颅脑损伤95例急诊观察治疗效果分析
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罗水亮
急性颅脑损伤是急诊科常见急症之一，病人往往是突发性外伤所致，病情危重，复杂多变，生命体征不稳定。笔者采用综合治疗方法治疗颅脑损伤95例，并分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料：95例为1994～1998年收治观察病人，依据头部外伤史以及格拉斯哥昏迷分级(GCS)(1)，轻度颅脑损伤61例，中度8例，重度26例。其中男性62例，女性33例，年龄14～76岁，平均年龄28岁。受伤原因为交通事故伤40例(42.1%)，高空坠落伤20例(21%)，钝性物体砸伤35例(36.8%)。损伤部位为枕部或前额伤60例(63.2%)，颞部伤21例(22.1%)，顶部伤14例(14.7%)。
1.2 临床表现：神志清醒61例，昏迷5分钟以上34例，头痛42例，呕吐32例，燥动者8例，癫痫发作3例，瞳孔反应消失1侧者2例、双侧者4例，瞳孔反应迟钝5例，面瘫3例，偏瘫4例，刺激四肢无反应4例，呼吸不规则3例。
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1.3 CT检查：头颅CT扫描84例，其中伤后6小时内检查54例，10～12小时18例，>24小时12例。CT显示脑挫裂伤6例，颅内出血7例，硬脑膜外血肿12例，硬脑膜下血肿6例，共31例，阳性率为36.9%；颅内血肿>50ml 16例，50ml，GCS≤8分者。
1.6 治疗结果：疗效判定标准：神志完全清醒，双侧瞳孔正常，对光反应灵敏，头痛、呕吐消失，复查头颅CT无血肿者为痊愈；仍头痛但较入院时明显好转，神经定位征消失，复查头颅CT，血肿吸收者为好转；意识进行性加重，极度烦燥，出现明显的神经定位体征，头颅CT显示血肿增大，>50ml者为无效。结果：痊愈40例，好转29例，无效26例，总有效率72.6%。
2 讨论
2.1治疗方法的选择：伤后病人的意识和瞳孔改变是判断颅脑损伤严重程度和病情演变的重要依据，因为在颅内血肿形成过程中，最突出的表现是意识障碍进行性加重，一般情况下原发昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度(2)。Uzzell等(3)强调颅内血肿病人GCS≤8分者需行手术治疗，>8分者可采取保守治疗，同时在整个治疗过程中应密切观察意识变化，一旦恶化应视为手术指征。本组按GCS8分为界，6例原发性昏迷GCS5分，20例由入院时首次GCS12分，数小时后再度昏迷，GCS计分值下降至8分，均转手术。GCS8分以上的颅内血肿可保守治疗。但重要的是除注意原发性脑损伤的程度外，还应动态观察意识状态，若保守治疗仍无好转或恶化时，说明血肿及其继发水肿已有进展，应及时手术清除血肿。
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2.2 头颅CT扫描：CT可快速、准确地判断伤情争取救治时机，对诊断有极高的敏感度(4)，并能通过动态观察病变之发展。对伤后意识较好，颅内血肿、脑挫裂伤，脑水肿等范围较小及CT显示无明显占位效应，环池无(或)仅部分封闭者，可在ICP监护、CT动态观察下并结合临床表现，谨慎行保守治疗，但此类病变在早期往往还可能继续发生变化，一旦发现有进行性意识障碍，ICP增高，CT和神经系体征改变时，GCS50ml 16例，50ml，颅内压明显增高(>300 mmH\-2O)的患者，应及时开颅清除血肿，并早期气管切开，本组行气管切开3例，可以解除呼吸道梗阻，和解决呼吸道死腔问题，并显著地提高呼吸有效交换量(6)。(2)脱水疗法：应用渗透性脱水剂及糖类肾上腺皮质激素，促进血肿吸收，减轻脑水肿，增加脑灌注量及改善脑循环有较好作用。本组病例选用20%甘露醇加地塞米松静脉点滴，明显地使病人头痛减轻，恶心、呕吐症状消失。(3)止血药的应用：伤后选用止血药物治疗1周(如6-氨基已酸、立止血等)，能抑制出血病灶的扩大或预防出血。(4)使用恢复脑功能的药物：如三磷酸腺苷、细胞色素C，辅酶A，加入10%葡萄500ml内静脉点滴，或者选用克脑迷、氯酯醒和透明质酸酶等，或者恢复期口服脑复康片等，均可有助于脑功能的恢复。