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刘址忠 刘功成 黄文英 龙新纯 王晋涛
关键词 扩张术； 食管狭窄； 内窥镜检查，胃肠道
作者自1995年以来，用国产沙氏扩张器对32例食管、贲门狭窄的患者进行了96例次扩张治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男17例，女15例，年龄26～69岁。按病因分类：食管癌术后10例，贲门、胃底癌术后13例，晚期食管癌4例，浓酸灼伤3例，贲门失弛缓症1例，贲门失弛缓症术后1例。根据狭窄程度、食管直径及症状将其分为四级。1级：直径>1.0 cm，能进普食，吞咽自觉有梗阻感；2级：直径0.5～1.0 cm，能进半流；3级：直径0.3～0.5 cm，仅能进流质；4级：直径<0.3 cm，不能进食。本组中4级4例，3级16例，2级12例。扩张术前均常规行X线钡餐摄片及内镜检查，以明确狭窄的部位、直径及长度，狭窄表面是否有充血、水肿、糜烂及新生物。
1.2 仪器设备 内镜为Olympus GIF-XQ230电子胃镜及GIF-XQ30纤维胃镜。扩张器采用Savary-Gilliard维形探条(上海产)，质软而有韧性，全套6根，管长55 cm，直径5～15 mm，前端配有不透X线铅环，中央有细通道。导引钢丝为EDer-Puestow式导丝(上海产)。头端5～6 cm为保险弹簧。
1.3 操作方法 术前体位与胃镜检查相同。进镜观察狭窄的部位、程度及其长度并测量其距门齿的长度，将导丝经胃镜活检钳道插入并通过狭窄部位进入胃腔约7～10 cm，然后右手将导丝缓缓推进，同时术者左手将胃镜慢慢向外退出，将胃镜取出而将导丝留于胃腔内。选择不同直径的扩张器，并将所需直径的扩张器串在导引钢丝上，沿导丝将扩张器通过咽部及狭窄部，并以狭窄部位为中心，缓慢上下提拉3～4次，再留置10 min，换较大直径的扩张器重复通过狭窄部位进行扩张，每次扩张用3～4种不同直径的扩张器，直到术者手感稍紧，扩张器通过阻力大时停止扩张。退出自认为大小较理想的扩张器，保留导丝于原位置。再插入胃镜观察狭窄部位扩张情况及有无出血。根据需要置入不同型号的支架或不置入支架，最后退出引导导丝。每次扩张间歇时间为7 d，术后禁食1～2 h，并从流质过度到普食。术后抗炎3～5 d。
1.4 疗效判定标准 根据扩张后狭窄口直径增加、自觉症状改善情况分为：显效，管腔直径>1.5 cm，吞咽困难症状消失；有效，扩张后直径增加，症状缓解；无效，直径无改变，症状无改善。
2 结果
2.1 疗效 本组32例经扩张治疗后显效25例，占78.1%，有效5例，占15.6%，无效2例，占6.3%，总有效率93.7%。2例胃底、贲门癌术后患者因肿瘤生长治疗无效，后经微波烧灼后扩张有效，并安装钛镍记忆合金支架。随访半年疗效好。另1例胃底、贲门癌术后患者不能进流质，经扩张后安装人造食管支架，因暴食3 d后出现人造食管移位，食物梗阻，最后只好取出人造管支架，安装钛镍记忆合金支架，随访10月仍能进食。1例严重贲门失弛缓症患者扩张1次后，置记忆金属支架当日下午解黑便，呕吐咖啡样液体1次，经抗酸止血治疗后仍每日解1～2次软黑便，第6 天取出支架，胃镜下见扩张部位糜烂、渗血，胃镜下给予局部喷洒凝血酶，并抗酸治疗。次日，出血停止，进食情况明显改善。
2.2 副反应 所有病例行食道扩张后，均出现程度不一的胸痛，咽喉部疼痛感，这些症状一般都可耐受，不需特殊处理，7～10 d后可自行消失。
2.3 随访 6例吻合口狭窄患者扩张后4～6个月因再狭窄而安装钛镍记忆合金支架；2例浓酸灼伤，2例贲门失弛缓症患者，随访8个月至2年进食尚好。13例食管、贲门癌术手患者存活1.5～3个月后死于全身衰竭。中远期疗效尚待进一步观察。
3 讨论
