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徐 俊 马赞林 周海宁
本文总结1981年1月～1998年10月间收治的17例胰腺假性囊肿，并结合文献就其诊断治疗讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：17例中，男12例，女5例，年龄13～64岁，平均34岁。11例继发于胰腺炎，6例发生于腹外伤后。17例表现上腹痛，伴恶心呕吐7例，发热5例，黑便1例，消瘦6例，腹部包块9例。4例出现上消化道不全梗阻。血白细胞及中性分类升高6例。术前血尿淀粉酶增高7例(7/10)。伴糖尿病1例，左胸腔积液2例。上消化道钡透2例，1例表现胃体受压左移，1例十二指肠环增大，胃窦刺激征。单发囊肿15例，多发囊肿2例。
1.2 治疗：3例经中西医结合非手术治疗，症状缓解，好转出院。1例在B超引导下穿刺置管引流，症状改善，带管出院。1例因左胸腔积液与腹腔囊肿相通，行左胸腔闭式引流术治愈。传统手术12例，均治愈。内引流术8例，包括囊肿空肠Roux-en-y吻合4例，囊肿空肠肠袢吻合加空肠输入段与输出段间侧侧吻合1例，单纯囊肿空肠肠袢吻合3例，术后1例输出肠袢在横结肠系膜裂孔处受压，出现肠梗阻，囊肿残腔感染，经二次手术切除吻合口，行空肠端端吻合，残腔置管引流治愈。单纯外引流术3例，均为囊肿合并感染或未成熟大囊肿。胰尾切除术1例。全组治愈13例，治愈率76.47%(13/17)，好转4例。术中见囊内出血10例。术后并发胰瘘1例，左膈下积液1例，切口感染1例。
2 讨论
2.1 诊断：根据有胰腺炎发作或外伤史，出现上腹痛伴局部包块，血尿淀粉酶增高，B超、CT等影像学检查显示胰内、胰周囊性包块诊断并不困难。据此，本组术前均确诊。但B超有时因胃肠道气体干扰会漏诊，本组出现1例。CT不仅可以得到清晰的胰腺假性囊肿图像，还可了解囊肿的数目、大小、囊壁厚度及与周围脏器的关系，不受胃肠道气体的影响，是一种良好的检查手段，本组8例行CT检查，均术前确诊。B超、CT还可用于动态观察囊肿吸收、消散情况。血尿淀粉酶升高也有助于胰腺假性囊肿的诊断。本组检测10例，其中7例升高(7/10)。根据上消化道钡透显示胃、十二指肠、横结肠受压移位情况有助于判定囊肿部位，决定手术方式。术前对囊壁成熟纤维化的判断，仅靠时间及影像学检查是粗糙的。文献报道应用凝胶电泳测定血清陈旧淀粉酶判断囊壁成熟度，准确率很高，阳性标志着囊壁成熟，并可以安全进行内引流术〔1〕。但我院尚未开展。ERCP中了解胰管与囊肿是否相通及有无狭窄等病变。但有诱发感染的危险，可在术前抗生素保护下采用。
2.2 治疗：文献报道约42%的胰腺假性囊肿可在6周内自然吸收消失〔2〕，囊肿成熟约需4～6周〔3〕。本组3例采用中西医结合保守治疗症状缓解出院。也可在B超引导下行穿刺置管引流，本组有效治疗1例。另外还有1例因腹腔囊肿与左胸腔相通，经左胸腔闭式引流治愈。对囊肿直径在6cm以上，尤其合并感染者，应行外引流术，术中在囊壁最低部位切开5～6cm，切除部分囊壁送病检，清除囊液，内置乳胶管引流。本组成功采用4例。内引流术是目前比较好的一种手术方式，不存在这 些缺憾。但手术较复杂，创伤大，要求囊壁成熟且无明显炎症。对一般情况较好的胰腺假性囊肿不并发感染者 ，应观察3个月以上，尽量等到其囊壁坚厚(1mm以上)，若囊肿直径在6cm以上再采用内引流术。对囊肿与胰管交通或伴胰管狭窄者采用内引流术比较合适。通常采用囊肿与空肠、胃、十二指肠吻合。术式的选择应根据囊肿部位、囊肿周围粘连情况而定。目前首选囊肿空肠Roux-en-y吻合，此术一般采用结肠后囊肿空肠侧侧吻合，要求切口长度5cm，并且切除部分囊壁，以免吻合口狭窄引流肠袢至少30cm长，多为40～50cm，以达到防止逆行感染的要求。本组成功采用4例。囊肿空肠肠袢侧侧吻合加空肠输入段与输出段间侧侧吻合也可采用。本组成功1例。单纯囊肿空肠肠袢吻合，易发生逆行感染，现已不用。