PLD治疗失败患者的再手术所见及原因分析
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茅祖斌 吴小涛
南京铁道医学院附属医院骨科 210009 南京市
关键词: 腰椎间盘突出症；经皮椎间盘摘除术；髓核
摘要 目的：探讨经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)的失败原因，进一步明确PLD的手术适应证。方法：观察21例PLD治疗失败患者的再手术所见，分析其原因。结果：再手术中发现6例有髓核脱垂；14例有髓核突出，其中伴神经根粘连9例、髓核突出大3例、髓核突出伴骨化1例、根管狭窄1例；1例为原诊断有误。结论：应严格掌握PLD的适应证，对于髓核突出大、有脱垂现象、椎间盘已有骨化、神经根管狭窄或有多次椎管内注药的腰椎间盘突出症患者不宜作PLD治疗。
中图分类号：R681.5+3 文献标识码：B 文章编号：1004-406X(2000)-06-0348-02
, 百拇医药 近年来较广泛开展的经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)，取得了一定效果，但也因适应证选择不当而致部分病例无效。为探讨其失败原因，现将我科1991年6月～1999年10月收治的21例PLD失败患者的再手术所见及疗效总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女8例。年龄15～67岁，平均35岁。病史最短2个月，最长6年。腰腿痛右侧9例、左侧8例、双侧4例。其中：1例患者作旋切后症状与体征略有好转，后又突然加重伴排尿困难；1例大小便失禁，双下肢无力；1例旋切术后第7天打喷嚏后突然右足下垂及患肢麻木。本组病例旋切术后到再手术时间最短为1周，最长为20个月。2例患者曾作过胶原酶注射，3例患者先后2次同一部位作旋切治疗。
1.2 手术方式及所见
所有病例都以后侧入路，开窗8例(单侧7例、双侧1例)、半椎板切除7例、全椎板切除6例(其中1例作“H”形植骨)。手术所见：髓核脱垂于椎管内6例；髓核脱出伴神经根粘连并受压明显9例，其中3例粘连重，不易分离；髓核脱出物大、神经根受压但无粘连3例，髓核突出伴骨化1例；髓核突出伴根管狭窄1例；1例为髓核稍突出、神经根不受压、L5峡部裂处疤痕组织及黄韧带肥厚压迫硬膜、S1棘突为游离棘突。所有病例椎间隙空虚，无髓核组织可取出。
, 百拇医药
1.3 疗效
手术后13例患者原有腰腿痛症状、下肢胀麻感觉即消失；6例逐渐减轻；1例术前已发生大小便障碍者，术后3周恢复；1例67岁患者原有大小便功能障碍，旋切治疗后发生双下肢不全瘫，大小便失禁，再次手术后双下肢功能恢复，会阴部感觉渐有恢复而大小便仍有困难。术后患者直腿抬高试验均转为阴性。18例患者在术后3～7d均能下床自由活动，12～14d可自己步行而出院；2例经锻炼后功能渐恢复，能下床活动，2周后出院；1例“H”形植骨者卧床2个月后作腰背肌功能锻炼后能下床活动。
2 讨论
2.1 PLD的失败原因
PLD治疗原理是将部分髓核组织切除、吸出，降低椎间盘内压力，由于后纵韧带或纤维环的作用，减少突出物的数量或使突出物还纳，从而间接减轻或消除突出的髓核组织对神经根的机械性压迫，使症状减轻以致消失[1，2]。
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根据本组21例PLD失败患者再手术所见，我们认为导致PLD失败的原因为：①髓核脱垂。不管脱垂在后纵韧带的前下方还是后方，作PLD治疗均不能解除其对脊髓及神经根的压迫。②椎间盘突出与神经根粘连。两者粘连导致PLD治疗后其突出物不能还纳，神经根受压未减轻或加重。③髓核突出大。此类患者的突出物虽与神经根无粘连，但椎间盘突出后因躯干肌肉的收缩作用和体重等因素使该椎间隙变窄，作PLD治疗后，原变窄的椎间隙内的压力减少，加上吸除部分髓核组织后使原来变窄的椎间隙变得更窄，造成向后方或后外方的突出物不但不能还纳，反而因椎间隙的变窄其突出物相对变大，脊髓及神经根受压更重，临床症状及体征不但不减，甚至加重。本组所有病例均证实PLD治疗的椎间隙内几乎取不出残留的髓核组织，只要摘除压迫神经根的突出物即可。另X线及CT片显示，作PLD治疗后椎间隙比前有不同程度变窄。④突出的椎间盘组织已有骨化或神经根管狭窄。PLD治疗不能去除已有骨化的椎间盘及不能扩大已变窄的神经根管，故临床症状无改善。⑤做过溶核治疗。本组1例患者在PLD治疗前曾作胶原酶溶核治疗，PLD治疗效果也不好，因为二者治疗原理相仿。⑥忽视了椎管外的病变。本组有1例患者2周内作了两次PLD治疗效果不显，经手术证实髓核突出不大，引起腰腿痛的原因为L5峡部裂处疤痕组织压迫硬膜及游离棘突的刺激。
