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王敏之 张叔和
关键词 支气管疾病； 结核，肺； 肺切除术
作者自1978～1997年，外科治疗结核性支气管狭窄29例，效果满意，现总结如下。
1 临床结果
1.1 一般资料 本组29例，男性12例，女性17例。年龄17～60岁，以青年居多。病程1～38年，多数为2～3年，表现为慢性过程。临床表现：咳嗽28例(96.55%)，咳痰23例(79.31%)，发烧18例(62.07%)，气短13例(44.83%)，胸痛13例(44.83%)，血痰8例(27.59%)。
1.2 物理检查 胸部X线：肺不张8例(27.59%)，一侧损毁肺4例(13.79%)，体层摄影可见支气管管腔狭窄。29例病人行支气管镜检查，18例行胸部CT检查，发现气管狭窄相当于原有直径的2/3，严重者呈一裂隙状，狭窄部位呈瘢痕性狭窄，气管粘膜炎症或有浅表溃疡。
1.3 支气管狭窄部位与手术方式 依据支气管狭窄的部位选择不同的手术方法，见附表。
附表 支气管狭窄部位与手术方式选择
部 位 例 数 手 术 方 式
总支气管 右 1 全肺切除
左 19 全肺切除(15例)，袖状切除(3例)
肺叶切除及支气管楔形切除(1例)
中间干支气管 右 2
中下叶切除
上叶支气管 右 3 上叶切除
左 3 上叶切除
中叶支气管 右 1
上中叶切除
2 结果
全组手术死亡1例，系58岁男性，右总支气管中下段狭窄，右上叶支气管及中间支狭窄而行右全肺切除。术后第8天突发胸痛，呼吸困难，死于肺动脉栓塞。左全肺切除术后胸腔感染而追加胸廓成形术4例，分别于术后5～6 d出现患侧胸痛，憋气，伴发热经胸腔穿刺诊断为急性脓胸而行抗生素滴注冲洗胸腔，并予营养支持，4个月后行胸廓成形术。全组无术后残端和吻合口瘘。术后随访25例，2例术后4年死于心肌梗塞，1例术后3年死于脑出血。余均健在。
3 讨论
3.1 手术指征 有关支气管结核的报道日见增多[1～3]，结核性支气管狭窄是支气管内膜结核治愈后管腔瘢痕性狭窄和闭塞，属于不可逆性病变。如狭窄到原管腔直径2/3以上或呈一裂隙状、闭锁状时，远端肺组织可产生阻塞性炎症，并反复发作至肺纤维化、支气管扩张、肺不张等改变。因此，一旦形成严重瘢痕性狭窄、是手术的绝对适应证。术前应对病人进行全面检查，通过支气管镜准确掌握支气管病变情况，选择适当的时机进行手术[4]。
3.2 手术方式的选择 总支气管狭窄的病例，条件允许应以支气管成形术取代全肺切除。近年来，有人认为支气管镜对鉴别支气管结核和支气管肺癌有独特价值[5]，但也只能观察到病变的起始处，其远端长度无法观测，因此对手术方式的选择，不能提供全面的参考。而采取正侧位倾斜体层摄影，气管、支气管、两肺分叶、段支气管基本上可在体层片上显示，必要时加以CT扫描，在一定程度上可弥补支气管镜检查的不足，对手术方式的选择有很大帮助。本组4例病人，其中3例为左总支气管狭窄伴左上叶支气管开口狭窄或左上叶肺不张，而行上段袖状切除术，另1例左上叶开口狭窄伴左上叶肺不张，行左上肺叶切除及左总支气管楔形切除吻合术。这两种手术方式既能彻底切除病变，又能最大限度地保存肺功能，是理想的手术方式。其余的病例均行狭窄的支气管及远端病变肺组织切除。另外，若狭窄的部分仅限于总支气管，未侵及上叶开口者，且远端肺组织功能良好，可行支气管袖状切除，端端吻合术。