本组八十年代初采用3例，1例术后出现输出袢肠梗阻、残腔感染，最后经改换术式治愈。单纯囊肿与胃或十二指肠吻合，由于术后形成消化道外憩室，易引起囊内感染、出血〔4〕，故 应慎用。二者分别适用于囊肿与胃后壁、胰头囊肿与十二指肠紧密粘连无法分离者。为克服内外引流术的缺点，有人设计了一种简易、安全、有效的序贯式外、内引流术治疗胰腺假性囊肿〔5〕，并得到动物试验验证〔6〕，值得借鉴。对位于胰尾部、囊肿较小的，可行连同脾脏的胰尾部切除术。本组1例，获成功。所有手术病例术中均应取囊壁送病检，以证实术前诊断。此外，近年也有利用内镜、腹腔镜行内引流术的〔7〕。若合并囊肿破裂、大出血应急诊手术。
作者单位：徐 俊 马赞林 周海宁(宁夏医学院附属医院普外科 750004)
参考文献
1 Warshaw AL，Rattner DW.Timing of Surgical Drainage for pancreatic Pseudocyst：Clinical and Chemical Criteria.Ann Surg，1985，202(6)：720
2 林治瑾主编.临床外科学.天津：天津科学技术出版社，1995.1445～1447
3 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1994.1424～1426
4 蓝瑚，夏穗生主编.外科手术失误及处理.昆明：云南科技出版社，1992.260～262
5 彭淑牖，王家骅，李祖楝，等.序贯式外、内引流术治疗胰腺假性囊肿.实用外科杂志，1992，12(12)：664～665
6 牟一平，彭淑牖.胰腺假性囊肿动物模型及序贯式外、内引流术远期效果.中华试验外科杂志，1995，12(3)：137～138
7 杨植，杨曙光.胰腺假性囊肿的治疗进展.实用医学杂志，1997，13(3)：189～190
责编：马兴忠
(收稿：1998—12—22)
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第7期 Vol.21 No.7 1999
本文总结1981年1月～1998年10月间收治的17例胰腺假性囊肿，并结合文献就其诊断治疗讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：17例中，男12例，女5例，年龄13～64岁，平均34岁。11例继发于胰腺炎，6例发生于腹外伤后。17例表现上腹痛，伴恶心呕吐7例，发热5例，黑便1例，消瘦6例，腹部包块9例。4例出现上消化道不全梗阻。血白细胞及中性分类升高6例。术前血尿淀粉酶增高7例(7/10)。伴糖尿病1例，左胸腔积液2例。上消化道钡透2例，1例表现胃体受压左移，1例十二指肠环增大，胃窦刺激征。单发囊肿15例，多发囊肿2例。
1.2 治疗：3例经中西医结合非手术治疗，症状缓解，好转出院。1例在B超引导下穿刺置管引流，症状改善，带管出院。1例因左胸腔积液与腹腔囊肿相通，行左胸腔闭式引流术治愈。传统手术12例，均治愈。内引流术8例，包括囊肿空肠Roux-en-y吻合4例，囊肿空肠肠袢吻合加空肠输入段与输出段间侧侧吻合1例，单纯囊肿空肠肠袢吻合3例，术后1例输出肠袢在横结肠系膜裂孔处受压，出现肠梗阻，囊肿残腔感染，经二次手术切除吻合口，行空肠端端吻合，残腔置管引流治愈。单纯外引流术3例，均为囊肿合并感染或未成熟大囊肿。胰尾切除术1例。全组治愈13例，治愈率76.47%(13/17)，好转4例。术中见囊内出血10例。术后并发胰瘘1例，左膈下积液1例，切口感染1例。
2 讨论
