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刘毅 郑尘非 吕力 徐玉兰
关键词： 血液透析滤过；难治性心功能衰竭；肾功能衰竭；心负荷过重
难治性心功能衰竭是一种症状持续且对各种治 疗反应较差的充血性心力衰竭。目前尚无有效治疗方法，病死率很高。本院在1994年6月～19 98年6月期间先后用不同的血液净化方式辅助治疗了10例该类患者，并取得了一定的疗效， 现报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 10例患者心功能均Ⅳ级，经强心、利尿、扩血管治疗无明显疗效 。其中男4例，女6例，平均年龄52.5岁(26～78岁)，原发病：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄2 例、扩张性心肌病2例、心肌梗死3例、甲状腺功能亢进1例、肺间质纤维化1例、原发性高血 压合并肺部感染1例，其中有6例合并急性肾功能衰竭，5例合并严重电解质紊乱。
1.2 治疗方法 6例行血液透析治疗，2例单纯超滤，2例行血液滤过治疗(见表1 )。透析液为碳酸透析液，透析机为容量控制透析机。
1.3 结果 10例中3例心肌梗死合并急性肾功能衰竭者均死亡，其他7例经血液净 化治疗2～4次，心功能改善 I级以上，肾功能恢复正常，电解质紊乱得到纠正，具体见附表 。
附表 不同原发病引起的顽固性心衰经血液净化治疗的转归情况
原发病 合并急性肾
功能衰竭 合并电解
质紊乱 净化方式 治疗后心
功能分级
心肌梗死 + + 透析 死亡
心肌梗死 + 透析 死亡
心肌梗死 + 透析 死亡
风湿性心脏病 + 单超 Ⅱ
扩张性心肌病 + 透析 Ⅱ
扩张性心肌病 + 透析 Ⅱ
肺间质纤维化 + 单超 Ⅲ
甲状腺功能亢进 + 透析 Ⅰ
风湿性心脏病 + 单超 Ⅱ
原发性高血压 + 血滤 Ⅰ
注：“+”表示存在该项情况。
2 讨论
临床上，心衰常规用强心、利尿、扩血管，并结合低盐 饮食治疗，但对于顽固性心衰则疗效差，病死率高。为 了探讨有效的治疗方法，我们采用不同血液净化方式治疗，使部分患者的病情得以缓解。
严重的心功能衰竭可导致肾血流量减少，肾血流分布异常，肾间质水肿，肾小球滤过率下降 ，甚至急性肾功能衰竭。大量使用利尿剂可以引起电解质紊乱。以上两点是影响心衰预后的 重要因素[1]。血液净化通过超滤和物质交换，一方面可减轻患者心脏前后负荷， 改善心功能，减轻肾间质水肿，增加肾血流量，改善肾功能，提高利尿剂的疗效，另一方面 还可以迅速纠正电解质紊乱，使心功能衰竭得到纠正。在国外，用肾脏替代治疗治疗顽固心 衰已经开展多年，并取得了一定经验[2～4]，在国内这方面的报道尚少。从本文治 疗的10例来看，疗效是肯定的，但应根据疾病性质及临床表现选择不同的血液净化方式：对 于水负荷过重，电解质紊乱等因素引起的顽固性心衰，血液透析效果较好；而对于血压偏低 ，一般情况差的患者则应选择血液滤过或床旁血滤；对于泵功能衰竭的患者血透和血滤效果 均差，甚至加速死亡，需要进行持续肾脏替代治疗。我们所分析的3例因心肌梗死引起心衰 的患者均在用常规透析以后很快死亡，这主要与泵功能衰竭的患者血压偏低，血液透析后使 血压更低，以及透析过程中循环血流量的变化、氧分压的下降等加重心肌缺血缺氧有关。对 于这类患者采用持续床旁血滤效果比较好。此外，需要强调的是，血液净化治疗只是顽固性 心衰的一种辅助治疗方式，不能忽视原发病的整体治疗[3～4]。
作者简介：刘毅(1965-)，男，主治医生，医学硕士。
刘毅(温州医学院第一附属医院血液净化中心，浙江 温州 325000)
郑尘非(温州医学院第一附属医院血液净化中心，浙江 温州 325000)
吕力(温州医学院第一附属医院血液净化中心，浙江 温州 325000)
徐玉兰(温州医学院第一附属医院血液净化中心，浙江 温州 325000)
参考文献
[1] 林传骧.心力衰竭时的肾损害.见：王叔咸，吴阶平主编.肾脏病学[M].北 京：人民卫生出版社，1987 592-597.
[2] Mileto G, Pitrone F, Princi P, et al. Treatment of refractory hear t failure with different dialysis technics[J].Recenti Prog Med, 1996, 87(2): 6 2-67.
[3] Ragazzoni E, Sacco A, Cesinato S， et al. Heart failure resistant to drug therapy: Nephrologic approach[J].Minerva Urol Nefrol，1998, 50(2): 133 -138.
[4] Canaul B, Leblane M, Leray H，et al. Slow continuous and daily ult rafitration for refractory congestive heart failure[J].Nephrol Dial Transplant , 1998, 13(suppl 4): 51-55.
