新式剖宫产脏层腹膜缝合与不缝合的对比
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王耕
新式剖宫产是改良的下腹部横切口子宫下段剖宫产，术式采用Jeol-Cohen切口进腹，撕拉法分离皮下脂肪、腹膜、膀胱腹膜反折以及子宫肌层，不缝合腹膜及膀胱腹膜返折。而过去认为常规缝合脏层腹膜可减少肠粘连，术后肠蠕动恢复快，为探讨新式剖宫产中缝合腹膜脏层与否对术中术后的影响，我院自1998年7月起对68例新式剖宫产产妇随机分为两组，评价其对术中术后的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.4研究对象：选择1998年7月～1999年1月我院住院有剖宫产指征的产妇68例为研究对象。年龄20～37岁，平均年龄26岁。均为初产妇，孕周37～43周。临产57例，择期11例，其中头盆不称(包括骨盆狭窄、巨大儿)23例，胎儿宫内窘迫18例，臀位6例，妊高征5例，活跃期阻滞5例，过期妊娠4例，羊水过少2例，高龄初产1例，妊娠合并症2例，前置胎盘1例，社会因素1例。随机分为两组：行新式子宫下段剖宫产脏层腹膜不缝合的33例(观察组)：脏层腹膜缝合的35例(对照组)。两组在孕周、年龄、手术指征及麻醉方法选择上无差异。
, 百拇医药
1.2 方法：两组术前准备及术后处理相同，均采用硬膜外麻醉。观察组手术方法：(1)切口及进腹方法；Joel-Cohen切口位置于双侧髂嵴线下3cm，或Pfannenstial皱襞上2cm，横行切开皮肤，于切口中段切开皮下脂肪约2～3cm达筋膜层，且切开筋膜约2cm，用直剪在未切开的皮下脂肪层将筋膜切口向左右两侧推开，筋膜切口与皮肤切口等长。用弯钳于中线两侧腹直肌粘着部稍作分开，以双手食指插入此空间，头尾侧钝性分离筋膜约2cm。术者及助手用食指、中指重叠向左右相反方向均匀牵拉，将腹直肌及未切开的皮下脂肪分开，暴露腹膜，徒手分离腹膜外脂肪并纵向撕开腹膜。(2)子宫切口及缝合：提起膀胱腹膜反折，切一小口，以双手食指向两侧撕开并向下推开膀胱、暴露子宫下段，于中间切开2cm，以左手食指及右手拇指向两侧弧形向上撕开约10cm，常规破膜娩出胎儿，立即徒手剥离胎盘，并将子宫提出腹腔，以大干纱垫擦拭宫腔，子宫切口以2号羊肠线全层连续锁扣缝合，不缝合膀胱腹膜返折，不冲洗腹腔。(3)关腹：下拉大网膜覆盖于子宫切口，徒手对合腹膜、不作缝合，7号丝线连续缝合筋膜。皮肤、皮下脂肪作一层，以2个0号合成线全层间断褥式缝合3针，针间以鼠齿钳钳夹对合皮肤5分钟。对照组手术方法与观察组的不同点在于以2个0号羊肠线连续缝合膀胱子宫反折腹膜。
, 百拇医药
1.3 统计学处理：所得数据用均数加减标准差(±S)表示，统计学分析采用t检验。
2 结果
观察组总手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间，术后住院天数与对照组比较均无显著差异。详见表1。
表1 两组术中术后情况比较(±S)
组别 总手术时
间(min) 术中出血
量(ml) 排气时间
(h) 术后住院
天数(d)
观察组 40.09±8.69 190.91±56.16 23.58±3.35 6.06±0.71
, 百拇医药
对照组 40.46±8.53 207.14±53.04 30.77±6.46 6.34±0.72
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
两组剖宫产伤口均术后5天拆线，全部甲级愈合。术后病率及术后镇痛药的使用比较，差异无显著性。
3 讨论
新式剖宫产术最大的特点是不缝合脏层腹膜，过去认为常规缝合脏层腹膜可覆盖子宫伤口，减少粘连，但Nagele等(1)前瞻性研究未证实，相反根据动物试验及临床观察(2)，证明粘连发生的原因是腹膜缺血、坏死、异物刺激，术后疼痛主要缘于腹膜的牵扯和缺血，而缝合恰恰造成这些因素。腹膜的愈合不同于皮肤，不需要相互贴近，而在游离状态下24～48小时内由再生的间皮细胞完全修复，形成新的脏层腹膜。因此，不缝合腹膜反而减少了术后粘连和疼痛(3，4)，有利于早期下床活动，促进肠蠕动恢复，术后进水、进食时间提前，有利于泌乳，有利于爱婴医院成果的巩固。我院随访术后3个月至半年的患者，无1例肠粘连及腹壁切口疝发生。
, 百拇医药
本文观察表明，观察组总手术时间及术后排气时间短，术后住院天数少，虽无统计学意义，因研究例数少，仍有待继续观察。但由于术中省略了缝合脏层腹膜的手术步骤，缩短了手术时间、也缩短了麻醉时间，而且对术后恢复有很多益处，故建议取消剖宫产中缝合脏层腹膜的常规。
北海市妇幼保健院妇产科
参考文献
[1]Nagele F,Karas H,Spitzer D,et al.Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol 1996;174:1366
[2]马彦彦主编.新式剖宫产术.北京：北京科学技术出版社，1997：24～58
[3]Pietrantoni M,Parsons MT.O´Brien WF,et al.Peritoneal closure or non-closure at cesarean.Obstel Gynecol 1991;77:293
[4]Hull DB,Varner MW.A randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery.Obstet Gynecol 1991;77:818
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, 百拇医药