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2.2 PLD的适应证及禁忌证
PLD治疗适应证[3]：①临床症状明显，体征较重，经保守治疗8周以上效果不佳者；②影像检查诊断为包容性[4]单纯性椎间盘突出并与临床表现相符，无椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等；③年龄不超过50岁，病史不超过10年。具有下列情况之一者应视为PLD的禁忌证：①有髓核脱垂；②疑有突出物与神经根粘连或髓核突出物较大；③突出物有骨化或神经根管狭窄；④曾作过溶核治疗；⑤椎体滑脱。因此，作PLD前一定要明确诊断，要注意症状、体征及影像学检查三结合，严格掌握适应证，以提高疗效。
参考资料
[1] Monteiro A,Lefevre R,Piters G,et al.Lateral decompression of a pathological disc in the treatment of lumber pain and sciatica[J].Clin Orthop,1989,238:56-63
[2] 何晓明，朱新纪，王逸平.经皮椎间盘旋切术治疗椎间盘突出症[J].江苏医药,1998，10；24(1)：70-71
[3] 孔晓海，陈其义，林云涛，等.电动式经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症50例报告[J].中国脊柱脊髓杂志,1997，7(5)：235-236
[4] 尹超，周祖刚，陈久贵，等.经皮穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中华放射学杂志，1993，27(9)：593-595
收稿日期：1999-12-28 末次修回日期：2000-11-15, http://www.100md.com
南京铁道医学院附属医院骨科 210009 南京市
关键词: 腰椎间盘突出症；经皮椎间盘摘除术；髓核
摘要 目的：探讨经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)的失败原因，进一步明确PLD的手术适应证。方法：观察21例PLD治疗失败患者的再手术所见，分析其原因。结果：再手术中发现6例有髓核脱垂；14例有髓核突出，其中伴神经根粘连9例、髓核突出大3例、髓核突出伴骨化1例、根管狭窄1例；1例为原诊断有误。结论：应严格掌握PLD的适应证，对于髓核突出大、有脱垂现象、椎间盘已有骨化、神经根管狭窄或有多次椎管内注药的腰椎间盘突出症患者不宜作PLD治疗。
中图分类号：R681.5+3 文献标识码：B 文章编号：1004-406X(2000)-06-0348-02
, 百拇医药 近年来较广泛开展的经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)，取得了一定效果，但也因适应证选择不当而致部分病例无效。为探讨其失败原因，现将我科1991年6月～1999年10月收治的21例PLD失败患者的再手术所见及疗效总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女8例。年龄15～67岁，平均35岁。病史最短2个月，最长6年。腰腿痛右侧9例、左侧8例、双侧4例。其中：1例患者作旋切后症状与体征略有好转，后又突然加重伴排尿困难；1例大小便失禁，双下肢无力；1例旋切术后第7天打喷嚏后突然右足下垂及患肢麻木。本组病例旋切术后到再手术时间最短为1周，最长为20个月。2例患者曾作过胶原酶注射，3例患者先后2次同一部位作旋切治疗。
1.2 手术方式及所见
所有病例都以后侧入路，开窗8例(单侧7例、双侧1例)、半椎板切除7例、全椎板切除6例(其中1例作“H”形植骨)。手术所见：髓核脱垂于椎管内6例；髓核脱出伴神经根粘连并受压明显9例，其中3例粘连重，不易分离；髓核脱出物大、神经根受压但无粘连3例，髓核突出伴骨化1例；髓核突出伴根管狭窄1例；1例为髓核稍突出、神经根不受压、L5峡部裂处疤痕组织及黄韧带肥厚压迫硬膜、S1棘突为游离棘突。所有病例椎间隙空虚，无髓核组织可取出。
