糖尿病与肺结核并存114例临床分析
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李冬梅 薛惠彰
关键词 糖尿病；结核，肺；治疗
本院1982～1998年出院肺结核病人4?817人，其中糖尿病与肺结核并存114例，占2.36%。现对两病并存情况进行临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 114例中男77例，女37例，年龄25～85岁，其中40岁以上108例，占94.73%，60岁以上44例，占38.59%。先有糖尿病史后并发肺结核者85例，占74.56%，另有20例虽临床上虽稍先发现肺结核，但因Ⅱ型糖尿病起病徐缓，无症状期长，仍归入先有糖尿病后并发肺结核。先有明确结核病史后合并糖尿病者9例。
1.2 诊断分型标准与试验分组 114例全部符合1985年WHO提出的糖尿病诊断暂行标准并按肺结核与糖尿病两病并发时结核病变程度划分标准[1]，以不同血糖水平分组。其中空腹血糖7.8～11.0 mmol/L 23例(20.17%)，即A组；空腹血糖11.1～16.7 mmol/L 45例(39.47%)，即B组；空腹血糖>16.7 mmol/L 46例(40.35%)，即C组。Ⅰ型和30岁以前起病的糖尿病6例，Ⅱ型糖尿病108例。
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1.3 病理类型与伴发症状 114例均为继发型肺结核，其中原诊断为浸润型肺结核111例，慢性纤维空洞型肺结核3例。有空洞形成者51例(44.73%)。咯血者57例(50.00%)。继发肺部感染42例(36.84%)，并发周围神经炎21例(18.42%)。痰菌阳性74例(64.91%)。
1.4 治疗方法 114例中肺结核初治49例，复治65例。肺结核初治病例从异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)等药中选择3～4种药联合用药，或参考全国结核病防治工作手册化疗方案治疗，但强化期延长2～3个月，继续期延长3～4个月。疗效不佳者作药敏试验，选择药物，调整化疗方案。复治病例，根据药敏试验选择3～5种药联合治疗。常用药物为H，R，Z，S，卡那霉素、丁胺卡那霉素、力排肺疾(Dipasic)、丙硫异烟胺等，有12例复治病例与3例初治病例应用了氟嗪酸或环丙沙星，疗程在3个月以上。抗结核治疗阶段同时注意肝肾功能状况，加强护肝和支持疗法。
对糖尿病的治疗，Ⅰ型及起病年龄在30岁以前的糖尿病以胰岛素治疗。Ⅱ型糖尿病空腹血糖>16.7 mmol/L以胰岛素治疗、空腹血糖在11.1～16.7 mmol/L，肺结核病情急重者以胰岛素治疗，在肺结核病情好转，糖尿病病情稳定，血糖下降后改用口服降糖药。空腹血糖在11.0 mmol/L以下，一般口服降糖药，个别结核病情危重者，也应用胰岛素。胰岛素用量一般每天20～50单位，用药方法多为三餐前给予正规胰岛素，病情好转后也有改用混合胰岛素。口服降糖药以磺脲类为主，主要有达美康、美吡达、糖适平、D860和消渴丸(每粒含优降糖0.25 mg)也有用双胍类中的二甲双胍。在糖尿病肾病时应用糖适平或胰岛素。此外采用糖尿病饮食，给予多种维生素、有益微量元素，降血脂，积极控制高血压，积极控制感染，尤其是肺部和泌尿道感染，以及给予防治心血管、神经系统、视网膜病变的治疗。
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2 结果
2.1 空腹血糖水平与结核病变关系 不同空腹血糖水平，A组中结核病变属中重度10例，占43.47%；B组中结核病变属中重度25例，占55.55%；C组中结核病变属中重度36例，占78.26%。经统计学处理，C组与A组之间中重度病变例数所占百分率差别有非常显著性(χ2=8.34，P<0.01)。C组与B组间差异有显著性(χ2=5.30，P<0.05)，而B组与A组之间差异无显著性(χ2=0.88，P>0.05)。
2.2 各类肺结核患者抗痨疗效比较 见附表。114例删除疗程不足5例为109例，结核初治46例，复治63例。初治显效占54.3%(25/46)，有效占43.4%(20/46)，1例无效，无死亡。复治显效占38.0%(24/63)，有效占49.2%(31/63)，无效占7.93%(5/63)，死亡则占4.76%。复治无效5例中3例对多种抗结核药耐药，其中2例先有肺结核，后合并糖尿病。
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附表 不同血糖水平的结核患者初治和
复治后的疗效观察(例)
组别 治疗 n 疗效 治疗后阳转阴数
显效 有效 无效 死亡 阳性 转阴
A组 初治 8 6 2 0 0 4 4
