手术切除巨大原发性肝癌23例分析
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张奕文 梁健
尽管巨大原发性肝癌(直径>10cm)施行肝切除疗效远不如小肝癌，但肝切除仍是巨大原发性肝癌(以下称巨大肝癌)获得根治的最好办法。我院从1990年1月至1997年6月行肝切除治疗巨大肝癌23例，取得一定疗效，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组23例，男15例，女8例。年龄23～64岁之间，平均年龄43岁。甲胎蛋白阳性16例，占69.5%。有肝炎病史11例，占47.83%。肝功能(child)分级：A级16例，B级7例。
1.2 肝癌部位及大小：癌肿均局限在一侧肝叶，其中右叶肝癌14例，左叶肝癌9例，癌肿直径10.8～18cm，平均直径13.6cm。
1.3 病理类型：肝细胞性肝癌21例，胆管细胞性肝癌2例。合并不同程度肝硬化18例，占78.26%。
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1.4 手术方式：右肝不规则局部切除11例，右半肝切除3例，左半肝切除4例，左肝外叶切除4例，左三叶肝切除1例。
1.5 结果：23例巨大肝癌切除中，1例左三叶肝切除术后第8天死于肝功能衰竭。3例术后出现黄疸并中等量腹水，经积极护肝治疗二个月治愈出院。切口完全或部分裂开4例，经换药等治疗愈合出院。随访：获得远期随访19例，随访率86.36%。7～12个月死亡3例(15.79%)，13～24个月死亡7例(36.8%)，36～42个月死亡4例(21.05%)，到目前仍有5例存活，2例达5年以上，其它3例也在8个月以上。
2 讨论
2.1关于术中判断肝癌能否切除问题：近年来随着外科技术的进步，对巨大肝癌治疗趋向于积极手术探查(1)。积极手术探查中准确判断巨大肝癌能否切除，是提高巨大肝癌切除率，降低手术并发症及手术死亡率的关键。如果仅从术前的各项临床检查(包括B超、CT或MRI等)来判断巨大肝癌能否切除是具有一定的盲目性，而且肝硬化程度判断从术中肝脏形态改变有时比血液化验检查更可靠(2)。所以术中根据巨大肝癌部位、大小、肝硬化程度及癌肿与第一、二肝门的关系来判断癌肿能否切除才是准确的。本组有4例右叶巨大肝癌术前CT检查发现紧贴第二肝门，原认为不能切除，但手术探查中发现癌肿有包膜，手术虽较困难，但经小心处理，以得以顺利地完整切除，且生存了8～16个月。因此，我们经验认为术中从以下几方面判断巨大肝癌的可切除性是合理的：(1)癌肿局限于一侧肝叶，未侵犯第一、二肝门或无远处脏器转移。(2)癌肿虽靠近第一、二肝门，但癌肿有明显包膜。(3)癌肿巨大，但向下或向外生长。(4)健侧肝无肝硬化或肝硬化轻，呈代偿性增大；或者有肝硬化结节，但结节直径<0.5cm，且可保留有功能之肝组织超过50%。
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2.2 关于手术方式选择问题：在我国及其它亚洲地区发现或切除的原发性肝癌中，约85%以上合并不同程度肝硬化。手术中发现巨大肝癌往往占据2个以上肝段，以致有功能肝组织减少，手术耐受性相对降低。因此，对切除巨大肝癌选择手术方式时，既要考虑癌肿的根治性，又要考虑手术安全性。即是既要切除癌肿及其复发的物质基础，又要最大限度保存有功能之肝组织。国内外学者认为，肝切除线距癌肿边缘1～2cm即为根治性切除(3)；高焱明等专家认为，能够做到保留肝切面到癌肿边缘的最短距离1cm以上是相对安全界线(4)。因此，外科医生普遍认为采用以癌肿为中心的不规则局部肝切除较为合理。我们对于右侧肝或左肝外叶向下或向外生长，有包膜的巨大肝癌给予不规则右肝切除或左肝外叶切除。对于无包膜，边界欠清或周围有子瘤的巨大肝癌，且必须行左或右半肝切除方能完全切除癌肿者选择规则半肝切除。本组局部右肝切除和左外叶肝切除共15例，发生切口部分裂开2例，其余恢复顺利。规则半肝切除7例，3例右半肝切除术后出现不同程度黄疸及中等量腹水，经积极护肝治疗二个月治愈出院。1例左三叶肝切除术后第8天死于肝功能衰竭。远期随访结果表明，局部切除与规则半肝切除术后生存时间无明显差异。因此，我们认为对巨大肝癌采用以癌肿为中心的局部切除，并发症少，远期疗效满意，是较理想的术式。对于合并有明显肝硬化者，半肝切除，特别是右半肝切除要慎重选择。肝三叶切除死亡率高，不宜采用。