(5)对烦动不安者，给予镇静药，但要密切观察生命指征变化，警惕掩盖颅内出血症状的发生，因为大剂量的镇静药，如巴比妥类药物常导致低血压，使脑灌注压下降，影响脑血流(7)。(6)高压氧的治疗：颅脑损伤均有不同程度脑水肿存在，和脑水肿所致的颅内高压，这是治疗本病最棘手问题，高压氧具有解决这个问题独特效果，可增加血氧合量，提高血氧张力，使血氧弥散量和有效弥散距离增加(8)。本组28例进行高压氧治疗后，从而降低颅内高压，头痛、健忘、失眠、眩晕等均有不同程度的好转乃致消失。既可纠正脑细胞缺氧，又能改善脑水肿状态。
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南宁市第一人民医院
参考文献
[1]段守勤.国内国外颅脑损伤分类方案的比较.中华神经外科杂志 1989；5(1)：71
[2]解放军总医院.第四军医大学.实用神经外科学.北京：战士出版社，1974：44
[3]Uzzell D.Influence of injury severity on quality of survial after head injury.Surg Neural 1977;27:419
[4]吴树仁，人和.141例颅脑损伤的CT扫描及治疗.中华神经外科杂志 1987；3(3)：148
[5]刘敬业，只达石，靳永恒.急性重型脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志 1995；11(3)：142
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[6]凌宝存主编.手术后肺部并发症.第1版.北京：人民卫生出版社，1994：143～149
[7]郭 京，赵雅段.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志 1998；14(1)：63
[8]张菊香，王湘渝，王 强.高压氧治疗98例颅脑损伤的疗效分析.中华创伤杂志 1994；10(2)：91
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, http://www.100md.com
急性颅脑损伤是急诊科常见急症之一，病人往往是突发性外伤所致，病情危重，复杂多变，生命体征不稳定。笔者采用综合治疗方法治疗颅脑损伤95例，并分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料：95例为1994～1998年收治观察病人，依据头部外伤史以及格拉斯哥昏迷分级(GCS)(1)，轻度颅脑损伤61例，中度8例，重度26例。其中男性62例，女性33例，年龄14～76岁，平均年龄28岁。受伤原因为交通事故伤40例(42.1%)，高空坠落伤20例(21%)，钝性物体砸伤35例(36.8%)。损伤部位为枕部或前额伤60例(63.2%)，颞部伤21例(22.1%)，顶部伤14例(14.7%)。
1.2 临床表现：神志清醒61例，昏迷5分钟以上34例，头痛42例，呕吐32例，燥动者8例，癫痫发作3例，瞳孔反应消失1侧者2例、双侧者4例，瞳孔反应迟钝5例，面瘫3例，偏瘫4例，刺激四肢无反应4例，呼吸不规则3例。
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1.3 CT检查：头颅CT扫描84例，其中伤后6小时内检查54例，10～12小时18例，>24小时12例。CT显示脑挫裂伤6例，颅内出血7例，硬脑膜外血肿12例，硬脑膜下血肿6例，共31例，阳性率为36.9%；颅内血肿>50ml 16例，50ml，GCS≤8分者。
1.6 治疗结果：疗效判定标准：神志完全清醒，双侧瞳孔正常，对光反应灵敏，头痛、呕吐消失，复查头颅CT无血肿者为痊愈；仍头痛但较入院时明显好转，神经定位征消失，复查头颅CT，血肿吸收者为好转；意识进行性加重，极度烦燥，出现明显的神经定位体征，头颅CT显示血肿增大，>50ml者为无效。结果：痊愈40例，好转29例，无效26例，总有效率72.6%。
2 讨论
