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齐琳 齐范 张向阳
关键词 肾移植；环孢菌素类；少尿症
少尿症系肾移植术后常见并发症，为肾移植术后近期失败的主要因素[1]。少尿可由急性肾小管坏死(ATN)、急性排异反应(AR)、环孢素A(CsA)中毒等原因引起，能否辨别少尿原因以及相应调整免疫抑制剂将直接影响病人预后。为治疗肾移植术后少尿这一并发症，作者动态监测CsA全血谷值浓度，并根据病人临床表现来调整其应用剂量，其疗效较为满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 1985年1月至1998年1月共施行肾移植术68例，术后少尿者15例(22.1%), 平均年龄38.6(8～60)岁。供受体血型相同者12例, 2例O供A, 1例A供AB；HLA抗原均有一个以上Dr抗原相容。淋巴细胞毒试验阴性者12例, 弱阳性者3例。热缺血时间4～10 min, 冷缺血时间4～9 h。术后少尿，即日发生9例, 第3天3例, 第5天1例，第6，7天各1例(均为CsA用药后第4天发生)。
1.2 治疗方法 移植病人肠道功能恢复后常规应用赛斯平(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+强的松(Pred)三联用药；赛斯平起始剂量为8～10 mg/(kg.d)，少尿者按4～5mg/(kg.d)或停用，且同时使用地塞米松(DXM)50～100 mg/d连续冲击3 d，然后改其间断冲击，每周一次，待尿量增加后恢复赛斯平用量。并根据赛斯平及临床表现调整剂量，Aza和Pred剂量分别为50 mg/d和25～30 mg/d。除调整免疫抑制剂外，小剂量或者无肝素血液透析也非常重要，可同时采用速尿(每4～6h一次，每次40～60 mg)与654-2(60～120 mg/h)交替使用，改善肾微循环。
2 结果
单纯ATN 3例，AR 5例，ATN+AR 5例，CsA中毒2例；治疗后肾功能完全恢复者11例(ATN 3例，AR 4例，ATN+AR 2例，CsA中毒2例)；5例死亡(肺部感染3例、腹腔感染1例、MOSF 1例)，其中2例在移植肾功能完全恢复后死于感染。
3 讨论
赛斯平是一种国产CsA，其抗排斥的效果、人/肾存活率均与进口CsA相同，应用时可等量直接互换[2]。肾移植术后少尿的出现常常限制了赛斯平的使用，其主要原因是赛斯平与进口CsA一样具有肾毒性，可引起移植肾功能进一步丧失 。肾移植术后发生少尿的原因可能由ATN，AR或CsA中毒引起，为了预防AR的发生或者治疗AR的需要，须使用赛斯平等CsA类药；但必须警惕CsA中毒而加重肾功能损害，故在移植肾少尿状态下应用赛斯平以及对其量的掌握显得较为困难。应用中首先应根据临床表现及检验结果来弄清少尿的原因，尤其是要区别AR与赛斯平中毒，据此决定赛斯平是否加量或停药。前者常伴有低热、血压升高、移植肾肿大变硬及胀痛等症状，彩超血管阻力系数明显升高，经激素冲击后常有尿量增加；后者因在用药过程中出现少尿而少有其它症状，结合血药浓度测定可作判别。肾移植术后移植肾少尿可发生在手术当天或几天以后，故赛斯平剂量应根据情况随时调整，当出现少尿后立即减少赛斯平用量[(4～5 mg/(kg.d)]，同时用DXM冲击治疗，这样既减低了赛斯平的肾毒性作用又不削弱其抗排异作用。若DXM冲击无效则应立即停止，否则易发生致命性感染，本组中有2例病人肾功能恢复后却死于感染。因此，治疗中加强感染的防治也是降低死亡率、提高肾移植成功的关键。
尽管在ATN基础上应用赛斯平易产生其肾毒性反应，但临床上观察因赛斯平延迟应用而伴发的AR却更进一步加重移植肾功能损害，其损害程度远超过药物的毒性作用，且该类型无尿很难通过激素冲击来逆转肾功能。故为防止ATN向ATN+AR 方向转化，应及时使用赛斯平等免疫抑制剂，而赛斯平的剂量调整须以其血药浓度为根据。CsA浓度监测有利于减少急性排斥反应和药物毒性反应发生[3]。少尿时CsA全血谷值浓度维持在200～300 ng/ml为妥；待尿量恢复后可维持在300～450 ng/ml范围内。
作者单位：湖南医科大学附属湘雅医院(长沙 410008)
参考文献
1 Wiecek A,Nowicki M,Kokot F,et al.Acute failure of the transplanted kidney-pathophysiology, diagnosis and prevention. Ann Transplant,1996,1(4): 5～9
2 王逸民, 朱 琮, 陈江华，等.环孢素A在尸体肾移植中的应用.中华器官移植杂志.1998，(3)3:186
3 姜汉英, 廖永芳, 余 源，等.肾移植术后监测环孢素A浓度的临床意义.中华器官移植杂志. 1998，19(4):222～223
(19990802 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4