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3.3 术后处理：巨大肝癌切除术损伤有功能之肝组织较多，而且手术时间相对较长，手术打击较大。术后保证肝的供血、供氧、加强护肝等治疗，对病人术后恢复是相当重要的。因此，对术后主要处理我们总结了以下几个方面：(1)密切观察病情，防止低血压、缺氧、出血、少尿、腹胀，防止及纠正水和电解质紊乱。(2)术后24～48小时内持续性给氧，以增加肝细胞的供氧量。(3)术后5～7日每天静脉输入葡萄糖200～300克，肝安或复方氨基酸500～1000ml，脂肪乳汁500～1000ml，并加入2.0～3.0克Vitc和胰岛素20～30U，使每天补充热量2500～3000千卡，而又不致于增加肝负荷。(4)应用广谱抗菌素3～5天预防感染。(5)术后二周内给予适量血浆、白蛋白、新鲜血，以代偿肝功能不足。(6)术后3～5天每天给予氢化可的松100～200mg静注，这样既有利肝的修复和再生，也有利促进合成代谢和病人的恢复。
广东省茂名市人民医院肝胆外科
参考文献
, 百拇医药
[1]张宗耀.对大肝癌手术的浅见.肝胆外科杂志 1995；3(3)：140
[2]胡以则，陈德基.肝切除和肝动脉化疗栓塞原发性肝癌300例.现代临床普通外科 1997；2(2)：82
[3]夏穗生.肝切除应注意的问题.实用外科杂志 1982；6(3)：16
[4]高焱明，夏穗生.肝切除术治疗原发性肝癌——关于切面间距离的探讨.腹部外科 1992；5(3)：116
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药
尽管巨大原发性肝癌(直径>10cm)施行肝切除疗效远不如小肝癌，但肝切除仍是巨大原发性肝癌(以下称巨大肝癌)获得根治的最好办法。我院从1990年1月至1997年6月行肝切除治疗巨大肝癌23例，取得一定疗效，现总结分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组23例，男15例，女8例。年龄23～64岁之间，平均年龄43岁。甲胎蛋白阳性16例，占69.5%。有肝炎病史11例，占47.83%。肝功能(child)分级：A级16例，B级7例。
1.2 肝癌部位及大小：癌肿均局限在一侧肝叶，其中右叶肝癌14例，左叶肝癌9例，癌肿直径10.8～18cm，平均直径13.6cm。
1.3 病理类型：肝细胞性肝癌21例，胆管细胞性肝癌2例。合并不同程度肝硬化18例，占78.26%。
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1.4 手术方式：右肝不规则局部切除11例，右半肝切除3例，左半肝切除4例，左肝外叶切除4例，左三叶肝切除1例。
1.5 结果：23例巨大肝癌切除中，1例左三叶肝切除术后第8天死于肝功能衰竭。3例术后出现黄疸并中等量腹水，经积极护肝治疗二个月治愈出院。切口完全或部分裂开4例，经换药等治疗愈合出院。随访：获得远期随访19例，随访率86.36%。7～12个月死亡3例(15.79%)，13～24个月死亡7例(36.8%)，36～42个月死亡4例(21.05%)，到目前仍有5例存活，2例达5年以上，其它3例也在8个月以上。
2 讨论