2.1治疗方法的选择：伤后病人的意识和瞳孔改变是判断颅脑损伤严重程度和病情演变的重要依据，因为在颅内血肿形成过程中，最突出的表现是意识障碍进行性加重，一般情况下原发昏迷的长短取决于原发性脑损伤的轻重，而继发昏迷的迟早主要取决于血肿形成的速度(2)。Uzzell等(3)强调颅内血肿病人GCS≤8分者需行手术治疗，>8分者可采取保守治疗，同时在整个治疗过程中应密切观察意识变化，一旦恶化应视为手术指征。本组按GCS8分为界，6例原发性昏迷GCS5分，20例由入院时首次GCS12分，数小时后再度昏迷，GCS计分值下降至8分，均转手术。GCS8分以上的颅内血肿可保守治疗。但重要的是除注意原发性脑损伤的程度外，还应动态观察意识状态，若保守治疗仍无好转或恶化时，说明血肿及其继发水肿已有进展，应及时手术清除血肿。
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2.2 头颅CT扫描：CT可快速、准确地判断伤情争取救治时机，对诊断有极高的敏感度(4)，并能通过动态观察病变之发展。对伤后意识较好，颅内血肿、脑挫裂伤，脑水肿等范围较小及CT显示无明显占位效应，环池无(或)仅部分封闭者，可在ICP监护、CT动态观察下并结合临床表现，谨慎行保守治疗，但此类病变在早期往往还可能继续发生变化，一旦发现有进行性意识障碍，ICP增高，CT和神经系体征改变时，GCS50ml 16例，50ml，颅内压明显增高(>300 mmH\-2O)的患者，应及时开颅清除血肿，并早期气管切开，本组行气管切开3例，可以解除呼吸道梗阻，和解决呼吸道死腔问题，并显著地提高呼吸有效交换量(6)。(2)脱水疗法：应用渗透性脱水剂及糖类肾上腺皮质激素，促进血肿吸收，减轻脑水肿，增加脑灌注量及改善脑循环有较好作用。本组病例选用20%甘露醇加地塞米松静脉点滴，明显地使病人头痛减轻，恶心、呕吐症状消失。(3)止血药的应用：伤后选用止血药物治疗1周(如6-氨基已酸、立止血等)，能抑制出血病灶的扩大或预防出血。(4)使用恢复脑功能的药物：如三磷酸腺苷、细胞色素C，辅酶A，加入10%葡萄500ml内静脉点滴，或者选用克脑迷、氯酯醒和透明质酸酶等，或者恢复期口服脑复康片等，均可有助于脑功能的恢复。(5)对烦动不安者，给予镇静药，但要密切观察生命指征变化，警惕掩盖颅内出血症状的发生，因为大剂量的镇静药，如巴比妥类药物常导致低血压，使脑灌注压下降，影响脑血流(7)。(6)高压氧的治疗：颅脑损伤均有不同程度脑水肿存在，和脑水肿所致的颅内高压，这是治疗本病最棘手问题，高压氧具有解决这个问题独特效果，可增加血氧合量，提高血氧张力，使血氧弥散量和有效弥散距离增加(8)。本组28例进行高压氧治疗后，从而降低颅内高压，头痛、健忘、失眠、眩晕等均有不同程度的好转乃致消失。既可纠正脑细胞缺氧，又能改善脑水肿状态。
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南宁市第一人民医院
参考文献
[1]段守勤.国内国外颅脑损伤分类方案的比较.中华神经外科杂志 1989；5(1)：71
[2]解放军总医院.第四军医大学.实用神经外科学.北京：战士出版社，1974：44
[3]Uzzell D.Influence of injury severity on quality of survial after head injury.Surg Neural 1977;27:419
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[5]刘敬业，只达石，靳永恒.急性重型脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志 1995；11(3)：142
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[8]张菊香，王湘渝，王 强.高压氧治疗98例颅脑损伤的疗效分析.中华创伤杂志 1994；10(2)：91
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第4期 Vol.21 No.4 1999, http://www.100md.com