, 百拇医药
1.3 疗效
手术后13例患者原有腰腿痛症状、下肢胀麻感觉即消失；6例逐渐减轻；1例术前已发生大小便障碍者，术后3周恢复；1例67岁患者原有大小便功能障碍，旋切治疗后发生双下肢不全瘫，大小便失禁，再次手术后双下肢功能恢复，会阴部感觉渐有恢复而大小便仍有困难。术后患者直腿抬高试验均转为阴性。18例患者在术后3～7d均能下床自由活动，12～14d可自己步行而出院；2例经锻炼后功能渐恢复，能下床活动，2周后出院；1例“H”形植骨者卧床2个月后作腰背肌功能锻炼后能下床活动。
2 讨论
2.1 PLD的失败原因
PLD治疗原理是将部分髓核组织切除、吸出，降低椎间盘内压力，由于后纵韧带或纤维环的作用，减少突出物的数量或使突出物还纳，从而间接减轻或消除突出的髓核组织对神经根的机械性压迫，使症状减轻以致消失[1，2]。
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根据本组21例PLD失败患者再手术所见，我们认为导致PLD失败的原因为：①髓核脱垂。不管脱垂在后纵韧带的前下方还是后方，作PLD治疗均不能解除其对脊髓及神经根的压迫。②椎间盘突出与神经根粘连。两者粘连导致PLD治疗后其突出物不能还纳，神经根受压未减轻或加重。③髓核突出大。此类患者的突出物虽与神经根无粘连，但椎间盘突出后因躯干肌肉的收缩作用和体重等因素使该椎间隙变窄，作PLD治疗后，原变窄的椎间隙内的压力减少，加上吸除部分髓核组织后使原来变窄的椎间隙变得更窄，造成向后方或后外方的突出物不但不能还纳，反而因椎间隙的变窄其突出物相对变大，脊髓及神经根受压更重，临床症状及体征不但不减，甚至加重。本组所有病例均证实PLD治疗的椎间隙内几乎取不出残留的髓核组织，只要摘除压迫神经根的突出物即可。另X线及CT片显示，作PLD治疗后椎间隙比前有不同程度变窄。④突出的椎间盘组织已有骨化或神经根管狭窄。PLD治疗不能去除已有骨化的椎间盘及不能扩大已变窄的神经根管，故临床症状无改善。⑤做过溶核治疗。本组1例患者在PLD治疗前曾作胶原酶溶核治疗，PLD治疗效果也不好，因为二者治疗原理相仿。⑥忽视了椎管外的病变。本组有1例患者2周内作了两次PLD治疗效果不显，经手术证实髓核突出不大，引起腰腿痛的原因为L5峡部裂处疤痕组织压迫硬膜及游离棘突的刺激。
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2.2 PLD的适应证及禁忌证
PLD治疗适应证[3]：①临床症状明显，体征较重，经保守治疗8周以上效果不佳者；②影像检查诊断为包容性[4]单纯性椎间盘突出并与临床表现相符，无椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等；③年龄不超过50岁，病史不超过10年。具有下列情况之一者应视为PLD的禁忌证：①有髓核脱垂；②疑有突出物与神经根粘连或髓核突出物较大；③突出物有骨化或神经根管狭窄；④曾作过溶核治疗；⑤椎体滑脱。因此，作PLD前一定要明确诊断，要注意症状、体征及影像学检查三结合，严格掌握适应证，以提高疗效。
参考资料
[1] Monteiro A,Lefevre R,Piters G,et al.Lateral decompression of a pathological disc in the treatment of lumber pain and sciatica[J].Clin Orthop,1989,238:56-63
[2] 何晓明，朱新纪，王逸平.经皮椎间盘旋切术治疗椎间盘突出症[J].江苏医药,1998，10；24(1)：70-71
[3] 孔晓海，陈其义，林云涛，等.电动式经皮腰椎间盘切除治疗腰椎间盘突出症50例报告[J].中国脊柱脊髓杂志,1997，7(5)：235-236
[4] 尹超，周祖刚，陈久贵，等.经皮穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症[J].中华放射学杂志，1993，27(9)：593-595
收稿日期：1999-12-28 末次修回日期：2000-11-15, http://www.100md.com