小儿腹腔镜阑尾切除术18例报告
http://www.100md.com
梁驰 韦涌初 梁秋养 董保国 谢桂生 覃流珠
随着腹腔镜外科技术的发展，小儿腹腔镜的应用也逐渐增多。我院自1996年10月起对18例小儿阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic Appendectomy,LA)取得较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共18例，男11例，女7例，年龄7～14岁。病理类型：单纯性阑尾炎6例，化脓性阑尾炎9例，坏疸性阑尾炎3例。
1.2 手术方法：采用连续硬膜外加强化麻醉。手术采用二孔法和三孔法两种。其中二孔法6例，首先在脐部做一个10mm切口，插入气腹针行人工气腹，注入CO\-2约1.5～2.5升，气腹压达1.33～1.60kPa(10～12mmHg)，脐部插入一个10mm套管并放置腹腔镜，病人取头低足高10～20°，左侧斜10～15°体位，依次窥测上腹，右下腹、左下腹、骨盆腔。证实为急性阑尾炎后，于右下腹正对腹内阑尾的位置作一个10mm切口，再放置一套管，操作钳从该套管伸进腹腔，抓住阑尾末端连同套管一起把阑尾提出腹壁外，然后把CO\-2放出，使腹壁塌陷。在腹壁外作阑尾系膜分离，阑尾根部用4号线结扎后切断，碘酒、酒精消毒残端，作8字或荷包缝合包埋残端，随后将残端放回腹腔。再次注入CO\-2产生气腹，观察阑尾残端及系膜的局部情况，冲洗拭干腹腔，消除气腹，用创可贴粘合两切口。三孔法做12例，其充气及脐部操作同二孔法。再分别于右下腹、左下腹作10mm和5mm切口，置入10mm和5mm套管，用操作器械，电灼分离阑尾系膜，阑尾动脉用钛夹钳夹止血。阑尾根部用圈套线结扎或钛夹夹闭后切断，电灼残端粘膜，将阑尾经右下腹套管取出，视情况冲洗拭干腹腔，或放置引流。切口处理同二孔法。
, 百拇医药
1.3 结果：本组18例，顺利完成17例LA。1例因阑尾粘连严重中转开腹。本组无并发症，均痊愈出院。手术时间：15～55分，术后6小时下床活动，10～24小时恢复肛门排气，次日开始进食，3～5天后出院。
2 讨论
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症之一，经典的手术方法为开腹阑尾切除术。本组采用LA具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后恢复快，并发症少等优点。但要正确掌握好LA的适应症。有作者认为LA适用于除阑尾脓肿以外的阑尾炎(1)。我们体会，阑尾脓肿、阑尾根部有坏疸或阑尾局部粘连严重者，应选择或中转开腹手术，以免损伤周围器官，产生严重的并发症。本组1例病人，因阑尾粘连重而中转开腹。合并腹胀和严重心血管及呼吸系疾病者选用开腹手术较为安全。对于临床症状不典型或异位阑尾炎的患儿，通过腹腔镜技术，可清楚地探明腹腔病变，确诊和完成阑尾切除术。类似这些情况，传统开腹手术只能采取延长切口的方法，增加患儿的痛苦。
, 百拇医药
小儿腹腔镜操作时，应注意到小儿腹壁薄、腹腔容积小、组织脆嫩的特点。由于穿刺气腹针和第一个套管是在盲视下穿入腹腔，最好用布钳将脐切口两侧皮肤提起，增大穿刺点与脏器的距离，同时要控制好穿刺的力量和深度，避免过深损伤内脏器官。行人工气腹时，边注气边观察患儿的情况，如有喘憋、呼吸困难时，应停止注气。根据患儿个体发育不同，一般注入CO\-21.5～2.5升，使腹内气压维持在1.33～1.60kPa(10～12mmHg)较为合适。如气腹压低穿刺容易损伤肠管和暴露困难，气腹压过高则影响心肺功能。分离粘连和阑尾系膜时，使用电灼的温度不宜过高，应较成人低，要注意防止肠管损伤。处理阑尾系膜时，部分病例，可先电凝阑尾系膜血管，再沿阑尾壁电切阑尾系膜至根部，因阑尾血管分布靠近阑尾壁时血管已变细小，电凝能达到止血目的，不需要上钛夹。阑尾根部的处理，我们体会是细长的阑尾根部用钛夹夹闭，较粗的则用圈套线结扎。残端粘膜电灼后不做包埋，如有穿孔、坏疸者可放置引流管。
我们根据小儿腹壁薄、回盲部较游离、较容易将阑尾提出腹壁外进行手术操作的特点，采用腹腔镜二孔法对无粘连者行阑尾切除术。由于少作一操作孔，可使手术时间缩短10～20分钟，最大限度减少患儿的损伤和痛苦。如遇回盲部固定和阑尾有粘连时则改用三孔法才能完成。由于化脓、坏疸性阑尾炎采用二孔法切除阑尾需从切口提出，易造成伤口污染，增加感染机会，故用三孔法操作较好。
, 百拇医药
虽然小儿LA创伤小，术后恢复优于开腹手术，但不能完全代替开腹手术，故应严格掌握好适应症，熟悉腹腔镜的操作技术，避免并发症发生。
作者单位:南宁市第二人民医院
参考文献
[1]姜海平，陈俊威，容 松.腹腔镜阑尾切除术适应症的选择.广东医学 1997；28(7)：448