食管贲门癌术后吻合口狭窄发生率为1.78%～10%，张伯生等[1]报告其狭窄71%发生在术后1～2个月，认为与粘膜对位不准，皱壁突入吻合口，吻合口偏斜，术中缝线不当有关。术后数月出现的狭窄与局部炎症、溃疡等有关。而目前内镜下治疗食管、贲门狭窄的方法有[4]：①内镜下激光或微波治疗；②内镜下高频电流切割；③内镜下扩张器扩张；④扩张后置入食管支架。前两种方法疗效不佳，且有一定危险性。用扩张器治疗既安全又可保留患者有效的生理进食通道，为以后进行的化疗、介入治疗提供了有利条件，延长了患者的生命，提高了患者的生存质量。
扩张术治疗食管、贲门狭窄疗效确切、操作简便、可靠、准确、成功率高，且设备简单，适应证广，可用于良性或恶性狭窄。郑真等[2]报道扩张治疗显效率77.1%。杨天赐[3]认为各种原因所致的食管、贲门部狭窄而出现吞咽难者，均为扩张术的指征。作者观察的显效率达78.1%，可能与所选择的病例有关。并且对扩张术疗效不好的患者可根据情况安装人造食管或记忆合金内支架，根据病情需要亦可取出支架，为以后的支架置入打下了基础，值得推广。
食道扩张术的并发症主要有：穿孔、出血，继发感染，腹痛、咽痛。穿孔发生率为2.4%～4.8%，出血发生率为1.1%～3.7%[4]。为预防并发症的发生，第一次扩张直径宜小，第二次扩张时逐渐增加直径。对于反流性食管炎患者吻合口狭窄扩张术后，应长期应用抑酸制剂和促动力药，避免暴饮暴食，这些措施对减轻不良反应均有帮助。
作者单位：湖南省郴州市第一人民医院(郴州 423000)
参考文献
1 张伯生，黄宝华.沙氏探条扩张器矫治食管吻合口狭窄.内镜，1990，7(2)：115
2 郑 真，袁 新.内镜下食管贲门狭窄的扩张治疗.中华消化内镜杂志，1997，14(2)：117
3 杨天赐，施至乾.国产扩张器治疗食管贲门部狭窄.内镜，1995，12(3)：184
4 胡运彪.积极开展食管狭窄的内镜下扩张治疗.消化内镜，1997，3(2)：123
19990429 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4
关键词 扩张术； 食管狭窄； 内窥镜检查，胃肠道
作者自1995年以来，用国产沙氏扩张器对32例食管、贲门狭窄的患者进行了96例次扩张治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男17例，女15例，年龄26～69岁。按病因分类：食管癌术后10例，贲门、胃底癌术后13例，晚期食管癌4例，浓酸灼伤3例，贲门失弛缓症1例，贲门失弛缓症术后1例。根据狭窄程度、食管直径及症状将其分为四级。1级：直径>1.0 cm，能进普食，吞咽自觉有梗阻感；2级：直径0.5～1.0 cm，能进半流；3级：直径0.3～0.5 cm，仅能进流质；4级：直径<0.3 cm，不能进食。本组中4级4例，3级16例，2级12例。扩张术前均常规行X线钡餐摄片及内镜检查，以明确狭窄的部位、直径及长度，狭窄表面是否有充血、水肿、糜烂及新生物。
1.2 仪器设备 内镜为Olympus GIF-XQ230电子胃镜及GIF-XQ30纤维胃镜。扩张器采用Savary-Gilliard维形探条(上海产)，质软而有韧性，全套6根，管长55 cm，直径5～15 mm，前端配有不透X线铅环，中央有细通道。导引钢丝为EDer-Puestow式导丝(上海产)。头端5～6 cm为保险弹簧。
1.3 操作方法 术前体位与胃镜检查相同。进镜观察狭窄的部位、程度及其长度并测量其距门齿的长度，将导丝经胃镜活检钳道插入并通过狭窄部位进入胃腔约7～10 cm，然后右手将导丝缓缓推进，同时术者左手将胃镜慢慢向外退出，将胃镜取出而将导丝留于胃腔内。选择不同直径的扩张器，并将所需直径的扩张器串在导引钢丝上，沿导丝将扩张器通过咽部及狭窄部，并以狭窄部位为中心，缓慢上下提拉3～4次，再留置10 min，换较大直径的扩张器重复通过狭窄部位进行扩张，每次扩张用3～4种不同直径的扩张器，直到术者手感稍紧，扩张器通过阻力大时停止扩张。退出自认为大小较理想的扩张器，保留导丝于原位置。再插入胃镜观察狭窄部位扩张情况及有无出血。根据需要置入不同型号的支架或不置入支架，最后退出引导导丝。每次扩张间歇时间为7 d，术后禁食1～2 h，并从流质过度到普食。术后抗炎3～5 d。
