支架的出现，其情况发生了很大的变化。由于应用支架，PTCA所发生的合并症可以有效的控制，并且可以预防再狭窄，缩短住院时间。
延迟的PTCA
对存在高度狭窄冠脉的PTCA
没有验证对于存在高度狭窄的PTCA，心肌梗塞发病数日后进行血行再建的有效性的随机试验。TIMI-2B否定了延迟PTCS的有效性，但是通过ITT法解析，PTCA组院内死亡率有意义的降低，因此对于高危险性的病人，无论是否存在缺血，至少可以减轻高度的狭窄，从这个角度考虑还是有用的。
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梗塞后心绞痛的病人
溶栓疗法后仍然缺血，对这样的病人进行PTCA是被公认的。
不稳定心绞痛病变的特征
溶栓疗法对ST上升和造影上有明确的血栓证据以外的病人无效。这认为是与心肌梗塞不同，与白色血栓有关。近年强力的抗血小板膜糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa受体阻滞可以改善不稳定的心绞痛病人PTCA的初期业绩，这种结果也提示我们对血小板在不稳定心绞痛病人中的作用进行重新认识。
对不稳定心绞痛的PTCA
不稳定心绞痛中溶栓疗法存在一定的局限性，因此多选择PTCA，但是不稳定心绞痛中一般认为血栓、溃疡管壁不整发生率高。对于这样复杂的病变进行PTCA急性冠脉闭塞的发生率高。对于这样复杂的病变进行PTCA急性冠脉闭塞的发生率高。缺血再发率紧急CABG率也高，最近的一些报告较以往有所改善，推测主要原因是术后经验的积累。
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关于PTCA的施行时期
那一种病变与PTCA时的合并症关系密切并不清楚。病人症状的稳定是否与病变稳定相关联也不清楚。过去认为PTCA人为的使斑块破溃，使血栓增大，因此用药物治疗使症状稳定后再行血行再建。但是，近来对于不稳定心绞痛有早期施行血行再建的倾向，其理由是获得良好的冠脉内腔使剪切应力下降，有利于病变部位的状态稳定。通过支架的导入使PTCA合并症下降，强力抗血小板药物的应用也降低了PTCA的合并症。
不稳定心绞痛中约20%病人对药物治疗产生抵抗，这样的病人需要紧急血行再建，如图4所示。
急性冠脉综合症的治疗
支架
当今，支架正在冠脉介入治疗中发挥主要作用，对不稳定的病变的PTCA，通过安放支架降低了急性冠脉闭塞的发生率。用抗血小板药物使由放支架引起的血栓发生率大为降低，因此，直接放置支架已成为当今介入治疗的主流。
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支架能否改善预后？
日本一所医院报告，对年龄在75岁以上的不稳定心绞痛病人165例(POBA63例，支架102例)进行PTCA，对这些病人生命预后的随访结果表明，支架组预后比POBA组良好，两组预后的差异和围手术期的死亡率差异显著。所以支架能降低急性期后并症的发生，可以改善高龄者不稳定心绞痛病人的远期预后。在心肌梗塞病人中比较支架和直接PTCA和PAMI-Stent试验中，支架能有效的改善病人院内的预后。
表1、对AMI和PTCA的优点(与溶栓疗发比较)
表2、对于AMI PTCA的适应症
表3、溶栓疗法禁忌症, http://www.100md.com
不稳定心绞痛、急性心肌梗塞以及缺血性的心脏性猝死都是由于硬化斑块破溃后导致血栓形成，使冠脉闭塞而产生，因此统称为急性冠状动脉综合症。
机理
