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关浩增
食管裂孔疝(Hiatus Hernia)是指腹腔内脏(主要是胃)通过食管裂孔进入胸腔所致的疾病。老年人发病率较高，临床表现多样，症状不典型时往往误诊。本文回顾性分析47例食管裂孔疝的临床表现，以探讨食管裂孔疝的临床诊断及食管裂孔疝性胸痛的鉴别诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组47例，选自1980年4月～1997年12月在我院住院的病例，男35例，女12例，发病年龄45岁～86岁，平均年龄66.5岁。60岁以上39例，占82.9%。
1.2 临床表现：(1)症状：胃灼热、反酸30例，占63.8%。上腹隐痛22例，占46.8%。胸闷、胸痛19例，占40.4%。上消化道出血4例，占8.5%。咽下困难2例，占4.2%。(2)合并症：合并返流性食管炎13例，占27.3%。慢性胃炎20例，占42.6%。胃、十二指肠溃疡10例，占21.3%。冠心病10例，占21.2%。慢支一肺气肿10例，占21.3%。慢性胆囊炎4例，占8.5%。胆囊结石4例，占8.5%。
1.3 辅助检查：本组47例均由上消化道钡餐证实为食管裂孔疝，其中滑动型44例，食管旁型2例，混合型1例。钡餐检查中发现有钡剂反流至食管30例，占63.8%。经胃镜检查证实有返流性食管炎13例，占27.3%。19例有胸闷、胸痛者行床边心电图(包括10例原已确诊有冠心病)，其中3例呈心肌缺血改变，2例为陈旧性心肌梗塞改变，14例大致正常。有5例因反复胸闷、胸痛曾误诊为冠心病，但多次检查心电图正常，动态心电图、心电图运动试验未见异常，其中2例在外院作冠状动脉造影为正常，排除冠心病。
1.4 治疗：47例中，46例进行保守治疗，口服胃复安或吗丁啉10毫克，每天3次；口服西米替丁200毫克或雷尼替丁150毫克，每天3次，睡前加服1次，1～2个月为一疗程。合并冠心病者同时给予扩冠治疗。1例食管旁疝因绞窄转到外院行外科手术。
1.5 治疗结果：经内科治疗后症状消失19例，症状缓解24例，症状无改善3例。停药后38例仍反复发作。10例合并冠心病者曾单独给予扩冠治疗，8例效果不明显，联合用抗酸、促胃动力药物治疗后症状缓解。1例外科手术后未进行随访。
2 讨论
食管裂孔疝总体发病率较低，但老年人常见。在一组23万人群的普查中，发病率为0.52%，50岁以上占38%，70岁以上占69%(1)。另一组尸检资料也表明，40岁以上30%患有食管裂孔疝(2)。本组47例，60岁以上39例，占82%。老年人膈食管膜松驰，弹性减退，不能固定食管下段和贲门于正常位置，如果同时伴有肥胖、慢性咳嗽、习惯性便秘等促使腹压增高的因素，很容易形成食管裂孔疝。
由于膈食管膜钳夹作用减弱，下食管括约肌(LES)功能受损，呈短暂和/或持久性松驰，胃食管反流，而食管本身清除酸性物质的时间延迟，反复的疝性返流对食管粘膜产生刺激和损伤，从而出现一系列症状(3，4)。本组病例的主要临床表现是胃灼热、反酸(63.8%)。上腹隐痛(46.8%)。钡餐证实胃食管反流占63.8%，与文献报道相似(5)。说明食管裂孔疝与胃食管反流的关系密切。
食管与心脏的神经支配一致，当食管粘膜上皮的化学、物理或温度感受器受刺激时，可引起类似心绞痛样的胸痛(6)，这种情况在临床上常被误诊。李崇民等(7)报道18例食管裂孔疝误诊为冠心病，主要症状表现为胸骨后疼痛，心前区痛，胸闷和紧束感。本组5例以胸痛胸闷为主诉，长期误诊为冠心病，但经心电图运动试验和/或冠状动脉造影排除了冠心病的诊断。误诊的主要原因是对食管源性胸痛认识不足，仅考虑到心绞痛，未能详细了解病史，全面分析。本组5例误诊病例，经上消化道钡餐确诊食管裂孔疝后，给予促进胃动力和制酸药物治疗后症状明显缓解。因此，食管裂孔疝性胸痛在诊断上应注意以下几点：①心电图、24小时动态心电图，以及心电图运动试验，ECT心肌灌注显像、冠脉造影等检查不支持冠心病诊断或依据不足；②抗心绞痛治疗效果不显著；③通常伴有返流性食管炎的症状，抗返流治疗有效；④上消化道钡餐是诊断食管裂孔疝简便而有效的方法。
食管裂孔疝合并冠心病在老年患者并不少见，本组10例，占21.2%。食管裂孔疝不仅可以引起胸痛，还可以刺激迷走神经，反射性引起冠状动脉痉挛、诱发和加重心绞痛。一些学者认为：缺血性心脏病和食管功能异常可同时存在，其胸痛为食管源性和心源性的共同作用的结果(8)。根据我们的经验，食管裂孔疝合并冠心病的患者出现胸痛时，确定病因是困难的。因此，应首先给予硝酸甘油等扩冠药治疗，效果不住再予促胃动力和制酸药治疗。
