经鼻气管插管呼吸机辅助治疗重型颅脑损伤
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(附30例临床分析)
何伟 廖振南 陈东亮 张济沅
重型颅脑损伤是神经外科的常见病，死亡率较高(30%～50%)(1)，目前无论是手术治疗还是保守治疗都有了很大的提高。现就我科1996年以来对30例重型颅脑损伤进行经鼻气管插管呼吸机辅助治疗结果进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性：24例，女性：6例，年龄最小的6岁，最大的65岁，平均年龄21～42岁。致伤原因车祸伤21例，坠落伤6例，从自行车上跌下，跌倒或打击伤各1例。颅脑损伤类型：本组均为重型及特重型。其中脑挫裂伤合并急性颅内血肿11例，开放性颅脑损伤3例，广泛性脑挫伤10例，原发性脑干损伤6例。入院时呈持续昏迷状态28例，2例有过中间好转期。30例均有不同程度的呼吸功能障碍，血气分析检查显不同程度的缺氧，呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。颅脑损伤及其复合伤，颌面部外伤8例，四肢骨折7例，单纯肋骨骨折4例，多发肋骨骨折3例，多发肋骨骨折合并血气胸3例。脾破裂2例，胸椎、腰椎骨折各1例。骨盆骨折后尿道断裂1例。
, 百拇医药
1.2 治疗：本组30例均行经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸。采用进口带有高容量，低压的气囊导管行气管内插管。其中经鼻气管插管时间超过两周有27例，最长时间为六周1例。
1.3 结果：昏迷程度(按GCS记分)与后果关系见表1。呼吸机使用时间与后果关系见表2。
表1病人意识状态与后果关系
GCS记分 例数 死亡数
3 8 6
4 7 3
5 8 2
6 2 1
7 2 0
8 1 0
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再昏迷 2 0
共计 30 12
表2呼吸机使用时间与后果关系
时间(周) 呼吸机使用例数 死亡数
1周 21 9
2周 6 2
3周 2 1
4周 1 0
共计 30 12
2 讨论
Miller报告严重颅脑损伤的患者44%出现全身系统性损害，主要有呼吸障碍(低氧血症、高碳酸血症)，循环障碍(低容量休克、心血管损害)，水电解质失衡以及颅内高压所引起的抽搐等。其中以呼吸障碍最为重要(2)。本组30例均行经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸。此类病人往往病情较重，血氧饱和度低，血气分析检查有不同程度的呼吸性碱中毒或者代谢性酸中毒，有呼吸暂停或胸腹复合伤，颅内 高压。使用呼吸机的主要目的是：①防止和纠正低氧血症和高碳酸血症，避免受损的神经系统进一步损害。②维护胸廓的稳定性，防止心、肺功能衰竭。③对意识障碍的患者提供叹息呼吸或深呼吸，以防肺不张和继发性肺炎。④提供PEEP治疗肺水肿和ARDS。⑤为颅内压增高的患者提供过度通气治疗，继而降低颅内压，减轻脑水肿。临床实践证明，呼吸机在颅脑损伤的抢救治疗中已成为不可缺少的工具，对纠正低氧血症，高碳酸血症降低颅内压具有明显的作用，呼吸机的种类、质量、功能日益完善，为抢救危重的脑外伤病人打下了坚实的基础。
, 百拇医药
换气过度是重危颅脑外伤患者最常见的症状之一。大多数呼吸急促的患者都是由于疼痛和焦虑所引起，然而，一些已经存在严重意识障碍的患者也出现呼吸急促。plun和swan(3)氏曾阐述中枢神经原性换气过度，指出：桥脑的网状结构含有呼吸抑制中枢，这一区域的任何损害均可导致换气过度。显然，长时间的换气过度可导致呼吸性碱中毒，严重呼吸性碱中毒可引起肌痉挛及手足抽搐，亦可引起脑缺氧，从而加重脑水肿。治疗通常采用增加呼吸道死腔或减少呼吸频率达到纠正的目的。我们采用经鼻气管插管后呼吸机辅助呼吸进行治疗，通过调节潮气量呼吸频率，使患者呼吸能与呼吸机同步，必要时使用镇静剂或神经肌肉阻滞剂，我们认为这些措施对纠正呼吸性碱中毒是非常重要的。
研究表明，由于CO2潴留引起脑血管扩张，脑血流量增加，导致颅内压升高。通过机械通气来控制Paco2，从而降低急性颅内高压取得良好效应，并非通过脑脊液引流或应用甘露醇静脉滴注所能达到的。我们认为在1周内使Paco2保持在3.33～4.67kPa(25～35mmHg)为度。持续过度通气当Paco2降至2.67kPa(20mmHg)以下时，脑血流量减少而造成脑缺血，而导致脑组织处于无氧代谢状态的乳酸堆积后果。因此，我们在施行过度通气治疗时，必须予以注意。本组有23例由于深昏迷呼吸功能差，GCS记分3～5分。采用呼吸机过度通气治疗，潮气量按10～15ml/kg进行调节通过血气分析进行监护，将paco\-2逐渐降达3.33～4.0kPa(25～30mmHg)的水平。死亡11例，死亡率47%。重型颅脑损伤的死亡原因主要是因严重的脑损伤及颅内血肿，及严重并发症等。据Jennest等报道(4)，重型颅脑损伤预后的重要因素是脑损伤的严重程度，并有大约1/2的病人死于来院之前，其余虽可送达医院，但因伤情多较重又有1/3的病人最终死亡。本组病人主要死亡原因是严重脑或脑干损伤和颅内血肿及其所导致的高颅压和严重的并发症。因此重型颅脑损伤的抢救治疗，必须做到早期预防和治疗并发症及复合伤营养支持治疗。