2.1 诊断：根据有胰腺炎发作或外伤史，出现上腹痛伴局部包块，血尿淀粉酶增高，B超、CT等影像学检查显示胰内、胰周囊性包块诊断并不困难。据此，本组术前均确诊。但B超有时因胃肠道气体干扰会漏诊，本组出现1例。CT不仅可以得到清晰的胰腺假性囊肿图像，还可了解囊肿的数目、大小、囊壁厚度及与周围脏器的关系，不受胃肠道气体的影响，是一种良好的检查手段，本组8例行CT检查，均术前确诊。B超、CT还可用于动态观察囊肿吸收、消散情况。血尿淀粉酶升高也有助于胰腺假性囊肿的诊断。本组检测10例，其中7例升高(7/10)。根据上消化道钡透显示胃、十二指肠、横结肠受压移位情况有助于判定囊肿部位，决定手术方式。术前对囊壁成熟纤维化的判断，仅靠时间及影像学检查是粗糙的。文献报道应用凝胶电泳测定血清陈旧淀粉酶判断囊壁成熟度，准确率很高，阳性标志着囊壁成熟，并可以安全进行内引流术〔1〕。但我院尚未开展。ERCP中了解胰管与囊肿是否相通及有无狭窄等病变。但有诱发感染的危险，可在术前抗生素保护下采用。
2.2 治疗：文献报道约42%的胰腺假性囊肿可在6周内自然吸收消失〔2〕，囊肿成熟约需4～6周〔3〕。本组3例采用中西医结合保守治疗症状缓解出院。也可在B超引导下行穿刺置管引流，本组有效治疗1例。另外还有1例因腹腔囊肿与左胸腔相通，经左胸腔闭式引流治愈。对囊肿直径在6cm以上，尤其合并感染者，应行外引流术，术中在囊壁最低部位切开5～6cm，切除部分囊壁送病检，清除囊液，内置乳胶管引流。本组成功采用4例。内引流术是目前比较好的一种手术方式，不存在这 些缺憾。但手术较复杂，创伤大，要求囊壁成熟且无明显炎症。对一般情况较好的胰腺假性囊肿不并发感染者 ，应观察3个月以上，尽量等到其囊壁坚厚(1mm以上)，若囊肿直径在6cm以上再采用内引流术。对囊肿与胰管交通或伴胰管狭窄者采用内引流术比较合适。通常采用囊肿与空肠、胃、十二指肠吻合。术式的选择应根据囊肿部位、囊肿周围粘连情况而定。目前首选囊肿空肠Roux-en-y吻合，此术一般采用结肠后囊肿空肠侧侧吻合，要求切口长度5cm，并且切除部分囊壁，以免吻合口狭窄引流肠袢至少30cm长，多为40～50cm，以达到防止逆行感染的要求。本组成功采用4例。囊肿空肠肠袢侧侧吻合加空肠输入段与输出段间侧侧吻合也可采用。本组成功1例。单纯囊肿空肠肠袢吻合，易发生逆行感染，现已不用。本组八十年代初采用3例，1例术后出现输出袢肠梗阻、残腔感染，最后经改换术式治愈。单纯囊肿与胃或十二指肠吻合，由于术后形成消化道外憩室，易引起囊内感染、出血〔4〕，故 应慎用。二者分别适用于囊肿与胃后壁、胰头囊肿与十二指肠紧密粘连无法分离者。为克服内外引流术的缺点，有人设计了一种简易、安全、有效的序贯式外、内引流术治疗胰腺假性囊肿〔5〕，并得到动物试验验证〔6〕，值得借鉴。对位于胰尾部、囊肿较小的，可行连同脾脏的胰尾部切除术。本组1例，获成功。所有手术病例术中均应取囊壁送病检，以证实术前诊断。此外，近年也有利用内镜、腹腔镜行内引流术的〔7〕。若合并囊肿破裂、大出血应急诊手术。
作者单位：徐 俊 马赞林 周海宁(宁夏医学院附属医院普外科 750004)
参考文献
1 Warshaw AL，Rattner DW.Timing of Surgical Drainage for pancreatic Pseudocyst：Clinical and Chemical Criteria.Ann Surg，1985，202(6)：720
2 林治瑾主编.临床外科学.天津：天津科学技术出版社，1995.1445～1447
3 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1994.1424～1426
4 蓝瑚，夏穗生主编.外科手术失误及处理.昆明：云南科技出版社，1992.260～262
5 彭淑牖，王家骅，李祖楝，等.序贯式外、内引流术治疗胰腺假性囊肿.实用外科杂志，1992，12(12)：664～665
6 牟一平，彭淑牖.胰腺假性囊肿动物模型及序贯式外、内引流术远期效果.中华试验外科杂志，1995，12(3)：137～138
7 杨植，杨曙光.胰腺假性囊肿的治疗进展.实用医学杂志，1997，13(3)：189～190
责编：马兴忠
(收稿：1998—12—22)
宁夏医学杂志
NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第7期 Vol.21 No.7 1999