腰椎间盘突出症手术治疗中几个常见问题的探讨
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(附93例报告)
田丰年 郭 伦
腰椎间盘突症是腰腿痛中最常见的疾病，其人群发病率近年来有上升趋势。多见于青壮年，有许多的治疗方法。我院自1989年12月～1999年3月共采用手术治疗腰椎间盘突出症93例，取得了满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组93例，男46例，女47例，年龄最小16岁，最大67岁，平均40岁。病变部位：L4-5突出62例，L5～S1突出4例；同时两个间隙突出17例，其中L3～4、L4～5同时突出4例，L4～5、L5～S1突出13例。病史最短4小时，最长40年，平均1年。本组术前主要依靠物理检查辅以CT检查或腰椎管造影检查做出诊断。93例中手术附合诊断者91例，CT诊断附合率91.4%。其中同时合并腰椎管狭窄者5例，合并腰椎不稳者4例，伴马尾神经综合症者2例，诊断失误术中证实为腰椎管内肿瘤者2例。所有病例均按胡有谷腰椎间盘突出症手术适应症标准[1]严格筛选确定。
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1.2 手术方法：本组病例全部采用后路手术，体位主要采用侧卧位，术前诊断同时合并中央型腰椎管狭窄需行全椎板切除者采用俯卧位。除3例采用局麻外，其余均采用硬膜外麻醉。根据术前检查及术中情况采用逐步深入法进行手术，共采用四种术式：①椎板间扩大开窗减压，髓核摘除术55例；②半椎板切除，髓核摘除18例；③全椎板切除，髓核摘除术13例，其中2例术前有明显脊柱不稳术中同时取髂骨横突间植骨融合；术中发现椎管内肿瘤2例,行全椎板切除、瘤体摘除术；④双椎板间开窗减压，双间隙髓核摘除术5例。采取不常规探查两个间隙。术前CT诊断有侧隐窝狭窄或术中见神经根通道狭窄者常规行侧隐窝扩大。
2 结果
术中硬膜撕裂3例，术中予以修补。术中术后尚未见神经根损伤、大出血、椎间隙感染、切口积血感染等并发症的发生。全部病例随防3月～9年，按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准[2]，优81例，占87.1%；良9例，占9.6%;差2例,占2.2%；1例术后4年复发，占1.1%，再次手术证实为不同间隙的突出，经二次手术治愈。
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3 讨论
3.1 椎间盘突出的位置和形态：本组手术所见，椎间盘突出位置多半在神经根的前外侧83例；前内侧即腋下型3例；中央型突出8例；肿瘤2例。髓核突出的形态有以下几种：①丘状膨出(亦称幼稚型)。纤维环内层破裂，尚有外层约束，呈现丘状隆起，神经剥离子触压有一定弹性，此类多见约51例；②不规则隆起型(亦称成熟型)，纤维环完全破裂，但后纵韧带未破，突出物大且明显，弹性不明显，约39例；③髓核游离入椎管内，但硬膜完整，突出物与神经根粘连3例；④髓核进入硬膜内腔者，本组尚未发现。
3.2 腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的处理：腰椎间盘突出同时合并腰椎管狭窄约占37.6%[3],狭窄包括神经根通道(侧隐窝、椎间孔)腰椎中央管狭窄。本组因手术指征选择偏紧，前者43例，后者5例，共占51.6%。本组所见狭窄因素如下：黄韧带肥厚超过0.4cm，有的可达1.0cm；后纵韧带钙化；关节突肥大内聚；椎板增厚0.5cm，有的达0.8cm。这类病例都是年龄较大、病史长、反复发作者。Burton[4]等报道椎间盘手术失败者，侧隐窝狭窄及中央椎管狭窄未解除分别占57%～58%和7%～14%。我们在手术中坚持既要充分减压，又不能造成过分的损伤而致脊柱不稳定。手术中除摘除髓核外，还特别注意神经根通道的松解(亦称侧隐窝扩大)。侧隐窝是神经根的必经之路，组成了神经根管的背侧及外侧壁，摘除椎间盘，前壁已松解，切除黄韧带、凿除小关节突一半或全部，侧隐窝才算松解[5]。有时术中探查神经根张力仍大者，还需松解神经根管，这样手术才算完成。对于腰椎中央管狭窄者采用全椎板切除、髓核摘除、侧隐窝扩大。本组手术整体效果满意。
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3.3 腰椎间盘突出症与腰椎不稳：对术前存在腰椎不稳和/或可能在术后出现明显腰椎不稳倾向者,对是否植骨融合分歧颇大。有人认为全椎板切除减压后可发生腰椎不稳，再现腰痛和坐骨神经痛[6～8]。我们认为在腰椎间盘突出手术中为减少手术打击，一般不做植骨融合，但有下列情况之一者应同时行植骨融合术：①中央型突出伴后纵韧带钙化者，或合并腰椎管狭窄，需行全椎板切除，尤其是切除1/2小关节者；②术前有腰椎明显不稳者。本组前3例，后2例均采用取髂骨横突间植骨融合，术后症状的改善及稳定性较同类情况未做植骨者明显为好。