食管裂孔疝的治疗，首先消除诱因，避免饱食，餐后不宜立即平卧或弯腰，积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘，肥胖者减肥。另一方面给予促胃动力药和制酸药物。常规口服胃复安或吗丁啉，增强下食管括约肌张力，促进胃排空，减少反流。近年来有学者使用西沙必利，亦取得良好疗效(9)。制酸药本组主要采用西米替丁或雷尼替丁。停药后仍有38例症状反复发作，因食管裂孔疝患者症状较轻，一般采用内科治疗.外科手术复发率高(1)，一般不采用。
作者单位:关浩增 广西区江滨医院内科
参考文献
[1] 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993：1297
[2] 张世范，贾书斌，陈 钢，等.食管裂孔疝与返流性食管炎的诊断和治疗.中华外科学杂志 1989；27(8)：464
[3] 刘永华.老年人胃食管反流性疾病的研究现状.国外医学.老年医学分册 1995；16(1)：34
[4] Mittal RK.Hiatal hernia and gastroesophageal reflus:another attempt to resolve the controversy.Gastroenterology 1993;105:941
[5] Sloan S,Rademake AW,kabrilas PJ.Determinants of gastroesophageal junction incompetence:hiatal hernia,lower esophageal sphincter,or both?Ann Inter Med 1992;117:977
[6] 柯美云，王子时，邓芙蓉，等.52例心绞痛样胸痛的诊断和治疗.中华内科杂志 1993；32(5)：259
[7] 李崇民，成蕊宁，邵亚婷.老年人食管裂孔疝误诊为冠心病18例分析.中国实用内科杂志 1996；16(7)：432
[8] 何积银，李雅莉，任晓肖，等.以胸痛为突出表现的返流性食管炎.中国实用内科杂志 1994；14(7)：415
[9] 柯美云，潘国宗，易粹琼，等.西沙必利治疗反流性食管炎多中心双育对照临床观察.中华消化杂志 1995；15(5)：253
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999
食管裂孔疝(Hiatus Hernia)是指腹腔内脏(主要是胃)通过食管裂孔进入胸腔所致的疾病。老年人发病率较高，临床表现多样，症状不典型时往往误诊。本文回顾性分析47例食管裂孔疝的临床表现，以探讨食管裂孔疝的临床诊断及食管裂孔疝性胸痛的鉴别诊断。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组47例，选自1980年4月～1997年12月在我院住院的病例，男35例，女12例，发病年龄45岁～86岁，平均年龄66.5岁。60岁以上39例，占82.9%。
1.2 临床表现：(1)症状：胃灼热、反酸30例，占63.8%。上腹隐痛22例，占46.8%。胸闷、胸痛19例，占40.4%。上消化道出血4例，占8.5%。咽下困难2例，占4.2%。(2)合并症：合并返流性食管炎13例，占27.3%。慢性胃炎20例，占42.6%。胃、十二指肠溃疡10例，占21.3%。冠心病10例，占21.2%。慢支一肺气肿10例，占21.3%。慢性胆囊炎4例，占8.5%。胆囊结石4例，占8.5%。
1.3 辅助检查：本组47例均由上消化道钡餐证实为食管裂孔疝，其中滑动型44例，食管旁型2例，混合型1例。钡餐检查中发现有钡剂反流至食管30例，占63.8%。经胃镜检查证实有返流性食管炎13例，占27.3%。19例有胸闷、胸痛者行床边心电图(包括10例原已确诊有冠心病)，其中3例呈心肌缺血改变，2例为陈旧性心肌梗塞改变，14例大致正常。有5例因反复胸闷、胸痛曾误诊为冠心病，但多次检查心电图正常，动态心电图、心电图运动试验未见异常，其中2例在外院作冠状动脉造影为正常，排除冠心病。
1.4 治疗：47例中，46例进行保守治疗，口服胃复安或吗丁啉10毫克，每天3次；口服西米替丁200毫克或雷尼替丁150毫克，每天3次，睡前加服1次，1～2个月为一疗程。合并冠心病者同时给予扩冠治疗。1例食管旁疝因绞窄转到外院行外科手术。
1.5 治疗结果：经内科治疗后症状消失19例，症状缓解24例，症状无改善3例。停药后38例仍反复发作。10例合并冠心病者曾单独给予扩冠治疗，8例效果不明显，联合用抗酸、促胃动力药物治疗后症状缓解。1例外科手术后未进行随访。
2 讨论