急性心肌梗死主要原因是冠状动脉内粥样肿块和血栓。在临床上多用冠状动脉造影法评价冠状动脉病变，虽然对评价有无冠状动脉狭窄很有意义，但对冠脉内的形态、病变性质的评价意义有限。近年来由于冠脉内超声和冠脉血管内窥镜的出现，便对冠脉内的评价意义明显增加。尤其血管内窥镜，能很好的检查出冠状动脉壁病变性质、形态及血栓的具体情况。能将小的冠脉内影象反映出来，重要的是内窥镜纤维导管直径虽0.75mm，却有6000条线。使用冠脉内窥镜能够查出冠脉内粥样肿块和血栓。粥样肿块分为黄色粥样肿块和白色粥样肿块。用DCA切片研究了解，变性的黄色粥肿容易破裂，认为黄色粥肿和病理学的易损斑块是一样。所以查出黄色粥肿的意义很大。
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冠脉内窥镜所见和病理检所见相比，红色血栓是以红细胞为主的血栓，白色血栓是以血小板为主的血栓。混合血栓是红血栓和白血栓混合的血栓。
在急性心梗责任(罪犯)病变的黄色粥肿和血栓在心肌梗死的急性期，在用灌注疗法前，由冠脉内窥镜观察到红色血栓将冠脉内腔血流完全阻断，在血栓溶解疗法时，将冠脉内窥镜留置在梗死的责任(罪犯)病变处观察红色及白色血栓缓性溶解情况，在灌注后30分钟，红色血栓完全溶解，但残留大量白色血栓。并认为致血栓形成的诱因是黄色粥肿，同时观察到了在血栓形成部位溶栓后，90%以上符合这种变化。
从血管内窥镜的观察，使粥肿破裂而形成白色血栓，使病变部位冠脉内血流减少，发生血流受阻，最后形成红色血栓，一旦使冠状动脉完全闭塞则发生急性心肌梗死。即使进行了溶栓治疗，在责任(罪犯)病变处仍然残留很多血栓，所以进行了溶栓疗法后，冠脉内腔仍然持续在一种不稳定状态下。Mishima氏用冠脉内窥镜观察285例病人，既往没有心肌梗死的劳累型心绞痛64.7%有黄色粥肿，在急性心肌梗死92.7%有黄色粥肿。还有在黄色粥肿上形成白色血栓。在89.6%的急性心肌梗死病人冠脉内的黄色粥肿上形成有白色血栓，而劳累型心绞痛病人只有20%。
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黄色粥肿破裂的机理
从病理学上，粥肿是在冠状动脉避上由吞噬了氧化LDL泡沫细胞集聚的脂类池(lipid pool)，外覆一层纤维性被膜，其特点是容易破裂，脂类池(lipid pool)一增大被膜就变薄，所以被膜逐渐变薄是引起粥肿破裂的重要原因。
由病理组织、纤维被膜突出部位能明确看到巨噬细胞集聚，所以纤维被膜的变薄和巨噬细胞的关系引起学者重视。从集聚的巨噬细胞以MMP(matrix metalloproteinase)为代表分泌 使被膜变薄。被称为TIMP(tissue inhibitors of matrix metalloproteinase)阻滞MMP作用的物质同时也存在，两者的平衡破坏了就使纤维被膜变薄。
最近认识到LDL之中，氧化LDL是最重要的，由氧化LDL使MMP产生增加。目前也有学者认为黄色粥肿的形成有炎症因素参与。最近的报告在纤维被膜突出部分不只有巨噬细胞，还有许多肥大细胞集聚。
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也有学者报告与T细胞有关，CD40等是plaque rupture signal(瘟疫破裂的信号)。目前关于Plaque rupture(瘟疫信号)的机理的研究已比较深入，所以关于其治疗等应用很快应用到实际中，但关于plaque rupture model(瘟疫破裂的形成)还没确定，有待今后深入研究。
在冠状动脉内冠脉内粥肿的发生率
已经明确黄色粥肿和心血管事件的密切关系，但到目前临床上的研究，仅有关于冠状动脉责任(罪犯)病变的评价，关于冠状动脉3枝及正体病变评价动脉硬化进展的研究几乎没有。