3.4 临床定位、CT定位及术中定位的关系：随着CT和MRI的影像学检查广泛应用，有不少医生过多依赖于其对腰椎间盘突出症的诊断及定位，这种趋向造成在诊断中忽视了依据临床症状与体征作为诊断的重要性，存而导致了手术的失败。本组发现6例CT定位与临床定位及术中定位不符。应当明确，尽管CT、MRI对腰椎间盘突出症具有独到的诊断价值，但临床确诊率仍在90%左右，即有10%的病人术前误诊或诊断不全面[9]。本组分析原因如下：①CT操作人员技术不过关；②存在腰椎异常，如腰椎骶化或骶椎腰化等；③突出之间盘组织脱垂，扫描层面未设及。本组发现CT定位与临床定位不符者，常见的有两种情况：①CT定位与临床定位不在同一间隙；②CT扫描显示仅为膨出，而临床表现非常典型，且有神经根定位的感觉和肌力损害。术中结合CT及临床定位仔细探查，确实解决病变间隙，术后效果良好。
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作者单位： 宁夏平罗县医院 753400
4 参考文献
[1] 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1996.281～282
[2] 杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题讨论会纪要.中华骨科杂志，1994，14：60
[3] 蔡钦林.有关腰椎椎间盘突出症与腰椎椎管狭窄的诊断与治疗.中华骨科杂志，1996.16：
75
[4] Burton CV，Kirkaldy-willis WH，Yong-Hingk，et al.Causes of surgery on the
lumbar spine.Clin Orthop，1981，157：191
, 百拇医药
[5] 罗时功.手术治疗腰椎间盘突出症243例报告.骨与关节损伤杂志，1991，2：93
[6] 张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳的诊断与治疗.中华骨科杂志，1995，15⑽：643
[7] 侯铁胜，赌开元，徐印坎，等.腰椎间盘切除对腰椎运动学影响的实验研究.中华骨科杂
志，1989，27⑵：88
[8] 吴苏稼，林思及，叶根茂，等.全椎板切除术及腰椎不稳.中华骨科杂志，1988，8：161
[9] 陈兴灿，俞锦清.腰椎间盘突出症影像学研究进展.中国脊柱脊髓杂志，1998，8⑶：168～
169
责编：马兴忠
收稿：1999—06—29
宁夏医学杂志
NINGXIA YIXUE ZAZHI NINGXIA MEDICAL JOURNAL
1999年 第21卷 第8期 Vol.21 No.8 1999, http://www.100md.com
田丰年 郭 伦
腰椎间盘突症是腰腿痛中最常见的疾病，其人群发病率近年来有上升趋势。多见于青壮年，有许多的治疗方法。我院自1989年12月～1999年3月共采用手术治疗腰椎间盘突出症93例，取得了满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组93例，男46例，女47例，年龄最小16岁，最大67岁，平均40岁。病变部位：L4-5突出62例，L5～S1突出4例；同时两个间隙突出17例，其中L3～4、L4～5同时突出4例，L4～5、L5～S1突出13例。病史最短4小时，最长40年，平均1年。本组术前主要依靠物理检查辅以CT检查或腰椎管造影检查做出诊断。93例中手术附合诊断者91例，CT诊断附合率91.4%。其中同时合并腰椎管狭窄者5例，合并腰椎不稳者4例，伴马尾神经综合症者2例，诊断失误术中证实为腰椎管内肿瘤者2例。所有病例均按胡有谷腰椎间盘突出症手术适应症标准[1]严格筛选确定。
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1.2 手术方法：本组病例全部采用后路手术，体位主要采用侧卧位，术前诊断同时合并中央型腰椎管狭窄需行全椎板切除者采用俯卧位。除3例采用局麻外，其余均采用硬膜外麻醉。根据术前检查及术中情况采用逐步深入法进行手术，共采用四种术式：①椎板间扩大开窗减压，髓核摘除术55例；②半椎板切除，髓核摘除18例；③全椎板切除，髓核摘除术13例，其中2例术前有明显脊柱不稳术中同时取髂骨横突间植骨融合；术中发现椎管内肿瘤2例,行全椎板切除、瘤体摘除术；④双椎板间开窗减压，双间隙髓核摘除术5例。采取不常规探查两个间隙。术前CT诊断有侧隐窝狭窄或术中见神经根通道狭窄者常规行侧隐窝扩大。
2 结果
术中硬膜撕裂3例，术中予以修补。术中术后尚未见神经根损伤、大出血、椎间隙感染、切口积血感染等并发症的发生。全部病例随防3月～9年，按中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准[2]，优81例，占87.1%；良9例，占9.6%;差2例,占2.2%；1例术后4年复发，占1.1%，再次手术证实为不同间隙的突出，经二次手术治愈。
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3 讨论