关键词： 血液透析滤过；难治性心功能衰竭；肾功能衰竭；心负荷过重
难治性心功能衰竭是一种症状持续且对各种治 疗反应较差的充血性心力衰竭。目前尚无有效治疗方法，病死率很高。本院在1994年6月～19 98年6月期间先后用不同的血液净化方式辅助治疗了10例该类患者，并取得了一定的疗效， 现报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 10例患者心功能均Ⅳ级，经强心、利尿、扩血管治疗无明显疗效 。其中男4例，女6例，平均年龄52.5岁(26～78岁)，原发病：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄2 例、扩张性心肌病2例、心肌梗死3例、甲状腺功能亢进1例、肺间质纤维化1例、原发性高血 压合并肺部感染1例，其中有6例合并急性肾功能衰竭，5例合并严重电解质紊乱。
1.2 治疗方法 6例行血液透析治疗，2例单纯超滤，2例行血液滤过治疗(见表1 )。透析液为碳酸透析液，透析机为容量控制透析机。
1.3 结果 10例中3例心肌梗死合并急性肾功能衰竭者均死亡，其他7例经血液净 化治疗2～4次，心功能改善 I级以上，肾功能恢复正常，电解质紊乱得到纠正，具体见附表 。
附表 不同原发病引起的顽固性心衰经血液净化治疗的转归情况
原发病 合并急性肾
功能衰竭 合并电解
质紊乱 净化方式 治疗后心
功能分级
心肌梗死 + + 透析 死亡
心肌梗死 + 透析 死亡
心肌梗死 + 透析 死亡
风湿性心脏病 + 单超 Ⅱ
扩张性心肌病 + 透析 Ⅱ
扩张性心肌病 + 透析 Ⅱ
肺间质纤维化 + 单超 Ⅲ
甲状腺功能亢进 + 透析 Ⅰ
风湿性心脏病 + 单超 Ⅱ
原发性高血压 + 血滤 Ⅰ
注：“+”表示存在该项情况。
2 讨论
临床上，心衰常规用强心、利尿、扩血管，并结合低盐 饮食治疗，但对于顽固性心衰则疗效差，病死率高。为 了探讨有效的治疗方法，我们采用不同血液净化方式治疗，使部分患者的病情得以缓解。
严重的心功能衰竭可导致肾血流量减少，肾血流分布异常，肾间质水肿，肾小球滤过率下降 ，甚至急性肾功能衰竭。大量使用利尿剂可以引起电解质紊乱。以上两点是影响心衰预后的 重要因素[1]。血液净化通过超滤和物质交换，一方面可减轻患者心脏前后负荷， 改善心功能，减轻肾间质水肿，增加肾血流量，改善肾功能，提高利尿剂的疗效，另一方面 还可以迅速纠正电解质紊乱，使心功能衰竭得到纠正。在国外，用肾脏替代治疗治疗顽固心 衰已经开展多年，并取得了一定经验[2～4]，在国内这方面的报道尚少。从本文治 疗的10例来看，疗效是肯定的，但应根据疾病性质及临床表现选择不同的血液净化方式：对 于水负荷过重，电解质紊乱等因素引起的顽固性心衰，血液透析效果较好；而对于血压偏低 ，一般情况差的患者则应选择血液滤过或床旁血滤；对于泵功能衰竭的患者血透和血滤效果 均差，甚至加速死亡，需要进行持续肾脏替代治疗。我们所分析的3例因心肌梗死引起心衰 的患者均在用常规透析以后很快死亡，这主要与泵功能衰竭的患者血压偏低，血液透析后使 血压更低，以及透析过程中循环血流量的变化、氧分压的下降等加重心肌缺血缺氧有关。对 于这类患者采用持续床旁血滤效果比较好。此外，需要强调的是，血液净化治疗只是顽固性 心衰的一种辅助治疗方式，不能忽视原发病的整体治疗[3～4]。
作者简介：刘毅(1965-)，男，主治医生，医学硕士。
刘毅(温州医学院第一附属医院血液净化中心，浙江 温州 325000)
郑尘非(温州医学院第一附属医院血液净化中心，浙江 温州 325000)
吕力(温州医学院第一附属医院血液净化中心，浙江 温州 325000)
徐玉兰(温州医学院第一附属医院血液净化中心，浙江 温州 325000)
参考文献
[1] 林传骧.心力衰竭时的肾损害.见：王叔咸，吴阶平主编.肾脏病学[M].北 京：人民卫生出版社，1987 592-597.
[2] Mileto G, Pitrone F, Princi P, et al. Treatment of refractory hear t failure with different dialysis technics[J].Recenti Prog Med, 1996, 87(2): 6 2-67.
[3] Ragazzoni E, Sacco A, Cesinato S， et al. Heart failure resistant to drug therapy: Nephrologic approach[J].Minerva Urol Nefrol，1998, 50(2): 133 -138.
[4] Canaul B, Leblane M, Leray H，et al. Slow continuous and daily ult rafitration for refractory congestive heart failure[J].Nephrol Dial Transplant , 1998, 13(suppl 4): 51-55.