, 百拇医药
重型颅脑损伤的患者由于昏迷，咳嗽能力减弱可导致气道分泌物大量增加。这些分泌物可阻塞呼吸道并引起肺不张。异常呼吸可抑制咳嗽功能并促使分泌物的进一步潴留。经鼻气管插管可保持呼吸道充分供氧，提供吸除上、下呼吸道分泌物较好方法。本组30例中，经鼻气管插管时间超过2周27例，最长时间为6周1例。6例患者清醒后出现声嘶、发音障碍，经针灸后痊愈，无1例出现气管缺血坏死或软化现象。因此，我们认为经鼻气管插管具有以下优点：①操作简便，能保证呼吸道通畅。②避免呕吐物进入呼吸道，吸引容易，防止肺部并发症。③对咽喉部刺激少，不妨碍口腔护理，有利吸氧。④提供过度换气、降低颅内压、减轻脑水肿。⑤能随时提供呼吸机辅助呼吸，纠正低氧血症、高碳酸血症。⑥使患者免受创伤性气管切开之苦。⑦留置时间长，可代替气管切开。但必须注意有颈椎骨折的患者禁用，避免插管时由于颈过伸位加重脊髓损伤。因此，我们认为，经鼻气管插管是一种安全，操作迅速简便且能保证气道通畅的较好方法。此法未见气管软化坏死，是抢救治疗重型颅脑外伤的一种好方法。
作者单位：钦州市第一人民医院
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参考文献
[1]陶家骅综述.预测严重颅脑外伤转归的诸因素.国外医学神经外科学分册 1986：13：293
[2]邱绪襄，廖文满主编.颅脑损伤.成都：四川科学技术出版社，1995：275
[3]PlumF.SwansonAG.Central neurogenic hyperventilation in man.AMA Arch Neurol psychiat 1995;81:535
[4]Jennett B,Teasdale G.prognosis after severe headinjury.In:Jennett B,Teasdale G.Management of headinjuries.philadelphia:Davis Co,1981;317～320
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, 百拇医药
何伟 廖振南 陈东亮 张济沅
重型颅脑损伤是神经外科的常见病，死亡率较高(30%～50%)(1)，目前无论是手术治疗还是保守治疗都有了很大的提高。现就我科1996年以来对30例重型颅脑损伤进行经鼻气管插管呼吸机辅助治疗结果进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男性：24例，女性：6例，年龄最小的6岁，最大的65岁，平均年龄21～42岁。致伤原因车祸伤21例，坠落伤6例，从自行车上跌下，跌倒或打击伤各1例。颅脑损伤类型：本组均为重型及特重型。其中脑挫裂伤合并急性颅内血肿11例，开放性颅脑损伤3例，广泛性脑挫伤10例，原发性脑干损伤6例。入院时呈持续昏迷状态28例，2例有过中间好转期。30例均有不同程度的呼吸功能障碍，血气分析检查显不同程度的缺氧，呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。颅脑损伤及其复合伤，颌面部外伤8例，四肢骨折7例，单纯肋骨骨折4例，多发肋骨骨折3例，多发肋骨骨折合并血气胸3例。脾破裂2例，胸椎、腰椎骨折各1例。骨盆骨折后尿道断裂1例。
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1.2 治疗：本组30例均行经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸。采用进口带有高容量，低压的气囊导管行气管内插管。其中经鼻气管插管时间超过两周有27例，最长时间为六周1例。
1.3 结果：昏迷程度(按GCS记分)与后果关系见表1。呼吸机使用时间与后果关系见表2。
表1病人意识状态与后果关系
GCS记分 例数 死亡数
3 8 6
4 7 3
5 8 2
6 2 1
7 2 0
8 1 0
, 百拇医药
再昏迷 2 0
共计 30 12
表2呼吸机使用时间与后果关系
时间(周) 呼吸机使用例数 死亡数
1周 21 9
2周 6 2
3周 2 1
4周 1 0
共计 30 12
2 讨论