复治 11 5 5 1 0 8 6
B组 初治 18 10 8 0 0 15 13
复治 27 10 14 2 1 14 9
C组 初治 20 9 10 1 0 18 11
复治 25 9 12 2 2 14 8
, 百拇医药
3 讨论
糖尿病与肺结核两病并存，多数病例糖尿病在先、后并发肺结核。糖尿病并发肺结核病情多较严重，大咯血者多，肺部干酪性病变与空洞形成多见，排菌率高[2]。本文病例与之一致。先患肺结核后合并糖尿病一般病情较轻。但本文9例中有4例合并糖尿病后肺结核明显恶化，肺部病变属重度，且2例对多种抗结核药耐药，治疗无效，值得注意。由于结核菌对抗结核药物产生耐药性的现象日趋增多，在复治病例与含利福平化疗方案疗效不佳时应作结核菌药敏试验[3]，选择敏感药物，并结合临床调整化疗方案。化疗疗程较一般病人宜适当延长。由于易合并肺部感染、泌尿道感染，及时发现和控制感染很重要。要加强血糖的监测，对老年人要以查血糖为主。Ⅰ型糖尿病人有条件应采用便携式血糖仪加强血糖监测，并采用三餐前与睡前各注射胰岛素1次的加强疗法，提高疗效。如能应用胰岛素泵，胰岛素释放更能接近生理需要。Ⅱ型糖尿病也需加强血糖监测。胰岛素剂量需随病情调整，在合并感染，尤其是化脓感染时应增加。在糖尿病肾病时胰岛素剂量宜偏小，因这时对胰岛素敏感性增高，容易发生低血糖。在口服降糖药发生继发性失效时可加用小剂量胰岛素[4]，或在应用磺脲类时加用二甲双胍，应避免同时应用二种磺脲类药物。应用二甲双胍时需注意有无肾功能不全，此药长期服用会使维生素B12吸收减少，需适当肌注补充维生素B12。
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作者单位：广东省汕头市第三人民医院(汕头 515073)
参考文献
1 彭卫生，王英年，肖成志主编.新编结核病学，北京：中国医药科技出版社，1994.229～225
2 陈灏珠主编.实用内科学，第10版，北京：人民卫生出版社，1997.464～465
3 彭卫生，王英年，肖成志主编.新编结核病学，北京：中国医药科技出版社，1994：434
4 傅一明，陈国娟.胰岛素与磺脲类降糖药联合治疗糖尿病的进展.新医学，1995，26(3)：160
(19990609 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, http://www.100md.com
关键词 糖尿病；结核，肺；治疗
本院1982～1998年出院肺结核病人4?817人，其中糖尿病与肺结核并存114例，占2.36%。现对两病并存情况进行临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 114例中男77例，女37例，年龄25～85岁，其中40岁以上108例，占94.73%，60岁以上44例，占38.59%。先有糖尿病史后并发肺结核者85例，占74.56%，另有20例虽临床上虽稍先发现肺结核，但因Ⅱ型糖尿病起病徐缓，无症状期长，仍归入先有糖尿病后并发肺结核。先有明确结核病史后合并糖尿病者9例。
1.2 诊断分型标准与试验分组 114例全部符合1985年WHO提出的糖尿病诊断暂行标准并按肺结核与糖尿病两病并发时结核病变程度划分标准[1]，以不同血糖水平分组。其中空腹血糖7.8～11.0 mmol/L 23例(20.17%)，即A组；空腹血糖11.1～16.7 mmol/L 45例(39.47%)，即B组；空腹血糖>16.7 mmol/L 46例(40.35%)，即C组。Ⅰ型和30岁以前起病的糖尿病6例，Ⅱ型糖尿病108例。
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1.3 病理类型与伴发症状 114例均为继发型肺结核，其中原诊断为浸润型肺结核111例，慢性纤维空洞型肺结核3例。有空洞形成者51例(44.73%)。咯血者57例(50.00%)。继发肺部感染42例(36.84%)，并发周围神经炎21例(18.42%)。痰菌阳性74例(64.91%)。
1.4 治疗方法 114例中肺结核初治49例，复治65例。肺结核初治病例从异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)等药中选择3～4种药联合用药，或参考全国结核病防治工作手册化疗方案治疗，但强化期延长2～3个月，继续期延长3～4个月。疗效不佳者作药敏试验，选择药物，调整化疗方案。复治病例，根据药敏试验选择3～5种药联合治疗。常用药物为H，R，Z，S，卡那霉素、丁胺卡那霉素、力排肺疾(Dipasic)、丙硫异烟胺等，有12例复治病例与3例初治病例应用了氟嗪酸或环丙沙星，疗程在3个月以上。抗结核治疗阶段同时注意肝肾功能状况，加强护肝和支持疗法。