3.3 术后并发症的预防 支气管胸膜瘘是术后严重并发症之一。目前，肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率己降到1%左右[6]。辛育龄等1978年报告3125例肺切除术，采用粘膜外缝合法，支气管胸膜瘘发生率为0.32%[7]。因此，手术时为预防残端有结核，必须彻底切除瘢痕，同时要在正常的支气管粘膜组织上行粘膜外缝合，并用周围组织包埋残端。有作者指出，在正规抗结核化疗下，己受累的淋巴结在一定条件下可促使结核病复发和进展[8]，所以对于肺门及纵隔肿大的或有干酷样坏死的淋巴结应一并清除。对术中胸腔污染的病例，或术后胸腔感染者，应及早引流并行胸廓成形术。
作者单位：北京首钢总医院(北京 100041)
参考文献
[1] 王保法.侵犯主支气管及右上叶支气管结核1例报告.中华结核和呼吸杂志，1993，16(1)：76
[2] 李志钢，王云峰.结核性肉芽肿致肺不张1例报告.中华结核和呼吸杂志，1993，16(5)：310
[3] 刘福开，李险峰.结核病致左主支气管狭窄2例.中国防痨杂志，1994，16(2)：109
[4] 仇欣荪.支气管镜检查对支气管结核的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，1979，2(1)：67
[5] 周淮英.纤维支气管镜对支气管内膜结核的诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志，1992，15(4)：203
[6] 孙即昆，赵崇光，等主编.胸外科学.北京：人民卫生出版社，1989，534
[7] 辛育龄，蔡廉甫，胡启邦，等.肺切除时支气管残端的粘膜外缝合法.中华外科杂志，1978，16(4)：221～223
[8] 冯慧芝，于维琴.从结核瘤的细胞细菌学检查探讨结核瘤手术适应症.中华结核和呼吸杂志，1994，17(2)：84～85
(19970225 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999
关键词 支气管疾病； 结核，肺； 肺切除术
作者自1978～1997年，外科治疗结核性支气管狭窄29例，效果满意，现总结如下。
1 临床结果
1.1 一般资料 本组29例，男性12例，女性17例。年龄17～60岁，以青年居多。病程1～38年，多数为2～3年，表现为慢性过程。临床表现：咳嗽28例(96.55%)，咳痰23例(79.31%)，发烧18例(62.07%)，气短13例(44.83%)，胸痛13例(44.83%)，血痰8例(27.59%)。
1.2 物理检查 胸部X线：肺不张8例(27.59%)，一侧损毁肺4例(13.79%)，体层摄影可见支气管管腔狭窄。29例病人行支气管镜检查，18例行胸部CT检查，发现气管狭窄相当于原有直径的2/3，严重者呈一裂隙状，狭窄部位呈瘢痕性狭窄，气管粘膜炎症或有浅表溃疡。
1.3 支气管狭窄部位与手术方式 依据支气管狭窄的部位选择不同的手术方法，见附表。
附表 支气管狭窄部位与手术方式选择
部 位 例 数 手 术 方 式
总支气管 右 1 全肺切除
左 19 全肺切除(15例)，袖状切除(3例)
肺叶切除及支气管楔形切除(1例)
中间干支气管 右 2
中下叶切除
上叶支气管 右 3 上叶切除
左 3 上叶切除
中叶支气管 右 1
上中叶切除
2 结果
全组手术死亡1例，系58岁男性，右总支气管中下段狭窄，右上叶支气管及中间支狭窄而行右全肺切除。术后第8天突发胸痛，呼吸困难，死于肺动脉栓塞。左全肺切除术后胸腔感染而追加胸廓成形术4例，分别于术后5～6 d出现患侧胸痛，憋气，伴发热经胸腔穿刺诊断为急性脓胸而行抗生素滴注冲洗胸腔，并予营养支持，4个月后行胸廓成形术。全组无术后残端和吻合口瘘。术后随访25例，2例术后4年死于心肌梗塞，1例术后3年死于脑出血。余均健在。