1.4 疗效判定标准 根据扩张后狭窄口直径增加、自觉症状改善情况分为：显效，管腔直径>1.5 cm，吞咽困难症状消失；有效，扩张后直径增加，症状缓解；无效，直径无改变，症状无改善。
2 结果
2.1 疗效 本组32例经扩张治疗后显效25例，占78.1%，有效5例，占15.6%，无效2例，占6.3%，总有效率93.7%。2例胃底、贲门癌术后患者因肿瘤生长治疗无效，后经微波烧灼后扩张有效，并安装钛镍记忆合金支架。随访半年疗效好。另1例胃底、贲门癌术后患者不能进流质，经扩张后安装人造食管支架，因暴食3 d后出现人造食管移位，食物梗阻，最后只好取出人造管支架，安装钛镍记忆合金支架，随访10月仍能进食。1例严重贲门失弛缓症患者扩张1次后，置记忆金属支架当日下午解黑便，呕吐咖啡样液体1次，经抗酸止血治疗后仍每日解1～2次软黑便，第6 天取出支架，胃镜下见扩张部位糜烂、渗血，胃镜下给予局部喷洒凝血酶，并抗酸治疗。次日，出血停止，进食情况明显改善。
2.2 副反应 所有病例行食道扩张后，均出现程度不一的胸痛，咽喉部疼痛感，这些症状一般都可耐受，不需特殊处理，7～10 d后可自行消失。
2.3 随访 6例吻合口狭窄患者扩张后4～6个月因再狭窄而安装钛镍记忆合金支架；2例浓酸灼伤，2例贲门失弛缓症患者，随访8个月至2年进食尚好。13例食管、贲门癌术手患者存活1.5～3个月后死于全身衰竭。中远期疗效尚待进一步观察。
3 讨论
食管贲门癌术后吻合口狭窄发生率为1.78%～10%，张伯生等[1]报告其狭窄71%发生在术后1～2个月，认为与粘膜对位不准，皱壁突入吻合口，吻合口偏斜，术中缝线不当有关。术后数月出现的狭窄与局部炎症、溃疡等有关。而目前内镜下治疗食管、贲门狭窄的方法有[4]：①内镜下激光或微波治疗；②内镜下高频电流切割；③内镜下扩张器扩张；④扩张后置入食管支架。前两种方法疗效不佳，且有一定危险性。用扩张器治疗既安全又可保留患者有效的生理进食通道，为以后进行的化疗、介入治疗提供了有利条件，延长了患者的生命，提高了患者的生存质量。
扩张术治疗食管、贲门狭窄疗效确切、操作简便、可靠、准确、成功率高，且设备简单，适应证广，可用于良性或恶性狭窄。郑真等[2]报道扩张治疗显效率77.1%。杨天赐[3]认为各种原因所致的食管、贲门部狭窄而出现吞咽难者，均为扩张术的指征。作者观察的显效率达78.1%，可能与所选择的病例有关。并且对扩张术疗效不好的患者可根据情况安装人造食管或记忆合金内支架，根据病情需要亦可取出支架，为以后的支架置入打下了基础，值得推广。
食道扩张术的并发症主要有：穿孔、出血，继发感染，腹痛、咽痛。穿孔发生率为2.4%～4.8%，出血发生率为1.1%～3.7%[4]。为预防并发症的发生，第一次扩张直径宜小，第二次扩张时逐渐增加直径。对于反流性食管炎患者吻合口狭窄扩张术后，应长期应用抑酸制剂和促动力药，避免暴饮暴食，这些措施对减轻不良反应均有帮助。
作者单位：湖南省郴州市第一人民医院(郴州 423000)
参考文献
1 张伯生，黄宝华.沙氏探条扩张器矫治食管吻合口狭窄.内镜，1990，7(2)：115
2 郑 真，袁 新.内镜下食管贲门狭窄的扩张治疗.中华消化内镜杂志，1997，14(2)：117
3 杨天赐，施至乾.国产扩张器治疗食管贲门部狭窄.内镜，1995，12(3)：184
4 胡运彪.积极开展食管狭窄的内镜下扩张治疗.消化内镜，1997，3(2)：123
19990429 收稿
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4