Miller报告严重颅脑损伤的患者44%出现全身系统性损害，主要有呼吸障碍(低氧血症、高碳酸血症)，循环障碍(低容量休克、心血管损害)，水电解质失衡以及颅内高压所引起的抽搐等。其中以呼吸障碍最为重要(2)。本组30例均行经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸。此类病人往往病情较重，血氧饱和度低，血气分析检查有不同程度的呼吸性碱中毒或者代谢性酸中毒，有呼吸暂停或胸腹复合伤，颅内 高压。使用呼吸机的主要目的是：①防止和纠正低氧血症和高碳酸血症，避免受损的神经系统进一步损害。②维护胸廓的稳定性，防止心、肺功能衰竭。③对意识障碍的患者提供叹息呼吸或深呼吸，以防肺不张和继发性肺炎。④提供PEEP治疗肺水肿和ARDS。⑤为颅内压增高的患者提供过度通气治疗，继而降低颅内压，减轻脑水肿。临床实践证明，呼吸机在颅脑损伤的抢救治疗中已成为不可缺少的工具，对纠正低氧血症，高碳酸血症降低颅内压具有明显的作用，呼吸机的种类、质量、功能日益完善，为抢救危重的脑外伤病人打下了坚实的基础。
, 百拇医药
换气过度是重危颅脑外伤患者最常见的症状之一。大多数呼吸急促的患者都是由于疼痛和焦虑所引起，然而，一些已经存在严重意识障碍的患者也出现呼吸急促。plun和swan(3)氏曾阐述中枢神经原性换气过度，指出：桥脑的网状结构含有呼吸抑制中枢，这一区域的任何损害均可导致换气过度。显然，长时间的换气过度可导致呼吸性碱中毒，严重呼吸性碱中毒可引起肌痉挛及手足抽搐，亦可引起脑缺氧，从而加重脑水肿。治疗通常采用增加呼吸道死腔或减少呼吸频率达到纠正的目的。我们采用经鼻气管插管后呼吸机辅助呼吸进行治疗，通过调节潮气量呼吸频率，使患者呼吸能与呼吸机同步，必要时使用镇静剂或神经肌肉阻滞剂，我们认为这些措施对纠正呼吸性碱中毒是非常重要的。
研究表明，由于CO2潴留引起脑血管扩张，脑血流量增加，导致颅内压升高。通过机械通气来控制Paco2，从而降低急性颅内高压取得良好效应，并非通过脑脊液引流或应用甘露醇静脉滴注所能达到的。我们认为在1周内使Paco2保持在3.33～4.67kPa(25～35mmHg)为度。持续过度通气当Paco2降至2.67kPa(20mmHg)以下时，脑血流量减少而造成脑缺血，而导致脑组织处于无氧代谢状态的乳酸堆积后果。因此，我们在施行过度通气治疗时，必须予以注意。本组有23例由于深昏迷呼吸功能差，GCS记分3～5分。采用呼吸机过度通气治疗，潮气量按10～15ml/kg进行调节通过血气分析进行监护，将paco\-2逐渐降达3.33～4.0kPa(25～30mmHg)的水平。死亡11例，死亡率47%。重型颅脑损伤的死亡原因主要是因严重的脑损伤及颅内血肿，及严重并发症等。据Jennest等报道(4)，重型颅脑损伤预后的重要因素是脑损伤的严重程度，并有大约1/2的病人死于来院之前，其余虽可送达医院，但因伤情多较重又有1/3的病人最终死亡。本组病人主要死亡原因是严重脑或脑干损伤和颅内血肿及其所导致的高颅压和严重的并发症。因此重型颅脑损伤的抢救治疗，必须做到早期预防和治疗并发症及复合伤营养支持治疗。
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重型颅脑损伤的患者由于昏迷，咳嗽能力减弱可导致气道分泌物大量增加。这些分泌物可阻塞呼吸道并引起肺不张。异常呼吸可抑制咳嗽功能并促使分泌物的进一步潴留。经鼻气管插管可保持呼吸道充分供氧，提供吸除上、下呼吸道分泌物较好方法。本组30例中，经鼻气管插管时间超过2周27例，最长时间为6周1例。6例患者清醒后出现声嘶、发音障碍，经针灸后痊愈，无1例出现气管缺血坏死或软化现象。因此，我们认为经鼻气管插管具有以下优点：①操作简便，能保证呼吸道通畅。②避免呕吐物进入呼吸道，吸引容易，防止肺部并发症。③对咽喉部刺激少，不妨碍口腔护理，有利吸氧。④提供过度换气、降低颅内压、减轻脑水肿。⑤能随时提供呼吸机辅助呼吸，纠正低氧血症、高碳酸血症。⑥使患者免受创伤性气管切开之苦。⑦留置时间长，可代替气管切开。但必须注意有颈椎骨折的患者禁用，避免插管时由于颈过伸位加重脊髓损伤。因此，我们认为，经鼻气管插管是一种安全，操作迅速简便且能保证气道通畅的较好方法。此法未见气管软化坏死，是抢救治疗重型颅脑外伤的一种好方法。
作者单位：钦州市第一人民医院
, 百拇医药
参考文献
[1]陶家骅综述.预测严重颅脑外伤转归的诸因素.国外医学神经外科学分册 1986：13：293
[2]邱绪襄，廖文满主编.颅脑损伤.成都：四川科学技术出版社，1995：275
[3]PlumF.SwansonAG.Central neurogenic hyperventilation in man.AMA Arch Neurol psychiat 1995;81:535
[4]Jennett B,Teasdale G.prognosis after severe headinjury.In:Jennett B,Teasdale G.Management of headinjuries.philadelphia:Davis Co,1981;317～320
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, 百拇医药