2.1关于术中判断肝癌能否切除问题：近年来随着外科技术的进步，对巨大肝癌治疗趋向于积极手术探查(1)。积极手术探查中准确判断巨大肝癌能否切除，是提高巨大肝癌切除率，降低手术并发症及手术死亡率的关键。如果仅从术前的各项临床检查(包括B超、CT或MRI等)来判断巨大肝癌能否切除是具有一定的盲目性，而且肝硬化程度判断从术中肝脏形态改变有时比血液化验检查更可靠(2)。所以术中根据巨大肝癌部位、大小、肝硬化程度及癌肿与第一、二肝门的关系来判断癌肿能否切除才是准确的。本组有4例右叶巨大肝癌术前CT检查发现紧贴第二肝门，原认为不能切除，但手术探查中发现癌肿有包膜，手术虽较困难，但经小心处理，以得以顺利地完整切除，且生存了8～16个月。因此，我们经验认为术中从以下几方面判断巨大肝癌的可切除性是合理的：(1)癌肿局限于一侧肝叶，未侵犯第一、二肝门或无远处脏器转移。(2)癌肿虽靠近第一、二肝门，但癌肿有明显包膜。(3)癌肿巨大，但向下或向外生长。(4)健侧肝无肝硬化或肝硬化轻，呈代偿性增大；或者有肝硬化结节，但结节直径<0.5cm，且可保留有功能之肝组织超过50%。
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2.2 关于手术方式选择问题：在我国及其它亚洲地区发现或切除的原发性肝癌中，约85%以上合并不同程度肝硬化。手术中发现巨大肝癌往往占据2个以上肝段，以致有功能肝组织减少，手术耐受性相对降低。因此，对切除巨大肝癌选择手术方式时，既要考虑癌肿的根治性，又要考虑手术安全性。即是既要切除癌肿及其复发的物质基础，又要最大限度保存有功能之肝组织。国内外学者认为，肝切除线距癌肿边缘1～2cm即为根治性切除(3)；高焱明等专家认为，能够做到保留肝切面到癌肿边缘的最短距离1cm以上是相对安全界线(4)。因此，外科医生普遍认为采用以癌肿为中心的不规则局部肝切除较为合理。我们对于右侧肝或左肝外叶向下或向外生长，有包膜的巨大肝癌给予不规则右肝切除或左肝外叶切除。对于无包膜，边界欠清或周围有子瘤的巨大肝癌，且必须行左或右半肝切除方能完全切除癌肿者选择规则半肝切除。本组局部右肝切除和左外叶肝切除共15例，发生切口部分裂开2例，其余恢复顺利。规则半肝切除7例，3例右半肝切除术后出现不同程度黄疸及中等量腹水，经积极护肝治疗二个月治愈出院。1例左三叶肝切除术后第8天死于肝功能衰竭。远期随访结果表明，局部切除与规则半肝切除术后生存时间无明显差异。因此，我们认为对巨大肝癌采用以癌肿为中心的局部切除，并发症少，远期疗效满意，是较理想的术式。对于合并有明显肝硬化者，半肝切除，特别是右半肝切除要慎重选择。肝三叶切除死亡率高，不宜采用。
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3.3 术后处理：巨大肝癌切除术损伤有功能之肝组织较多，而且手术时间相对较长，手术打击较大。术后保证肝的供血、供氧、加强护肝等治疗，对病人术后恢复是相当重要的。因此，对术后主要处理我们总结了以下几个方面：(1)密切观察病情，防止低血压、缺氧、出血、少尿、腹胀，防止及纠正水和电解质紊乱。(2)术后24～48小时内持续性给氧，以增加肝细胞的供氧量。(3)术后5～7日每天静脉输入葡萄糖200～300克，肝安或复方氨基酸500～1000ml，脂肪乳汁500～1000ml，并加入2.0～3.0克Vitc和胰岛素20～30U，使每天补充热量2500～3000千卡，而又不致于增加肝负荷。(4)应用广谱抗菌素3～5天预防感染。(5)术后二周内给予适量血浆、白蛋白、新鲜血，以代偿肝功能不足。(6)术后3～5天每天给予氢化可的松100～200mg静注，这样既有利肝的修复和再生，也有利促进合成代谢和病人的恢复。
广东省茂名市人民医院肝胆外科
参考文献
, 百拇医药
[1]张宗耀.对大肝癌手术的浅见.肝胆外科杂志 1995；3(3)：140
[2]胡以则，陈德基.肝切除和肝动脉化疗栓塞原发性肝癌300例.现代临床普通外科 1997；2(2)：82
[3]夏穗生.肝切除应注意的问题.实用外科杂志 1982；6(3)：16
[4]高焱明，夏穗生.肝切除术治疗原发性肝癌——关于切面间距离的探讨.腹部外科 1992；5(3)：116
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999, 百拇医药