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, 百拇医药
随着腹腔镜外科技术的发展，小儿腹腔镜的应用也逐渐增多。我院自1996年10月起对18例小儿阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic Appendectomy,LA)取得较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组共18例，男11例，女7例，年龄7～14岁。病理类型：单纯性阑尾炎6例，化脓性阑尾炎9例，坏疸性阑尾炎3例。
1.2 手术方法：采用连续硬膜外加强化麻醉。手术采用二孔法和三孔法两种。其中二孔法6例，首先在脐部做一个10mm切口，插入气腹针行人工气腹，注入CO\-2约1.5～2.5升，气腹压达1.33～1.60kPa(10～12mmHg)，脐部插入一个10mm套管并放置腹腔镜，病人取头低足高10～20°，左侧斜10～15°体位，依次窥测上腹，右下腹、左下腹、骨盆腔。证实为急性阑尾炎后，于右下腹正对腹内阑尾的位置作一个10mm切口，再放置一套管，操作钳从该套管伸进腹腔，抓住阑尾末端连同套管一起把阑尾提出腹壁外，然后把CO\-2放出，使腹壁塌陷。在腹壁外作阑尾系膜分离，阑尾根部用4号线结扎后切断，碘酒、酒精消毒残端，作8字或荷包缝合包埋残端，随后将残端放回腹腔。再次注入CO\-2产生气腹，观察阑尾残端及系膜的局部情况，冲洗拭干腹腔，消除气腹，用创可贴粘合两切口。三孔法做12例，其充气及脐部操作同二孔法。再分别于右下腹、左下腹作10mm和5mm切口，置入10mm和5mm套管，用操作器械，电灼分离阑尾系膜，阑尾动脉用钛夹钳夹止血。阑尾根部用圈套线结扎或钛夹夹闭后切断，电灼残端粘膜，将阑尾经右下腹套管取出，视情况冲洗拭干腹腔，或放置引流。切口处理同二孔法。
, 百拇医药
1.3 结果：本组18例，顺利完成17例LA。1例因阑尾粘连严重中转开腹。本组无并发症，均痊愈出院。手术时间：15～55分，术后6小时下床活动，10～24小时恢复肛门排气，次日开始进食，3～5天后出院。
2 讨论
急性阑尾炎是儿童常见的急腹症之一，经典的手术方法为开腹阑尾切除术。本组采用LA具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后恢复快，并发症少等优点。但要正确掌握好LA的适应症。有作者认为LA适用于除阑尾脓肿以外的阑尾炎(1)。我们体会，阑尾脓肿、阑尾根部有坏疸或阑尾局部粘连严重者，应选择或中转开腹手术，以免损伤周围器官，产生严重的并发症。本组1例病人，因阑尾粘连重而中转开腹。合并腹胀和严重心血管及呼吸系疾病者选用开腹手术较为安全。对于临床症状不典型或异位阑尾炎的患儿，通过腹腔镜技术，可清楚地探明腹腔病变，确诊和完成阑尾切除术。类似这些情况，传统开腹手术只能采取延长切口的方法，增加患儿的痛苦。
, 百拇医药
小儿腹腔镜操作时，应注意到小儿腹壁薄、腹腔容积小、组织脆嫩的特点。由于穿刺气腹针和第一个套管是在盲视下穿入腹腔，最好用布钳将脐切口两侧皮肤提起，增大穿刺点与脏器的距离，同时要控制好穿刺的力量和深度，避免过深损伤内脏器官。行人工气腹时，边注气边观察患儿的情况，如有喘憋、呼吸困难时，应停止注气。根据患儿个体发育不同，一般注入CO\-21.5～2.5升，使腹内气压维持在1.33～1.60kPa(10～12mmHg)较为合适。如气腹压低穿刺容易损伤肠管和暴露困难，气腹压过高则影响心肺功能。分离粘连和阑尾系膜时，使用电灼的温度不宜过高，应较成人低，要注意防止肠管损伤。处理阑尾系膜时，部分病例，可先电凝阑尾系膜血管，再沿阑尾壁电切阑尾系膜至根部，因阑尾血管分布靠近阑尾壁时血管已变细小，电凝能达到止血目的，不需要上钛夹。阑尾根部的处理，我们体会是细长的阑尾根部用钛夹夹闭，较粗的则用圈套线结扎。残端粘膜电灼后不做包埋，如有穿孔、坏疸者可放置引流管。
我们根据小儿腹壁薄、回盲部较游离、较容易将阑尾提出腹壁外进行手术操作的特点，采用腹腔镜二孔法对无粘连者行阑尾切除术。由于少作一操作孔，可使手术时间缩短10～20分钟，最大限度减少患儿的损伤和痛苦。如遇回盲部固定和阑尾有粘连时则改用三孔法才能完成。由于化脓、坏疸性阑尾炎采用二孔法切除阑尾需从切口提出，易造成伤口污染，增加感染机会，故用三孔法操作较好。
, 百拇医药
虽然小儿LA创伤小，术后恢复优于开腹手术，但不能完全代替开腹手术，故应严格掌握好适应症，熟悉腹腔镜的操作技术，避免并发症发生。
作者单位:南宁市第二人民医院
参考文献
[1]姜海平，陈俊威，容 松.腹腔镜阑尾切除术适应症的选择.广东医学 1997；28(7)：448
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, 百拇医药