3.1 椎间盘突出的位置和形态：本组手术所见，椎间盘突出位置多半在神经根的前外侧83例；前内侧即腋下型3例；中央型突出8例；肿瘤2例。髓核突出的形态有以下几种：①丘状膨出(亦称幼稚型)。纤维环内层破裂，尚有外层约束，呈现丘状隆起，神经剥离子触压有一定弹性，此类多见约51例；②不规则隆起型(亦称成熟型)，纤维环完全破裂，但后纵韧带未破，突出物大且明显，弹性不明显，约39例；③髓核游离入椎管内，但硬膜完整，突出物与神经根粘连3例；④髓核进入硬膜内腔者，本组尚未发现。
3.2 腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的处理：腰椎间盘突出同时合并腰椎管狭窄约占37.6%[3],狭窄包括神经根通道(侧隐窝、椎间孔)腰椎中央管狭窄。本组因手术指征选择偏紧，前者43例，后者5例，共占51.6%。本组所见狭窄因素如下：黄韧带肥厚超过0.4cm，有的可达1.0cm；后纵韧带钙化；关节突肥大内聚；椎板增厚0.5cm，有的达0.8cm。这类病例都是年龄较大、病史长、反复发作者。Burton[4]等报道椎间盘手术失败者，侧隐窝狭窄及中央椎管狭窄未解除分别占57%～58%和7%～14%。我们在手术中坚持既要充分减压，又不能造成过分的损伤而致脊柱不稳定。手术中除摘除髓核外，还特别注意神经根通道的松解(亦称侧隐窝扩大)。侧隐窝是神经根的必经之路，组成了神经根管的背侧及外侧壁，摘除椎间盘，前壁已松解，切除黄韧带、凿除小关节突一半或全部，侧隐窝才算松解[5]。有时术中探查神经根张力仍大者，还需松解神经根管，这样手术才算完成。对于腰椎中央管狭窄者采用全椎板切除、髓核摘除、侧隐窝扩大。本组手术整体效果满意。
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3.3 腰椎间盘突出症与腰椎不稳：对术前存在腰椎不稳和/或可能在术后出现明显腰椎不稳倾向者,对是否植骨融合分歧颇大。有人认为全椎板切除减压后可发生腰椎不稳，再现腰痛和坐骨神经痛[6～8]。我们认为在腰椎间盘突出手术中为减少手术打击，一般不做植骨融合，但有下列情况之一者应同时行植骨融合术：①中央型突出伴后纵韧带钙化者，或合并腰椎管狭窄，需行全椎板切除，尤其是切除1/2小关节者；②术前有腰椎明显不稳者。本组前3例，后2例均采用取髂骨横突间植骨融合，术后症状的改善及稳定性较同类情况未做植骨者明显为好。
3.4 临床定位、CT定位及术中定位的关系：随着CT和MRI的影像学检查广泛应用，有不少医生过多依赖于其对腰椎间盘突出症的诊断及定位，这种趋向造成在诊断中忽视了依据临床症状与体征作为诊断的重要性，存而导致了手术的失败。本组发现6例CT定位与临床定位及术中定位不符。应当明确，尽管CT、MRI对腰椎间盘突出症具有独到的诊断价值，但临床确诊率仍在90%左右，即有10%的病人术前误诊或诊断不全面[9]。本组分析原因如下：①CT操作人员技术不过关；②存在腰椎异常，如腰椎骶化或骶椎腰化等；③突出之间盘组织脱垂，扫描层面未设及。本组发现CT定位与临床定位不符者，常见的有两种情况：①CT定位与临床定位不在同一间隙；②CT扫描显示仅为膨出，而临床表现非常典型，且有神经根定位的感觉和肌力损害。术中结合CT及临床定位仔细探查，确实解决病变间隙，术后效果良好。
, 百拇医药
作者单位： 宁夏平罗县医院 753400
4 参考文献
[1] 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1996.281～282
[2] 杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题讨论会纪要.中华骨科杂志，1994，14：60
[3] 蔡钦林.有关腰椎椎间盘突出症与腰椎椎管狭窄的诊断与治疗.中华骨科杂志，1996.16：
75
[4] Burton CV，Kirkaldy-willis WH，Yong-Hingk，et al.Causes of surgery on the
lumbar spine.Clin Orthop，1981，157：191
, 百拇医药
[5] 罗时功.手术治疗腰椎间盘突出症243例报告.骨与关节损伤杂志，1991，2：93
[6] 张光铂.关于腰椎管狭窄与腰椎不稳的诊断与治疗.中华骨科杂志，1995，15⑽：643
[7] 侯铁胜，赌开元，徐印坎，等.腰椎间盘切除对腰椎运动学影响的实验研究.中华骨科杂
志，1989，27⑵：88
[8] 吴苏稼，林思及，叶根茂，等.全椎板切除术及腰椎不稳.中华骨科杂志，1988，8：161
[9] 陈兴灿，俞锦清.腰椎间盘突出症影像学研究进展.中国脊柱脊髓杂志，1998，8⑶：168～
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收稿：1999—06—29
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1999年 第21卷 第8期 Vol.21 No.8 1999, http://www.100md.com