重度慢性乙型肝炎并发急性胰腺炎
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(附8例分析)
袁海宁
重度慢性乙型肝炎并发急性胰腺炎在临床上时而可见，我院自1990年1月～1996年12月遇到8例，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组8例病人均按照1995年(北京)全国肝炎学术会议修订的标准，符合慢性乙型肝炎重度诊断。所有病例在病程中均有上腹部疼痛大部分患者伴有发热、恶心、呕吐，血清淀粉酶180u以上，同时尿淀粉酶升高超过500u。其中男性7例、女性1例，年龄28～55岁。发病前无饮酒、暴饮暴食、呼吸道感染或胆道感染等病史。除1例曾有过胃溃疡病史外其余病例均否认有过胰腺炎、胆石症等病史。4例患者有腹水曾使用过DHCT及安体舒通常规用量2～7天。本组病人均出现腹痛、发热6例、呕吐5例、呕血或便血4例、腹泻2例、血压下降(171umol/L6例、ALT>正常10倍3例、PTA10.0×10\+\{12\}/L7例。
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1.3 治疗：本组病例为重度慢性乙型肝炎患者，均采取综合性的，积极的护肝治疗。4例患者合并有腹水，使用过DHCT及安体舒通2至7天，1例考虑胃溃疡并出血曾使用过西米替丁5天，全部病例均未使用过皮质激素治疗。6例于症状出现后即日明确诊断，两例因当时误诊为急性腹膜炎至次日才确诊。急性胰腺炎的治疗均采取禁食、鼻胃管抽吸、解痉止痛、抗感染和给予全胃肠外营养(TPN)，另外给予抑肽酶40万单位/日治疗。2例血压偏低者给予多巴胺、阿拉明治疗，对3例昏迷患者除考虑肝性脑病之外不除外胰性脑病的存在。因此在抗肝昏迷治疗时加用了多种维生素及脑活素等治疗。
1.4 病程转归：本组8例，6例于合并胰腺炎后3至5天死亡，其中3例死于消化道出血及急性肾功能衰竭，3例死于脑组织损害(肝性脑病和胰性脑病)。2例存活，在控制急性胰腺炎后进一步护肝治疗，病情逐渐好转出院。
2 讨论
2.1病毒性肝炎并发急性胰腺炎的发病机理：关于病毒性肝炎并发急性胰腺炎的发病机理尚未十楚，多数人认为与病毒感染后直接侵犯和机体的免疫应答为主。1981年Shimodo从30例HBsAg阳性者活检胰组织用地衣红染色免疫荧光及免疫酶标法检测HBsAg和HBcAg，结果18例胰腺腺泡细胞的胞浆中检出HBsAg，其中6例腺泡细胞胞核中也检出HBcAg；组织可见慢性炎症及灶性坏死(1)。机体感染肝炎病毒后产生的免疫复合物或抗原—抗体反应可激活补体系统，补体反应的结果产生具有生物学活性的因子。如缓激肽、组织胺等，从而引起和继发性胰腺的炎症反应(2)。本组病例均为慢性乙型肝炎患者，HBsAg均阳性，其发生急性胰腺炎除上述的机理之外还与下列因素有关：(1)利尿剂的应用：氯噻酮、利尿酸、速尿等可引起急性胰腺炎，其机理可能是由于它们能损伤胰腺组织，促进胰液、胰酶分泌，使胰液的粘稠度增加或胰管排泄不畅所致。本组有3例使用过速尿2至3天，或许与此有关。(2)细菌感染：感染是胰腺炎的重要原因，除肝炎病毒之外，柯萨奇病毒、伤寒杆菌、大肠杆菌等感染时可发生胰腺炎。本文8例患者均为重症肝炎，而重症肝炎常合并有自发性腹膜炎(8.4%～24.7%)(3)。本组3例在出现胰腺炎之前已诊断并有自发性腹膜炎，两者是否相关，值得重视。
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2.2 病毒性肝炎并发急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断与治疗：急性胰腺炎可发生于各型肝炎中，且可发生于肝炎的各个病期，不仅可见于肝炎的急性期或活动期，也可见于病情的好转阶段(4)。因此在诊断肝炎合并急性胰腺炎时，不管于那个病期，突发的持续性伴阵发性加剧的上腹部刀割样或钻心样疼痛且伴恶心、呕吐、发热、腹肌紧张、上腹部压痛时应考虑本病的可能，当然也不能除外其它特发性或原发性腹膜炎的存在，因此及时做血及尿的淀粉酶等有关检查，以便早期诊断、早期治疗。