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马 勇 何 冬 李松坚
我院1981年～1997年收治闭合性肾损伤76例，均经B超、CT、静脉造影等确诊，分别施行非手术治疗、肾切除、肾修补及肾部分切除等治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组76例，男64例，女12例。年龄20～65岁。左肾52例，右肾24例。就诊时间伤后2小时～48小时，平均12.5小时。轻中度肾损伤67例，重度肾损伤(全层裂伤、粉碎伤)9例。外伤原因：车祸、坠伤、塌方，全组均为闭合性损伤。合并伤11例，占14.4%，其中肝破裂4例，脾破裂3例，肠系膜血肿2例，骨折1例，肠破裂1例。全组均有血尿，其中肉眼血尿65例，镜下血尿11例。发生休克6例。本组B超检查54例，提示肾挫伤39例，肾裂伤10例，未见异常5例，B超检查阳性率90.2%，CT检查2例，均提示肾破裂伤。静脉肾盂造影12例，10例有造影剂外溢。
1.2 治疗方法：本组76例肾损伤中，非手术治疗56例，采取绝对卧床休息2周，严密观察生命体征 血尿及腰腹包块的变化，止血抗炎及支持治疗。手术治疗20例，其中肾切除8例，肾部分切除3例，肾修补9例。合并肝破裂修补术4例，脾破裂脾切除3例，肠破裂修补1例，其余合并伤予以相应治疗。
1.3 结果：76例全部治愈出院。32例随访4～6年，血压正常，肾功能、尿常规正常，23例B超检查患肾未见异常改变。
2 讨论
2.1 诊断：肾损伤一般分为3类：①轻度损伤，即肾脏挫伤，有水肿或血肿，无肾包膜和肾盂系统破裂；②中度肾损伤，肾脏断裂涉及包膜或肾盂肾盏系统；③重度肾损伤，肾脏断裂多为碎块，肾盂、肾盏系统遭到严重破坏，或肾门血管及输尿管断裂。根据明确的外伤史和伤后血尿及临床表现可以作出肾损伤的诊断，通过影像学检查了解损伤程度和合并伤。通常血尿的程度和持续时间与损伤的程度密切相关，损伤越重，血色越浓，轻度血尿一般提示为轻度损伤，但也可能为严重肾损伤和肾蒂伤。秦荣良等(1)报道13例肾门裂伤和2例肾蒂伤，临床均表现为轻度血尿。汪定海(2)等报道3例严重肾损伤，亦表现为轻度血尿。本组也有一例此种情况。对肾盂广泛裂伤或合并输尿管断裂者可无血尿。严重的肾损伤往往表现为上腹胀痛，血压下降，大量输液输血不见好转。肾损伤诊断的关键在于了解损伤的程度和有无合并伤，这是选择治疗方法的重要依据。我们认为，结合静脉肾盂造影、B超及CT检查，能明确诊断。
B超对组织的分辨力较强，对肾损伤形态学检查较为理想。李芳(3)报道B超对肾损伤的检出率为87.8%，对重度肾损伤的诊断符合率为100%。汪定海等(2)报道B超对肾损伤检出率为81.1%。本组B超检查54例，其中49例显示了伤情，占90.2%。我们认为B超是肾损伤病人的首先检查方法，是肾损伤分型的最方便可靠的方法之一，其优点是无损伤，不受病情限制，可在床边检查。对重度肾损伤者，在病情允许的情况下，还应作IVU、CT检查，以便了解对侧肾功能和伤肾情况。
2.2 治疗：本组非手术治疗56例，占73.7%，采取绝对卧床休息2周，输液、应用止血药、抗菌素等综合治疗，效果良好。
对有下列情况之一者，我们采取手术探查：①经积极输血输液仍不能控制休克者。本组发生休克6例，其中5例休克难纠正而行手术探查，为严重肾粉碎伤，行肾切除治愈。②合并腹腔脏器损伤者。本组10例，行剖腹探查，做相应的处理。③腰部包块渐增大者。本组2例，均为肾多处碎块、肾盂、肾盏系统遭到破坏，行肾切除。④经24～48小时观察血尿渐加重迅速结成凝块者。本组1例，为严重肾粉碎伤，行肾切除术。⑤当造影结果显示造影剂严重外渗者。本组10例，见为肾多处实质裂伤或肾部分粉碎伤，行肾修补术及肾部分切除术。
对肾脏损伤的手术进路，我们认为如合并有腹腔内脏损伤，则采用经腹的探查切口。如术前诊断为单纯肾脏损伤，我们采用经腰部切口，其优点是手术操作便利，暴露清楚，术后恢复快，手术并发症少。术中如何减少肾切除率是一个值得探讨的问题。我们的作法是：术中静注肌苷2克，在常温下阻断肾血流，进行伤肾修复。开放肾血流后，即静注速尿20mg和20%甘露醇250ml。本组有4例采取此种方法，使原本应切除的肾脏得以保留。
作者单位：容县人民医院
参考文献
1 秦荣良，邵国兴，于茂生，等.闭合性肾损伤诊断和外科治疗.中华外科杂志 1996；34(8)：505
2 汪定海，王先道，张心男，等.肾创伤的诊断及外科治疗.临床泌尿外科杂志 1998；13(2)：76
3 李 芳，张铬锋，刘国才，等.肾损伤诊治体会.中华泌尿外科杂志 1998；19(1)：17
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999