在对心肌梗死发病一个月后的20例病人，进行冠状动脉的3枝全部进行冠脉内窥镜检查，观察黄色粥肿的分布。结果，在梗塞责任(罪犯)病变，过去报告90.4%，而本次观察即使非梗死的责任(罪犯)血管也有95%有黄色粥肿，所以在非梗死的责任(罪犯)血管也广泛发布有黄色粥肿。在心肌梗死开始发病时，冠状动脉不仅是责任(罪犯)血管，而是冠状动脉3枝的动脉硬化都是较重状态，其中一个粥肿破裂，就发生心肌梗死。
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对既往没有心血管事件的高血脂病人，进行3枝冠状动脉的冠脉内窥镜观察，冠状动脉3枝存在黄色粥肿的不超过38%，不是凡有高脂血症病人3枝冠脉入都有黄色粥肿。
在仅有危险因素，没有心血管事件的病人，在冠状动脉3枝血管动脉硬化进展程度是不一样的。在发生心肌梗死的病人冠状动脉3枝多半有动脉硬化的进行性发展。
小结
通过血管内窥镜观察，伴有明显黄色的溃疡样粥肿及其顶部形成的白色血栓是发生急性心肌梗死的重要原因。不只梗死的责任(罪犯)血管，而冠脉血管的其它部分也有较高的黄色粥肿的发生率。部分冠脉造影检查不出来的部位的动脉粥样硬化也可发生心肌梗死。所以，稳定黄色粥肿是十分重要的。
临床治疗
急性冠脉综合症的PTCA治疗现状和今后的展望作如下介绍：
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AMI和PTCA的优点和缺点
AMI的血栓溶解疗法的有效性已被证实，并作为AMI初期治疗的有效手段。但是有报告：(1)认为溶栓疗法有一定的局限性，在实际中适合溶栓疗法的病人并不多，PTCA和溶栓疗法相比有如下优点(1)获得TIMI-3的再灌注率高(2)冠状动脉再闭塞率少(3)再梗塞、再缺血发作少(4)脑出血合并症少，死亡率低。但是，另一方面其不利点为需要熟练的介入治疗队伍，同时从准备到开始治疗的时间长。
AMI、PTCA的分类和适应症
AMI初期选择PTCA治疗的适应症如表2所示，对AMI的PTCA治疗如不进行溶栓疗法直接进行PTCA叫做直接的PTCA治疗(Primary PTCA)，对溶栓方法不成功的病人进行PTCA叫补救性PTCA，对溶栓疗法后残存狭窄马上进行PTCA叫立即PTCA(immediate PTCA),血栓溶解疗法成功1-7天后进行PTCA叫延迟的PTCA(delayed PTCA),以下就AMI PTCA治疗的适应症做如下概述：
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直接PTCA
低危险性的AMI的PTCA
PTCA手技熟练的医师能抓紧时间进行PTCA，如果具备这样的条件，可以提高溶栓疗法的治疗效果。即AMI诊断后1小时可以将PTCA准备工作完成，如果具备这样的条件，可以实施。
血栓溶解疗法的禁忌病人
溶栓疗法禁忌的病人如表3所示。溶栓疗法最应注意的合并症是脑出血，约2%发生率，作为脑出血的危险因素为年龄在75岁以上，高血压在175mmHg以上，低体重，脑肿瘤，既往有脑血管障碍，这些病人应优先考虑PTCA。
ST没有上升的AMI
一般认为对这样病例进行溶栓疗法有效性低。
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一般认为高危险AMI的预后，通过PTCA治疗可以得到改善，所谓高危险性病例如前间隔，既往发生过心梗的病例，脉搏100次/分以上，血压在100mmHg以下，高龄者，合并心功能不全，多支病变的病例，这样的病例优考虑PTCA。
心源性休克病例
有文献报告伴随心源性休克的心肌梗塞的预后不能通过溶栓疗法得到改善，因此，伴有心源性休克的病人，合并右室梗塞的病人、血液动力血不稳定的病人应进行紧急血行再建术。
补救性PTCA