在病毒性肝炎合并胰腺炎治疗除积极护肝之外，还应采取以下措施：(1)禁食：轻症者应予禁食，重症者还应给予鼻胃管抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰分泌。此外尽可能早地给予全胃肠外营养(TPN)，以维持电解质和热卡的供应。(2)解痉止痛：抗胆碱酶药物常用于治疗急性胰腺炎，但可引起心动过速，加剧低血压等。使用时应注意观察。(3)抗感染：常选用庆大霉素，在选用抗生素应注意到其对肝脏功能的影响。(4)抑制胰腺分泌物药物的应用：常规用胰腺酶抑制剂-抑肽酶，亦可同时给予胰酶合成阻滞剂5-FU。(5)保护肺、心、肾功能：吸氧保证肺的正常气体交换，足够的血氧浓度对受损肝脏及胰腺细胞的修复是十分重要的。保护好心功能、纠正低血压、增加肾血流量及滤过，使血循环的有毒介质及时排出。
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总而言之，病毒性肝炎合并急性胰腺炎时病情较危重，预后差。本组8例病人有6例死亡。作者认为早期明确诊断、及时采取以上综合措施，可望改善疗效。
广西医科大学第一附属医院传染病科
参考文献
[1]Shimoda T.Light microscopic localization of hepatitis B virus antigens in the human panereas.Gastroenterology 1981;12:998
[2]张志宏，徐克成.临床胰腺病学.江苏科学技术出版社，1989：6
[3]江圣勇.重症病毒性肝炎并发自发性细菌性腹膜炎热34例分析.中华传染病学杂志 1985；3(1)：69
[4]Parbhoo Sp.Acute pancreatitis in patients with fulminant hepatitis.Gut 1973;14:428
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, 百拇医药
袁海宁
重度慢性乙型肝炎并发急性胰腺炎在临床上时而可见，我院自1990年1月～1996年12月遇到8例，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组8例病人均按照1995年(北京)全国肝炎学术会议修订的标准，符合慢性乙型肝炎重度诊断。所有病例在病程中均有上腹部疼痛大部分患者伴有发热、恶心、呕吐，血清淀粉酶180u以上，同时尿淀粉酶升高超过500u。其中男性7例、女性1例，年龄28～55岁。发病前无饮酒、暴饮暴食、呼吸道感染或胆道感染等病史。除1例曾有过胃溃疡病史外其余病例均否认有过胰腺炎、胆石症等病史。4例患者有腹水曾使用过DHCT及安体舒通常规用量2～7天。本组病人均出现腹痛、发热6例、呕吐5例、呕血或便血4例、腹泻2例、血压下降(171umol/L6例、ALT>正常10倍3例、PTA10.0×10\+\{12\}/L7例。
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1.3 治疗：本组病例为重度慢性乙型肝炎患者，均采取综合性的，积极的护肝治疗。4例患者合并有腹水，使用过DHCT及安体舒通2至7天，1例考虑胃溃疡并出血曾使用过西米替丁5天，全部病例均未使用过皮质激素治疗。6例于症状出现后即日明确诊断，两例因当时误诊为急性腹膜炎至次日才确诊。急性胰腺炎的治疗均采取禁食、鼻胃管抽吸、解痉止痛、抗感染和给予全胃肠外营养(TPN)，另外给予抑肽酶40万单位/日治疗。2例血压偏低者给予多巴胺、阿拉明治疗，对3例昏迷患者除考虑肝性脑病之外不除外胰性脑病的存在。因此在抗肝昏迷治疗时加用了多种维生素及脑活素等治疗。
1.4 病程转归：本组8例，6例于合并胰腺炎后3至5天死亡，其中3例死于消化道出血及急性肾功能衰竭，3例死于脑组织损害(肝性脑病和胰性脑病)。2例存活，在控制急性胰腺炎后进一步护肝治疗，病情逐渐好转出院。
2 讨论