食管裂孔疝总体发病率较低，但老年人常见。在一组23万人群的普查中，发病率为0.52%，50岁以上占38%，70岁以上占69%(1)。另一组尸检资料也表明，40岁以上30%患有食管裂孔疝(2)。本组47例，60岁以上39例，占82%。老年人膈食管膜松驰，弹性减退，不能固定食管下段和贲门于正常位置，如果同时伴有肥胖、慢性咳嗽、习惯性便秘等促使腹压增高的因素，很容易形成食管裂孔疝。
由于膈食管膜钳夹作用减弱，下食管括约肌(LES)功能受损，呈短暂和/或持久性松驰，胃食管反流，而食管本身清除酸性物质的时间延迟，反复的疝性返流对食管粘膜产生刺激和损伤，从而出现一系列症状(3，4)。本组病例的主要临床表现是胃灼热、反酸(63.8%)。上腹隐痛(46.8%)。钡餐证实胃食管反流占63.8%，与文献报道相似(5)。说明食管裂孔疝与胃食管反流的关系密切。
食管与心脏的神经支配一致，当食管粘膜上皮的化学、物理或温度感受器受刺激时，可引起类似心绞痛样的胸痛(6)，这种情况在临床上常被误诊。李崇民等(7)报道18例食管裂孔疝误诊为冠心病，主要症状表现为胸骨后疼痛，心前区痛，胸闷和紧束感。本组5例以胸痛胸闷为主诉，长期误诊为冠心病，但经心电图运动试验和/或冠状动脉造影排除了冠心病的诊断。误诊的主要原因是对食管源性胸痛认识不足，仅考虑到心绞痛，未能详细了解病史，全面分析。本组5例误诊病例，经上消化道钡餐确诊食管裂孔疝后，给予促进胃动力和制酸药物治疗后症状明显缓解。因此，食管裂孔疝性胸痛在诊断上应注意以下几点：①心电图、24小时动态心电图，以及心电图运动试验，ECT心肌灌注显像、冠脉造影等检查不支持冠心病诊断或依据不足；②抗心绞痛治疗效果不显著；③通常伴有返流性食管炎的症状，抗返流治疗有效；④上消化道钡餐是诊断食管裂孔疝简便而有效的方法。
食管裂孔疝合并冠心病在老年患者并不少见，本组10例，占21.2%。食管裂孔疝不仅可以引起胸痛，还可以刺激迷走神经，反射性引起冠状动脉痉挛、诱发和加重心绞痛。一些学者认为：缺血性心脏病和食管功能异常可同时存在，其胸痛为食管源性和心源性的共同作用的结果(8)。根据我们的经验，食管裂孔疝合并冠心病的患者出现胸痛时，确定病因是困难的。因此，应首先给予硝酸甘油等扩冠药治疗，效果不住再予促胃动力和制酸药治疗。
食管裂孔疝的治疗，首先消除诱因，避免饱食，餐后不宜立即平卧或弯腰，积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘，肥胖者减肥。另一方面给予促胃动力药和制酸药物。常规口服胃复安或吗丁啉，增强下食管括约肌张力，促进胃排空，减少反流。近年来有学者使用西沙必利，亦取得良好疗效(9)。制酸药本组主要采用西米替丁或雷尼替丁。停药后仍有38例症状反复发作，因食管裂孔疝患者症状较轻，一般采用内科治疗.外科手术复发率高(1)，一般不采用。
作者单位:关浩增 广西区江滨医院内科
参考文献
[1] 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1993：1297
[2] 张世范，贾书斌，陈 钢，等.食管裂孔疝与返流性食管炎的诊断和治疗.中华外科学杂志 1989；27(8)：464
[3] 刘永华.老年人胃食管反流性疾病的研究现状.国外医学.老年医学分册 1995；16(1)：34
[4] Mittal RK.Hiatal hernia and gastroesophageal reflus:another attempt to resolve the controversy.Gastroenterology 1993;105:941
[5] Sloan S,Rademake AW,kabrilas PJ.Determinants of gastroesophageal junction incompetence:hiatal hernia,lower esophageal sphincter,or both?Ann Inter Med 1992;117:977
[6] 柯美云，王子时，邓芙蓉，等.52例心绞痛样胸痛的诊断和治疗.中华内科杂志 1993；32(5)：259
[7] 李崇民，成蕊宁，邵亚婷.老年人食管裂孔疝误诊为冠心病18例分析.中国实用内科杂志 1996；16(7)：432
[8] 何积银，李雅莉，任晓肖，等.以胸痛为突出表现的返流性食管炎.中国实用内科杂志 1994；14(7)：415
[9] 柯美云，潘国宗，易粹琼，等.西沙必利治疗反流性食管炎多中心双育对照临床观察.中华消化杂志 1995；15(5)：253
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999