对糖尿病的治疗，Ⅰ型及起病年龄在30岁以前的糖尿病以胰岛素治疗。Ⅱ型糖尿病空腹血糖>16.7 mmol/L以胰岛素治疗、空腹血糖在11.1～16.7 mmol/L，肺结核病情急重者以胰岛素治疗，在肺结核病情好转，糖尿病病情稳定，血糖下降后改用口服降糖药。空腹血糖在11.0 mmol/L以下，一般口服降糖药，个别结核病情危重者，也应用胰岛素。胰岛素用量一般每天20～50单位，用药方法多为三餐前给予正规胰岛素，病情好转后也有改用混合胰岛素。口服降糖药以磺脲类为主，主要有达美康、美吡达、糖适平、D860和消渴丸(每粒含优降糖0.25 mg)也有用双胍类中的二甲双胍。在糖尿病肾病时应用糖适平或胰岛素。此外采用糖尿病饮食，给予多种维生素、有益微量元素，降血脂，积极控制高血压，积极控制感染，尤其是肺部和泌尿道感染，以及给予防治心血管、神经系统、视网膜病变的治疗。
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2 结果
2.1 空腹血糖水平与结核病变关系 不同空腹血糖水平，A组中结核病变属中重度10例，占43.47%；B组中结核病变属中重度25例，占55.55%；C组中结核病变属中重度36例，占78.26%。经统计学处理，C组与A组之间中重度病变例数所占百分率差别有非常显著性(χ2=8.34，P<0.01)。C组与B组间差异有显著性(χ2=5.30，P<0.05)，而B组与A组之间差异无显著性(χ2=0.88，P>0.05)。
2.2 各类肺结核患者抗痨疗效比较 见附表。114例删除疗程不足5例为109例，结核初治46例，复治63例。初治显效占54.3%(25/46)，有效占43.4%(20/46)，1例无效，无死亡。复治显效占38.0%(24/63)，有效占49.2%(31/63)，无效占7.93%(5/63)，死亡则占4.76%。复治无效5例中3例对多种抗结核药耐药，其中2例先有肺结核，后合并糖尿病。
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附表 不同血糖水平的结核患者初治和
复治后的疗效观察(例)
组别 治疗 n 疗效 治疗后阳转阴数
显效 有效 无效 死亡 阳性 转阴
A组 初治 8 6 2 0 0 4 4
复治 11 5 5 1 0 8 6
B组 初治 18 10 8 0 0 15 13
复治 27 10 14 2 1 14 9
C组 初治 20 9 10 1 0 18 11
复治 25 9 12 2 2 14 8
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3 讨论
糖尿病与肺结核两病并存，多数病例糖尿病在先、后并发肺结核。糖尿病并发肺结核病情多较严重，大咯血者多，肺部干酪性病变与空洞形成多见，排菌率高[2]。本文病例与之一致。先患肺结核后合并糖尿病一般病情较轻。但本文9例中有4例合并糖尿病后肺结核明显恶化，肺部病变属重度，且2例对多种抗结核药耐药，治疗无效，值得注意。由于结核菌对抗结核药物产生耐药性的现象日趋增多，在复治病例与含利福平化疗方案疗效不佳时应作结核菌药敏试验[3]，选择敏感药物，并结合临床调整化疗方案。化疗疗程较一般病人宜适当延长。由于易合并肺部感染、泌尿道感染，及时发现和控制感染很重要。要加强血糖的监测，对老年人要以查血糖为主。Ⅰ型糖尿病人有条件应采用便携式血糖仪加强血糖监测，并采用三餐前与睡前各注射胰岛素1次的加强疗法，提高疗效。如能应用胰岛素泵，胰岛素释放更能接近生理需要。Ⅱ型糖尿病也需加强血糖监测。胰岛素剂量需随病情调整，在合并感染，尤其是化脓感染时应增加。在糖尿病肾病时胰岛素剂量宜偏小，因这时对胰岛素敏感性增高，容易发生低血糖。在口服降糖药发生继发性失效时可加用小剂量胰岛素[4]，或在应用磺脲类时加用二甲双胍，应避免同时应用二种磺脲类药物。应用二甲双胍时需注意有无肾功能不全，此药长期服用会使维生素B12吸收减少，需适当肌注补充维生素B12。
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作者单位：广东省汕头市第三人民医院(汕头 515073)
参考文献
1 彭卫生，王英年，肖成志主编.新编结核病学，北京：中国医药科技出版社，1994.229～225
2 陈灏珠主编.实用内科学，第10版，北京：人民卫生出版社，1997.464～465
3 彭卫生，王英年，肖成志主编.新编结核病学，北京：中国医药科技出版社，1994：434
4 傅一明，陈国娟.胰岛素与磺脲类降糖药联合治疗糖尿病的进展.新医学，1995，26(3)：160
(19990609 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4, http://www.100md.com