2.1病毒性肝炎并发急性胰腺炎的发病机理：关于病毒性肝炎并发急性胰腺炎的发病机理尚未十楚，多数人认为与病毒感染后直接侵犯和机体的免疫应答为主。1981年Shimodo从30例HBsAg阳性者活检胰组织用地衣红染色免疫荧光及免疫酶标法检测HBsAg和HBcAg，结果18例胰腺腺泡细胞的胞浆中检出HBsAg，其中6例腺泡细胞胞核中也检出HBcAg；组织可见慢性炎症及灶性坏死(1)。机体感染肝炎病毒后产生的免疫复合物或抗原—抗体反应可激活补体系统，补体反应的结果产生具有生物学活性的因子。如缓激肽、组织胺等，从而引起和继发性胰腺的炎症反应(2)。本组病例均为慢性乙型肝炎患者，HBsAg均阳性，其发生急性胰腺炎除上述的机理之外还与下列因素有关：(1)利尿剂的应用：氯噻酮、利尿酸、速尿等可引起急性胰腺炎，其机理可能是由于它们能损伤胰腺组织，促进胰液、胰酶分泌，使胰液的粘稠度增加或胰管排泄不畅所致。本组有3例使用过速尿2至3天，或许与此有关。(2)细菌感染：感染是胰腺炎的重要原因，除肝炎病毒之外，柯萨奇病毒、伤寒杆菌、大肠杆菌等感染时可发生胰腺炎。本文8例患者均为重症肝炎，而重症肝炎常合并有自发性腹膜炎(8.4%～24.7%)(3)。本组3例在出现胰腺炎之前已诊断并有自发性腹膜炎，两者是否相关，值得重视。
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2.2 病毒性肝炎并发急性胰腺炎的诊断、鉴别诊断与治疗：急性胰腺炎可发生于各型肝炎中，且可发生于肝炎的各个病期，不仅可见于肝炎的急性期或活动期，也可见于病情的好转阶段(4)。因此在诊断肝炎合并急性胰腺炎时，不管于那个病期，突发的持续性伴阵发性加剧的上腹部刀割样或钻心样疼痛且伴恶心、呕吐、发热、腹肌紧张、上腹部压痛时应考虑本病的可能，当然也不能除外其它特发性或原发性腹膜炎的存在，因此及时做血及尿的淀粉酶等有关检查，以便早期诊断、早期治疗。在病毒性肝炎合并胰腺炎治疗除积极护肝之外，还应采取以下措施：(1)禁食：轻症者应予禁食，重症者还应给予鼻胃管抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰分泌。此外尽可能早地给予全胃肠外营养(TPN)，以维持电解质和热卡的供应。(2)解痉止痛：抗胆碱酶药物常用于治疗急性胰腺炎，但可引起心动过速，加剧低血压等。使用时应注意观察。(3)抗感染：常选用庆大霉素，在选用抗生素应注意到其对肝脏功能的影响。(4)抑制胰腺分泌物药物的应用：常规用胰腺酶抑制剂-抑肽酶，亦可同时给予胰酶合成阻滞剂5-FU。(5)保护肺、心、肾功能：吸氧保证肺的正常气体交换，足够的血氧浓度对受损肝脏及胰腺细胞的修复是十分重要的。保护好心功能、纠正低血压、增加肾血流量及滤过，使血循环的有毒介质及时排出。
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总而言之，病毒性肝炎合并急性胰腺炎时病情较危重，预后差。本组8例病人有6例死亡。作者认为早期明确诊断、及时采取以上综合措施，可望改善疗效。
广西医科大学第一附属医院传染病科
参考文献
[1]Shimoda T.Light microscopic localization of hepatitis B virus antigens in the human panereas.Gastroenterology 1981;12:998
[2]张志宏，徐克成.临床胰腺病学.江苏科学技术出版社，1989：6
[3]江圣勇.重症病毒性肝炎并发自发性细菌性腹膜炎热34例分析.中华传染病学杂志 1985；3(1)：69
[4]Parbhoo Sp.Acute pancreatitis in patients with fulminant hepatitis.Gut 1973;14:428
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1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, 百拇医药