有文献报告以首次前间壁AMI病人151例为研究对象进行补救性PTCA治疗，PTCA治疗的成功率为92%，死亡率和合并心功能不全发生率PTCA组为6%，与对照组17%相比有显著意义降低。通过此试验，补救性PTCA的有效性被承认，补救性PTCA不成功的病例予后不良。
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立即PTCA
对溶栓后残存狭窄的病人并不建议全部施行PTCA，这种理论自多中心大规模的试验，其结果为立即PTCA组与对照组相比，紧急搭桥手术发生率高，死亡率高，心脏功能改善两组相比没有差异但是这种结论是在没有支架的时代得出的，随着支架的出现，其情况发生了很大的变化。由于应用支架，PTCA所发生的合并症可以有效的控制，并且可以预防再狭窄，缩短住院时间。
延迟的PTCA
对存在高度狭窄冠脉的PTCA
没有验证对于存在高度狭窄的PTCA，心肌梗塞发病数日后进行血行再建的有效性的随机试验。TIMI-2B否定了延迟PTCS的有效性，但是通过ITT法解析，PTCA组院内死亡率有意义的降低，因此对于高危险性的病人，无论是否存在缺血，至少可以减轻高度的狭窄，从这个角度考虑还是有用的。
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梗塞后心绞痛的病人
溶栓疗法后仍然缺血，对这样的病人进行PTCA是被公认的。
不稳定心绞痛病变的特征
溶栓疗法对ST上升和造影上有明确的血栓证据以外的病人无效。这认为是与心肌梗塞不同，与白色血栓有关。近年强力的抗血小板膜糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa受体阻滞可以改善不稳定的心绞痛病人PTCA的初期业绩，这种结果也提示我们对血小板在不稳定心绞痛病人中的作用进行重新认识。
对不稳定心绞痛的PTCA
不稳定心绞痛中溶栓疗法存在一定的局限性，因此多选择PTCA，但是不稳定心绞痛中一般认为血栓、溃疡管壁不整发生率高。对于这样复杂的病变进行PTCA急性冠脉闭塞的发生率高。对于这样复杂的病变进行PTCA急性冠脉闭塞的发生率高。缺血再发率紧急CABG率也高，最近的一些报告较以往有所改善，推测主要原因是术后经验的积累。
, 百拇医药
关于PTCA的施行时期
那一种病变与PTCA时的合并症关系密切并不清楚。病人症状的稳定是否与病变稳定相关联也不清楚。过去认为PTCA人为的使斑块破溃，使血栓增大，因此用药物治疗使症状稳定后再行血行再建。但是，近来对于不稳定心绞痛有早期施行血行再建的倾向，其理由是获得良好的冠脉内腔使剪切应力下降，有利于病变部位的状态稳定。通过支架的导入使PTCA合并症下降，强力抗血小板药物的应用也降低了PTCA的合并症。
不稳定心绞痛中约20%病人对药物治疗产生抵抗，这样的病人需要紧急血行再建，如图4所示。
急性冠脉综合症的治疗
支架
当今，支架正在冠脉介入治疗中发挥主要作用，对不稳定的病变的PTCA，通过安放支架降低了急性冠脉闭塞的发生率。用抗血小板药物使由放支架引起的血栓发生率大为降低，因此，直接放置支架已成为当今介入治疗的主流。
, http://www.100md.com
支架能否改善预后？
日本一所医院报告，对年龄在75岁以上的不稳定心绞痛病人165例(POBA63例，支架102例)进行PTCA，对这些病人生命预后的随访结果表明，支架组预后比POBA组良好，两组预后的差异和围手术期的死亡率差异显著。所以支架能降低急性期后并症的发生，可以改善高龄者不稳定心绞痛病人的远期预后。在心肌梗塞病人中比较支架和直接PTCA和PAMI-Stent试验中，支架能有效的改善病人院内的预后。
表1、对AMI和PTCA的优点(与溶栓疗发比较)
表2、对于AMI PTCA的适应症
表3、溶栓疗法禁忌症, http://www.100md.com