3 讨论
3.1 手术指征 有关支气管结核的报道日见增多[1～3]，结核性支气管狭窄是支气管内膜结核治愈后管腔瘢痕性狭窄和闭塞，属于不可逆性病变。如狭窄到原管腔直径2/3以上或呈一裂隙状、闭锁状时，远端肺组织可产生阻塞性炎症，并反复发作至肺纤维化、支气管扩张、肺不张等改变。因此，一旦形成严重瘢痕性狭窄、是手术的绝对适应证。术前应对病人进行全面检查，通过支气管镜准确掌握支气管病变情况，选择适当的时机进行手术[4]。
3.2 手术方式的选择 总支气管狭窄的病例，条件允许应以支气管成形术取代全肺切除。近年来，有人认为支气管镜对鉴别支气管结核和支气管肺癌有独特价值[5]，但也只能观察到病变的起始处，其远端长度无法观测，因此对手术方式的选择，不能提供全面的参考。而采取正侧位倾斜体层摄影，气管、支气管、两肺分叶、段支气管基本上可在体层片上显示，必要时加以CT扫描，在一定程度上可弥补支气管镜检查的不足，对手术方式的选择有很大帮助。本组4例病人，其中3例为左总支气管狭窄伴左上叶支气管开口狭窄或左上叶肺不张，而行上段袖状切除术，另1例左上叶开口狭窄伴左上叶肺不张，行左上肺叶切除及左总支气管楔形切除吻合术。这两种手术方式既能彻底切除病变，又能最大限度地保存肺功能，是理想的手术方式。其余的病例均行狭窄的支气管及远端病变肺组织切除。另外，若狭窄的部分仅限于总支气管，未侵及上叶开口者，且远端肺组织功能良好，可行支气管袖状切除，端端吻合术。
3.3 术后并发症的预防 支气管胸膜瘘是术后严重并发症之一。目前，肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发生率己降到1%左右[6]。辛育龄等1978年报告3125例肺切除术，采用粘膜外缝合法，支气管胸膜瘘发生率为0.32%[7]。因此，手术时为预防残端有结核，必须彻底切除瘢痕，同时要在正常的支气管粘膜组织上行粘膜外缝合，并用周围组织包埋残端。有作者指出，在正规抗结核化疗下，己受累的淋巴结在一定条件下可促使结核病复发和进展[8]，所以对于肺门及纵隔肿大的或有干酷样坏死的淋巴结应一并清除。对术中胸腔污染的病例，或术后胸腔感染者，应及早引流并行胸廓成形术。
作者单位：北京首钢总医院(北京 100041)
参考文献
[1] 王保法.侵犯主支气管及右上叶支气管结核1例报告.中华结核和呼吸杂志，1993，16(1)：76
[2] 李志钢，王云峰.结核性肉芽肿致肺不张1例报告.中华结核和呼吸杂志，1993，16(5)：310
[3] 刘福开，李险峰.结核病致左主支气管狭窄2例.中国防痨杂志，1994，16(2)：109
[4] 仇欣荪.支气管镜检查对支气管结核的诊断价值.中华结核和呼吸杂志，1979，2(1)：67
[5] 周淮英.纤维支气管镜对支气管内膜结核的诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志，1992，15(4)：203
[6] 孙即昆，赵崇光，等主编.胸外科学.北京：人民卫生出版社，1989，534
[7] 辛育龄，蔡廉甫，胡启邦，等.肺切除时支气管残端的粘膜外缝合法.中华外科杂志，1978，16(4)：221～223
[8] 冯慧芝，于维琴.从结核瘤的细胞细菌学检查探讨结核瘤手术适应症.中华结核和呼吸杂志，1994，17(2)：84～85
(19970225 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999