我院1981年～1997年收治闭合性肾损伤76例，均经B超、CT、静脉造影等确诊，分别施行非手术治疗、肾切除、肾修补及肾部分切除等治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组76例，男64例，女12例。年龄20～65岁。左肾52例，右肾24例。就诊时间伤后2小时～48小时，平均12.5小时。轻中度肾损伤67例，重度肾损伤(全层裂伤、粉碎伤)9例。外伤原因：车祸、坠伤、塌方，全组均为闭合性损伤。合并伤11例，占14.4%，其中肝破裂4例，脾破裂3例，肠系膜血肿2例，骨折1例，肠破裂1例。全组均有血尿，其中肉眼血尿65例，镜下血尿11例。发生休克6例。本组B超检查54例，提示肾挫伤39例，肾裂伤10例，未见异常5例，B超检查阳性率90.2%，CT检查2例，均提示肾破裂伤。静脉肾盂造影12例，10例有造影剂外溢。
1.2 治疗方法：本组76例肾损伤中，非手术治疗56例，采取绝对卧床休息2周，严密观察生命体征 血尿及腰腹包块的变化，止血抗炎及支持治疗。手术治疗20例，其中肾切除8例，肾部分切除3例，肾修补9例。合并肝破裂修补术4例，脾破裂脾切除3例，肠破裂修补1例，其余合并伤予以相应治疗。
1.3 结果：76例全部治愈出院。32例随访4～6年，血压正常，肾功能、尿常规正常，23例B超检查患肾未见异常改变。
2 讨论
2.1 诊断：肾损伤一般分为3类：①轻度损伤，即肾脏挫伤，有水肿或血肿，无肾包膜和肾盂系统破裂；②中度肾损伤，肾脏断裂涉及包膜或肾盂肾盏系统；③重度肾损伤，肾脏断裂多为碎块，肾盂、肾盏系统遭到严重破坏，或肾门血管及输尿管断裂。根据明确的外伤史和伤后血尿及临床表现可以作出肾损伤的诊断，通过影像学检查了解损伤程度和合并伤。通常血尿的程度和持续时间与损伤的程度密切相关，损伤越重，血色越浓，轻度血尿一般提示为轻度损伤，但也可能为严重肾损伤和肾蒂伤。秦荣良等(1)报道13例肾门裂伤和2例肾蒂伤，临床均表现为轻度血尿。汪定海(2)等报道3例严重肾损伤，亦表现为轻度血尿。本组也有一例此种情况。对肾盂广泛裂伤或合并输尿管断裂者可无血尿。严重的肾损伤往往表现为上腹胀痛，血压下降，大量输液输血不见好转。肾损伤诊断的关键在于了解损伤的程度和有无合并伤，这是选择治疗方法的重要依据。我们认为，结合静脉肾盂造影、B超及CT检查，能明确诊断。
B超对组织的分辨力较强，对肾损伤形态学检查较为理想。李芳(3)报道B超对肾损伤的检出率为87.8%，对重度肾损伤的诊断符合率为100%。汪定海等(2)报道B超对肾损伤检出率为81.1%。本组B超检查54例，其中49例显示了伤情，占90.2%。我们认为B超是肾损伤病人的首先检查方法，是肾损伤分型的最方便可靠的方法之一，其优点是无损伤，不受病情限制，可在床边检查。对重度肾损伤者，在病情允许的情况下，还应作IVU、CT检查，以便了解对侧肾功能和伤肾情况。
2.2 治疗：本组非手术治疗56例，占73.7%，采取绝对卧床休息2周，输液、应用止血药、抗菌素等综合治疗，效果良好。
对有下列情况之一者，我们采取手术探查：①经积极输血输液仍不能控制休克者。本组发生休克6例，其中5例休克难纠正而行手术探查，为严重肾粉碎伤，行肾切除治愈。②合并腹腔脏器损伤者。本组10例，行剖腹探查，做相应的处理。③腰部包块渐增大者。本组2例，均为肾多处碎块、肾盂、肾盏系统遭到破坏，行肾切除。④经24～48小时观察血尿渐加重迅速结成凝块者。本组1例，为严重肾粉碎伤，行肾切除术。⑤当造影结果显示造影剂严重外渗者。本组10例，见为肾多处实质裂伤或肾部分粉碎伤，行肾修补术及肾部分切除术。
对肾脏损伤的手术进路，我们认为如合并有腹腔内脏损伤，则采用经腹的探查切口。如术前诊断为单纯肾脏损伤，我们采用经腰部切口，其优点是手术操作便利，暴露清楚，术后恢复快，手术并发症少。术中如何减少肾切除率是一个值得探讨的问题。我们的作法是：术中静注肌苷2克，在常温下阻断肾血流，进行伤肾修复。开放肾血流后，即静注速尿20mg和20%甘露醇250ml。本组有4例采取此种方法，使原本应切除的肾脏得以保留。
作者单位：容县人民医院
参考文献
1 秦荣良，邵国兴，于茂生，等.闭合性肾损伤诊断和外科治疗.中华外科杂志 1996；34(8)：505
2 汪定海，王先道，张心男，等.肾创伤的诊断及外科治疗.临床泌尿外科杂志 1998；13(2)：76
3 李 芳，张铬锋，刘国才，等.肾损伤诊治体会.中华泌尿外科杂志 1998；19(1)：17
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第5期 Vol.21 No.5 1999