关键词 肾移植；环孢菌素类；少尿症
少尿症系肾移植术后常见并发症，为肾移植术后近期失败的主要因素[1]。少尿可由急性肾小管坏死(ATN)、急性排异反应(AR)、环孢素A(CsA)中毒等原因引起，能否辨别少尿原因以及相应调整免疫抑制剂将直接影响病人预后。为治疗肾移植术后少尿这一并发症，作者动态监测CsA全血谷值浓度，并根据病人临床表现来调整其应用剂量，其疗效较为满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 1985年1月至1998年1月共施行肾移植术68例，术后少尿者15例(22.1%), 平均年龄38.6(8～60)岁。供受体血型相同者12例, 2例O供A, 1例A供AB；HLA抗原均有一个以上Dr抗原相容。淋巴细胞毒试验阴性者12例, 弱阳性者3例。热缺血时间4～10 min, 冷缺血时间4～9 h。术后少尿，即日发生9例, 第3天3例, 第5天1例，第6，7天各1例(均为CsA用药后第4天发生)。
1.2 治疗方法 移植病人肠道功能恢复后常规应用赛斯平(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+强的松(Pred)三联用药；赛斯平起始剂量为8～10 mg/(kg.d)，少尿者按4～5mg/(kg.d)或停用，且同时使用地塞米松(DXM)50～100 mg/d连续冲击3 d，然后改其间断冲击，每周一次，待尿量增加后恢复赛斯平用量。并根据赛斯平及临床表现调整剂量，Aza和Pred剂量分别为50 mg/d和25～30 mg/d。除调整免疫抑制剂外，小剂量或者无肝素血液透析也非常重要，可同时采用速尿(每4～6h一次，每次40～60 mg)与654-2(60～120 mg/h)交替使用，改善肾微循环。
2 结果
单纯ATN 3例，AR 5例，ATN+AR 5例，CsA中毒2例；治疗后肾功能完全恢复者11例(ATN 3例，AR 4例，ATN+AR 2例，CsA中毒2例)；5例死亡(肺部感染3例、腹腔感染1例、MOSF 1例)，其中2例在移植肾功能完全恢复后死于感染。
3 讨论
赛斯平是一种国产CsA，其抗排斥的效果、人/肾存活率均与进口CsA相同，应用时可等量直接互换[2]。肾移植术后少尿的出现常常限制了赛斯平的使用，其主要原因是赛斯平与进口CsA一样具有肾毒性，可引起移植肾功能进一步丧失 。肾移植术后发生少尿的原因可能由ATN，AR或CsA中毒引起，为了预防AR的发生或者治疗AR的需要，须使用赛斯平等CsA类药；但必须警惕CsA中毒而加重肾功能损害，故在移植肾少尿状态下应用赛斯平以及对其量的掌握显得较为困难。应用中首先应根据临床表现及检验结果来弄清少尿的原因，尤其是要区别AR与赛斯平中毒，据此决定赛斯平是否加量或停药。前者常伴有低热、血压升高、移植肾肿大变硬及胀痛等症状，彩超血管阻力系数明显升高，经激素冲击后常有尿量增加；后者因在用药过程中出现少尿而少有其它症状，结合血药浓度测定可作判别。肾移植术后移植肾少尿可发生在手术当天或几天以后，故赛斯平剂量应根据情况随时调整，当出现少尿后立即减少赛斯平用量[(4～5 mg/(kg.d)]，同时用DXM冲击治疗，这样既减低了赛斯平的肾毒性作用又不削弱其抗排异作用。若DXM冲击无效则应立即停止，否则易发生致命性感染，本组中有2例病人肾功能恢复后却死于感染。因此，治疗中加强感染的防治也是降低死亡率、提高肾移植成功的关键。
尽管在ATN基础上应用赛斯平易产生其肾毒性反应，但临床上观察因赛斯平延迟应用而伴发的AR却更进一步加重移植肾功能损害，其损害程度远超过药物的毒性作用，且该类型无尿很难通过激素冲击来逆转肾功能。故为防止ATN向ATN+AR 方向转化，应及时使用赛斯平等免疫抑制剂，而赛斯平的剂量调整须以其血药浓度为根据。CsA浓度监测有利于减少急性排斥反应和药物毒性反应发生[3]。少尿时CsA全血谷值浓度维持在200～300 ng/ml为妥；待尿量恢复后可维持在300～450 ng/ml范围内。
作者单位：湖南医科大学附属湘雅医院(长沙 410008)
参考文献
1 Wiecek A,Nowicki M,Kokot F,et al.Acute failure of the transplanted kidney-pathophysiology, diagnosis and prevention. Ann Transplant,1996,1(4): 5～9
2 王逸民, 朱 琮, 陈江华，等.环孢素A在尸体肾移植中的应用.中华器官移植杂志.1998，(3)3:186
3 姜汉英, 廖永芳, 余 源，等.肾移植术后监测环孢素A浓度的临床意义.中华器官移植杂志. 1998，19(4):222～223
(19990802 收稿)
湖南医学
HUNAN MEDICAL JOURNAL
1999年 第16卷 第4期 Vol.16 No.4