新式剖宫产是改良的下腹部横切口子宫下段剖宫产，术式采用Jeol-Cohen切口进腹，撕拉法分离皮下脂肪、腹膜、膀胱腹膜反折以及子宫肌层，不缝合腹膜及膀胱腹膜返折。而过去认为常规缝合脏层腹膜可减少肠粘连，术后肠蠕动恢复快，为探讨新式剖宫产中缝合腹膜脏层与否对术中术后的影响，我院自1998年7月起对68例新式剖宫产产妇随机分为两组，评价其对术中术后的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.4研究对象：选择1998年7月～1999年1月我院住院有剖宫产指征的产妇68例为研究对象。年龄20～37岁，平均年龄26岁。均为初产妇，孕周37～43周。临产57例，择期11例，其中头盆不称(包括骨盆狭窄、巨大儿)23例，胎儿宫内窘迫18例，臀位6例，妊高征5例，活跃期阻滞5例，过期妊娠4例，羊水过少2例，高龄初产1例，妊娠合并症2例，前置胎盘1例，社会因素1例。随机分为两组：行新式子宫下段剖宫产脏层腹膜不缝合的33例(观察组)：脏层腹膜缝合的35例(对照组)。两组在孕周、年龄、手术指征及麻醉方法选择上无差异。
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1.2 方法：两组术前准备及术后处理相同，均采用硬膜外麻醉。观察组手术方法：(1)切口及进腹方法；Joel-Cohen切口位置于双侧髂嵴线下3cm，或Pfannenstial皱襞上2cm，横行切开皮肤，于切口中段切开皮下脂肪约2～3cm达筋膜层，且切开筋膜约2cm，用直剪在未切开的皮下脂肪层将筋膜切口向左右两侧推开，筋膜切口与皮肤切口等长。用弯钳于中线两侧腹直肌粘着部稍作分开，以双手食指插入此空间，头尾侧钝性分离筋膜约2cm。术者及助手用食指、中指重叠向左右相反方向均匀牵拉，将腹直肌及未切开的皮下脂肪分开，暴露腹膜，徒手分离腹膜外脂肪并纵向撕开腹膜。(2)子宫切口及缝合：提起膀胱腹膜反折，切一小口，以双手食指向两侧撕开并向下推开膀胱、暴露子宫下段，于中间切开2cm，以左手食指及右手拇指向两侧弧形向上撕开约10cm，常规破膜娩出胎儿，立即徒手剥离胎盘，并将子宫提出腹腔，以大干纱垫擦拭宫腔，子宫切口以2号羊肠线全层连续锁扣缝合，不缝合膀胱腹膜返折，不冲洗腹腔。(3)关腹：下拉大网膜覆盖于子宫切口，徒手对合腹膜、不作缝合，7号丝线连续缝合筋膜。皮肤、皮下脂肪作一层，以2个0号合成线全层间断褥式缝合3针，针间以鼠齿钳钳夹对合皮肤5分钟。对照组手术方法与观察组的不同点在于以2个0号羊肠线连续缝合膀胱子宫反折腹膜。
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1.3 统计学处理：所得数据用均数加减标准差(±S)表示，统计学分析采用t检验。
2 结果
观察组总手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间，术后住院天数与对照组比较均无显著差异。详见表1。
表1 两组术中术后情况比较(±S)
组别 总手术时
间(min) 术中出血
量(ml) 排气时间
(h) 术后住院
天数(d)
观察组 40.09±8.69 190.91±56.16 23.58±3.35 6.06±0.71
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对照组 40.46±8.53 207.14±53.04 30.77±6.46 6.34±0.72
P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
两组剖宫产伤口均术后5天拆线，全部甲级愈合。术后病率及术后镇痛药的使用比较，差异无显著性。
3 讨论
新式剖宫产术最大的特点是不缝合脏层腹膜，过去认为常规缝合脏层腹膜可覆盖子宫伤口，减少粘连，但Nagele等(1)前瞻性研究未证实，相反根据动物试验及临床观察(2)，证明粘连发生的原因是腹膜缺血、坏死、异物刺激，术后疼痛主要缘于腹膜的牵扯和缺血，而缝合恰恰造成这些因素。腹膜的愈合不同于皮肤，不需要相互贴近，而在游离状态下24～48小时内由再生的间皮细胞完全修复，形成新的脏层腹膜。因此，不缝合腹膜反而减少了术后粘连和疼痛(3，4)，有利于早期下床活动，促进肠蠕动恢复，术后进水、进食时间提前，有利于泌乳，有利于爱婴医院成果的巩固。我院随访术后3个月至半年的患者，无1例肠粘连及腹壁切口疝发生。
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本文观察表明，观察组总手术时间及术后排气时间短，术后住院天数少，虽无统计学意义，因研究例数少，仍有待继续观察。但由于术中省略了缝合脏层腹膜的手术步骤，缩短了手术时间、也缩短了麻醉时间，而且对术后恢复有很多益处，故建议取消剖宫产中缝合脏层腹膜的常规。
北海市妇幼保健院妇产科
参考文献
[1]Nagele F,Karas H,Spitzer D,et al.Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at cesarean delivery.Am J Obstet Gynecol 1996;174:1366
[2]马彦彦主编.新式剖宫产术.北京：北京科学技术出版社，1997：24～58
[3]Pietrantoni M,Parsons MT.O´Brien WF,et al.Peritoneal closure or non-closure at cesarean.Obstel Gynecol 1991;77:293
[4]Hull DB,Varner MW.A randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery.Obstet Gynecol 1991;77:818
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, 百拇医药